Лечение тяжелой гипогликемии

Глюкоза

50 мл 40% внутривенно. Введение глюкозы необходимо продолжать вплоть до купирования приступа и нормализации гликемии, хотя большей дозы — до 100 мл и более, как правило, не требуется. Неправильно делать заключение об отсутствии гипогликемии, если улучшение не наступило после введения только 10 мл раствора.

Глюкагон

1 мл внутримышечно или подкожно. Через несколько минут уровень гликемии, благодаря индукции глюкагоном гликогенолиза нормализуется. Однако это происходит не всегда: При высокой инсулинемии глюкагон не эффективен. Период полувыведения у глюкагона короче, чем у инсулина. При алкоголизме и болезнях печени синтез гликогена нарушен, что лишает мишени контринсулярные гормоны и приводит к гипогликемии. Побочным эффектом глюкагона может быть рвота, создающая опасность аспирации. Близким пациента желательно владеть техникой инъекции глюкагона.

Нейрогликопения, угрожающая по­терей сознания, может быть предотвраще­на только при содержании глюкозы в арте­риальной крови не менее 2,7 ммоль/л. В состоянии покоя печень образует при­мерно 10 г глюкозы в час, при этом 65-75% этого количества — за счет эффе­ктов глюкагона. Головной мозг утилизи­рует примерно 6 г глюкозы в час независи­мо от инсулина.

ЛАКТАТ- АЦИДОЗ

В 50-70-х годах самой частой причиной лактат-ацидоза был прием бигуанидов фенформина и буформина. В связи с этим сложилось неправильное представление, что лечение СД препаратами этой группы является един­ственной причиной лактат-ацидоза.

Классификация лактат-ацидоза

Тип А — связан с тканевой гипоксией	Тип В — не связан с тканевой гипоксией
	TипB1	Тип В2	Тип В3
Кардиогенный шок Эндотоксический, гиповолемический шок Отравление окисью углерода Тяжелая анемия Феохромоцитома Эпилепсия (grand mal)	Сахарный диабет Почечная и печеночная недостаточность Злокачественные опухоли Инфекционные заболевания Лейкоцитоз	Бигуаниды Парентеральное питание с использованием фруктозы, сорбитола, ксилитола Салицилаты Метанол, этанол Цианиды	Гликогеноз I типа (болезнь Гирке, дефект глюкозо-6-фосфатазы) Метилмалоновая ацидемия

В условиях гипоксии лактат образуется в результате анаэробного гликолиза. В то же время сам лактат обладает свойством подавлять сократительную способность миокарда и сосудов. При рН < 7,2 подав­ляется распад лактата в печени и почках. Так формируется порочный круг, приво­дящий к шоковому состоянию с высокой смертностью. Она составляет при бигуанид-индуцированном лактат-ацидозе око­ло 33% всех случаев.

Симптомы лактат-ацидоза

Желудочно-кишечные	Тошнота, рвота, симптомы острого живота
Респираторные	Компенсаторная гипервентиляция
Сердечно-сосудистые	Шоковое состояние может быть как причиной, так и следствием лактат-ацидоза
ЦНС	Беспокойство, рассредоточенность, усталость, коматозное состояние

Лечение лактат-ацидоза имеет ряд особенностей. В состоянии шока продук­ция лактата очень высока, и ацидоз не поддается коррекции переливанием ще­лочных растворов, которые, кроме того, создают очень большую нагрузку натри­ем. Однако, при рН < 7,1 такую терапию все-таки начинают, контролируя гипернатриемию введением диуретиков. Аци­доз в сочетании с увеличенным диурезом приводит к массивной потере калия, ко­торую нужно вовремя предупредить. В связи со всем сказанным, при лактат-ацидозе рекомендуется ранний перевод больного на гемодиализ с бикарбонатным буфером. Абсолютным показанием для этого являются рН < 7,0 и уровень лакта­та > 90 ммоль/л. Необходимо иметь в ви­ду возможность развития сопутствующих почечной и печеночной недостаточности, отека легких и, возможно, кетоацидоза. Развивающаяся достаточно часто гипотермия должна корригироваться увеличе­нием температуры воздуха в помещении.