Бронхиальная_астма_Окороков_А.Н

БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА

Бронхиальная астма (БА) — хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей с участием клеток (тучных, эозинофилов, Т-лимфоцитов), медиаторов аллергии и воспаления, сопровождающееся у предрасположенных лиц гиперреактивностью и вариабельной обструкцией бронхов, что проявляется приступом удушья, появлением хрипов, кашля или затруднения дыхания, особенно ночью и/или ранним утром.

Согласно современным представлениям в основе БА лежит хронический воспалительный процесс

вбронхах, с которым связаны 4 компонента (формы) бронхиальной обструкции:

острая обструкция — обусловлена спазмом гладкой мускулатуры бронхов;

подострая обструкция — вследствие отека слизистой оболочки бронхов;

хроническая обструкция — закупорка бронхов, преимущественно терминальных отделов, вязким секретом;

необратимая (склеротическая) — вследствие развития склеротических изменений в стенке бронхов при длительном и тяжелом течении заболевания.

Морфологические изменения при БА характеризуются:

воспалительной инфильтрацией бронхов с наличием в инфильтрате большого количества тучных клеток, Т-лимфоцитов, макрофагов, эозинофилов;

скоплением вязкой слизи в просвете бронхов;

деструкцией и десквамацией бронхиального эпителия, возрастанием количества бокаловидных клеток и их гиперфункцией; резким снижением функции мерцательного эпителия;

гиперфункцией подслизистых желез;

интерстициальным отеком, повышенной микрососудистой проницаемостью;

нарушением микроциркуляции;

склерозом стенки бронхов (при длительном течении).

КЛАССИФИКАЦИЯ

В настоящее время в классификации БА основными являются два подхода: с одной стороны, БА классифицируется по этиологии; с другой стороны —по степени тяжести заболевания.

Преимущественно этиологический принцип классификации БА получил отражение в МКБ-10.

В зависимости от этиологии различают аллергическую, неаллергическую, смешанную и неуточненную астму.

Основным патофизиологическим признаком БА является наличие гиперреактивности бронхов, развивающейся вследствие воспалительного процесса в бронхиальной стенке. Гиперреактивность— это повышенная чувствительность дыхательных путей к стимулам,

индифферентным для здоровых лиц. Степень гиперреактивности бронхов тесно коррелирует с выраженностью и распространенностью воспалительного процесса и, соответственно, с тяжестью бронхиальной астмы.

Гиперреактивность бронхов может быть специфической (развивается в ответ на воздействие определенных аллергенов) и неспецифической (развивается под влиянием различных стимулов неаллергенной природы). Следовательно, аллергическая БА — это БА, развивающаяся под влиянием определенных аллергенов и характеризующаяся специфической гиперреактивностью бронхов;неаллергическая БА — это БА, развивающаяся под влиянием неаллергических этиологических факторов (например, производственных вредностей, нервно-психических, эндокринных нарушений, физической нагрузки, лекарственных препаратов, инфекции) и характеризующаяся неспецифической гиперреактивностью бронхов.

Смешанная БА вызывается сочетанным влиянием аллергических и неаллергических факторов и соответственно характеризуется специфической и неспецифической гиперреактивностью бронхов.

Степени тяжести БА отражены в табл.

Примечания:

1.Термин «симптомы» здесь идентичен приступу удушья.

2.О степени тяжести следует судить только на основании всего комплекса приведенных признаков и показателей ПСВ и ОФВ.

3.Наличие даже одного признака, относящегося к более тяжелому варианту течения болезни, позволяет оценить течение БА как более тяжелое.

4.ПСВ — пиковая скорость выдоха. ОФВ - объем форсированного выдоха за первую секунду.

5.У пациентов с любой степенью тяжести могут развиться тяжелые обострения даже с угрозой для жизни.

Большой практический интерес представляет классификация профессора Г. Б. Федосеева (1982), получившая широкое распространение. Достоинством классификации является выделение этапов развития БА и клинико-патогенетических вариантов, что создает возможности для индивидуальной диагностики, терапии и профилактики.

Классификация бронхиальной астмы Г. Б. Федосеева (1982)

1. Этапы развития бронхиальной астмы

1.Биологические дефекты у практически здоровых людей.

2.Состояние предастмы.

3.Клинически выраженная бронхиальная астма.

2. Клинико-патогенетические варианты бронхиальной астмы

1.Атопический.

2.Инфекционно-зависимый.

3.Аутоиммунный.

4.Глюкокортикоидный.

5.Дизовариальный.

6.Выраженный адренергический дисбаланс.

7.Холинергический.

8.Нервно-психический.

9.Аспириновый.

10.Первично-измененная реактивность бронхов.

3.Тяжесть течения бронхиальной астмы

1.Легкое течение.

2.Течение средней тяжести.

3.Тяжелое течение.

4.Фазы течения бронхиальной астмы

1.Обострение.

2.Нестабильная ремиссия.

3.Ремиссия.

4.Стойкая ремиссия (более 2 лет).

5.Осложнения

1.Легочные: эмфизема легких, ателектаз, пневмоторакс, легочная недостаточность и др

2.Внелегочные: легочное сердце, сердечная недостаточность и др.

Комментарий к классификации Г. Б. Федосеева

Этапы развития бронхиальной астмы

Биологические дефекты у практически здоровых людей

Этот этап характеризуется тем, что у еще практически здоровых людей нет никаких клинических признаков БА, но имеются определенные биологические дефекты, которые в определенной мере предрасполагают к развитию в дальнейшем БА.

Как правило, речь идет о повышенной чувствительности и реактивности бронхов по отношению к различным бронхосуживающим веществам, физической нагрузке, холодному воздуху. В ряде случаев обнаруживаются биологические дефекты и нарушения в системе общего и местного иммунитета; в системе «быстрого реагирования» (тучные клетки, макрофаги, эозинофилы, тромбоциты); мукоцилиарного клиренса.

Состояние предастмы

Предастма — это не самостоятельная нозологическая форма, а комплекс признаков, указывающих на реальную угрозу развития клинически выраженной бронхиальной астмы. Предастма предшествует возникновению бронхиальной астмы у 20-40% больных.

Состояние предастмы характеризуется наличием острых, рецидивирующих или хронических неспецифических заболеваний бронхов и легких с явлениями обратимой обструкции бронхов в

сочетании с одним или двумя из следующих признаков:

наследственная предрасположенность к аллергическим заболеваниям и БА; (у 38% лиц с предастмой кровные родственники страдают аллергическими заболеваниями);

наличие внелегочных проявлений аллергии (вазомоторный ринит, крапивница, нейродермит, вазомоторный отек Квинке, мигрень);

эозинофилия крови и/или большое количество эозинофилов в мокроте.

Клинически выраженная бронхиальная астма

Этот этап БА протекает с типичными приступами удушья или без них, в виде своеобразных эквивалентов приступов (пароксизмальный кашель, особенно ночью, дыхательный дискомфорт); особенно важно, если они сочетаются с внелегочными признаками аллергии.

Фазы течения БА

Фаза обострения — характеризуется появлением или учащением приступов удушья или других проявлений дыхательного дискомфорта (при бесприступном течении заболевания). Приступы возникают несколько раз в день, хуже купируются привычными для больного средствами. При выраженном обострении заболевания возможно развитие астматического статуса.

Фаза нестабильной ремиссии — переходное состояние от фазы обострения к фазе ремиссии. Это своего рода промежуточный этап течения заболевания, когда симптомы обострения значительно уменьшились, но не исчезли полностью.

Фаза ремиссии — во время этой фазы симптомы болезни исчезают полностью.

Фаза стабильной ремиссии — характеризуется длительным (более 2 лет) отсутствием проявлений болезни.

Осложнения БА

Перечисляются все осложнения БА (легочные, внелегочные), что имеет огромное значение для оценки степени тяжести заболевания, выбора программы лечения, оценки трудоспособности больных.

ЭТИОЛОГИЯ

Предрасполагающие факторы

Основными предрасполагающими к развитию БА факторами в настоящее время считают:

наследственность;

атопию;

•гиперреактивность бронхов.

1. Наследственность

Наследственная предрасположенность к БА выявляется у 46.3% больных. По данным, если один родитель болен БА, вероятность развития БА у ребенка составляет 20-30%, а если больны оба родителя — она достигает 75%. В целом считается, что риск возникновения БА у ребенка, родители которого имеют признаки атопии, в 2-3 раза выше, чем у ребенка от родителей, которые ее не имеют.

Внастоящее время предполагается полигенный тип наследования предрасположенности к БА.

2.Атопия

Атопия — это способность организма к выработке повышенного количества IgE(реагинов) в ответ на воздействие аллергенов окружающей среды. При этом в крови больных повышен уровеньIgE, отмечаются положительные кожные пробы с аллергенами, в анамнезе имеются указания на различные проявления аллергии.

Атопия чрезвычайно часто имеется у больных БА и их ближайших родственников. Способность к синтезу IgEнаходится под генетическим контролем и передается по наследству.

3. Гиперреактивность бронхов

Гиперреактивность бронхов — это повышенная реакция бронхов на раздражающее воздействие, при этом возможно развитие бронхоспазма. Это же воздействие у большинства здоровых лиц не вызывает бронхоспастической реакции. Установлено, что способность к гиперреактивности бронхов также передается по наследству.

4. Биологические дефекты у практически здоровых лиц

Этот предрасполагающий фактор также имеет большое значение, так как под влиянием различных причин (обострение хронических респираторных заболеваний, контакт с аллергенами, нервнопсихический стресс, химические ирританты, неблагоприятные метеоусловия и др.) происходит клиническая манифестация этих дефектов и развивается бронхиальная астма.

Причинные факторы

Под влиянием причинных факторов фактически происходит реализация предрасполагающих факторов, в том числе и биологических дефектов, и развивается бронхиальная астма.

1. Аллергены

Аллергены являются основным этиологическим фактором БА.

Бытовые аллергены

Основным представителем бытовых аллергенов является домашняя пыль. Она содержит в своем составе различные вещества: остатки различных тканей, частицы эпидермиса человека и животных, аллергены насекомых, пыльцы растений, грибов, бактерии, библиотечная пыль и др. компоненты.

Однако аллергенные свойства домашней пыли обусловлены, прежде всего, клещами. В домашней пыли обнаружено более 50 видов клещей. Местами их обитания являются постельные принадлежности (подушки, матрацы, одеяла), ковры, мягкая мебель, перины.

Домашняя пыль и содержащиеся в ней клещи вызывают развитие не только аллергической бронхиальной астмы, но и аллергического ринита, крапивницы, атопического дерматита, отека Квинке.

БА, обусловленная сенсибилизицией к домашней пыли, имеет характерные особенности:

часто наблюдаются ночные приступы удушья, так как ночью имеет место тесный контакт больного с постельными принадлежностями и содержащимися в них аллергенами домашней пыли;

круглогодично больного беспокоят приступы БА, если он постоянно проживает в своей квартире, так как постоянно продолжается контакт с домашней пылью, но приступы исчезают или уменьшаются, когда пациент находится вне домашней обстановки (командировка, больница и т.д.);

БА часто обостряется в холодное время года (именно в этот период в квартире стараются повысить температуру воздуха и она становится оптимальной для клещей; кроме того, в это время увеличивается насыщенность жилых помещений пылью);

БА обостряется при уборке квартиры, встряхивании ковров и т.д.;

Эпидермальные аллергены

К эпидермальным аллергенам относятся частицы эпидермиса, перхоти, шерсти животных (собак, кошек, коров, лошадей, свиней, кроликов, лабораторных животных), птиц, а также аллергены эпидермиса и волос человека. Кроме того, аллергены содержатся также в слюне, моче, фекалиях животных и птиц.

Наиболее частым источником аллергенов являются кошки.

У больных с эпидермальной аллергией возможно развитие тяжелых аллергических реакций даже на первое введение противостолбнячной, противодифтерийной, антиботулинемической сывороток, иммуноглобулинов и других белковых препаратов. Это объясняется наличием антигенного сходства эпидермальных аллергенов (в первую очередь, перхоти лошадей) и белков плазмы крови.

Лекарственные средства могут быть причиной обострения и ухудшения течения БА у 10% больных (Hunt, 1992). Лекарства могут быть также и непосредственной причиной развития БА. Механизмы развития лекарственной БА различны, что обусловлено особенностями действия самих лекарственных средств. Известны следующие механизмы развития БА под влиянием лекарственных препаратов.

А. Лекарственная аллергия

Ряд лекарственных препаратов вызывает развитие БА по механизму гиперчувствительности немедленного типа с образованием IgEиIgG. К этим препаратам относятся антибиотики группы пенициллина, тетрациклина, цефалоспоринов, производные нитрофурана, сыворотки, иммуноглобулины и др.

Б. Псевдоаллергия

В. Бронхоспастический эффект как проявление основной фармакологической активности препарата

Таким эффектом обладают следующие группы лекарственных препаратов:

β-адреноблокаторы (блокада β2-адренорецепторов вызывает развитие бронхоспазма);

холиномиметики - прозерин, пилокарпин, галантамин (они активизируют ацетилхолиновые рецепторы бронхов, что приводит к их спазмированию);

ингибиторы АПФ (бронхосуживающий эффект обусловлен повышением в крови уровня брадикинина).

Профессиональные аллергены

Профессиональная БА может быть аллергической, неаллергической и смешанной.

Аллергическая БА возникает вследствие сенсибилизации больных к производственным аллергенам, при этом развивается аллергическая реакцияIтипа с образованиемIgEиIgG.

Неаллергическая профессиональна бронхиальная астма вызывается веществами, которые не являются аллергенами и не обусловливают, таким образом, аллергической (иммунологической) реакции.

Кнеаллергической профессиональной БА относятся следующие виды заболеваний:

астма рабочих хлопкообрабатывающей промышленности вследствие вдыхания работающими пыли хлопка, льна. Растительная пыль способствует дегрануляции тучных клеток легочной ткани и выделению из них гистамина, под влиянием которого возбуждаются гистаминовые рецепторы и наступает бронхоспазм;

астма рабочих, занятых на производствах, связанных с применением формальдегида (химическая промышленность, производство пластмасс, каучука, морги, судебномедицинские лаборатории). Развитие БА обусловлено непосредственным ирритативным влиянием формальдегида на бронхиальную мускулатуру;

астма, возникающая в течение первых суток после ингаляции различных ирритантов в высокой концентрации (газов, дыма, смога).

Смешанная профессиональная бронхиальная астма развивается с участием аллергических и неаллергических механизмов. В эту группу входят следующие виды БА

при изготовлении клея, красок, искусственных волокон, полимерных материалов;

БА у краснодеревщиков - возникает у столяров при изготовлении мебели из красного кедра.

Комбинированное воздействие аллергенов и поллютантов

Поллютанты значительно усиливают действие аллергенов. Комплексы «поллютант + аллерген» могут воздействовать как суперантигены и вызывают гиперреактивность бронхов даже у лиц, не предрасположенных к БА.

Эндогенные этиологические факторы

Эндогенные факторы не являются аллергенами и вызывают развитие неаллергической БА

К эндогенным факторам можно отнести следующие:

• нарушение метаболизма арахидоновой кислоты под влиянием аспирина (ацетилсалициловой кислоты). У лиц, страдающих таким метаболическим дефектом, под влиянием аспирина из арахидоновой кислоты усиливается синтез лейкотриенов, что приводит к развитию бронхоспазма;

гиперреактивность бронхов по отношению к физической нагрузке (развивается астма физического усилия);

нервно-психические факторы — могут быть причиной достаточно редкого нервнопсихического варианта бронхиальной астмы. Следует также учесть, что психоэмоциональные стрессовые ситуации очень часто могут быть причиной обострения любого варианта БА. Стрессовые ситуации вызывают развитие нервно-рефлекторных реакций, приводящих к бронхоспазму и приступу удушья;

дисгормональные нарушения — играют ведущую роль в развитии особых вариантов БА, связанных с дисфункцией яичников и недостаточностью глюкокортикоидной функции надпочечников.

2. Факторы, способствующие возникновению бронхиальной астмы

Эти факторы значительно повышают риск развития БА при воздействии причинных факторов.

Респираторные инфекции

Респираторные инфекции являются одним из важнейших факторов, способствующих развитию БА у взрослых и детей. Выделяет инфекционно-зависимую форму БА. Под инфекционной зависимостью понимается такое состояние, при котором возникновение и/или течение БА зависит от воздействия различных инфекционных антигенов (вирусов, бактерий, грибов). Особенно важна роль острых вирусных респираторных инфекций. Наиболее часто возникновение и прогрессирование БА связано с вирусами гриппа, респираторно-синцитиальным вирусом, риновирусом, вирусом парагриппа. Респираторные вирусы повреждают мерцательный эпителий слизистой оболочки бронхов, увеличивают ее проницаемость для различного вида аллергенов, токсических веществ. Под влиянием вирусной инфекции резко возрастает гиперреактивность бронхов.

Воздушные поллютанты

«Поллютанты — это различные химические вещества, которые при накоплении в атмосфере в высоких концентрациях могут вызывать ухудшение здоровья человека». Установлено, что поллютанты несомненно способствуют возникновению БА, реализуют фенотипическую наследственную предрасположенность к ней. Бронхиальная астма — экологически зависимое заболевание, особенно это актуально в детском возрасте. Как указано в национальной российской программе «Бронхиальная астма у детей, стратегия, лечение и профилактика» (1997), бронхиальная астма у детей является чувствительным маркером загрязнения атмосферного воздуха. Наиболее широко распространенными поллютантами являются окись углерода, диоксиды серы и азота, металлы, озон, пыль, продукты неполного сгорания бензина.

Особенно опасным и агрессивным для дыхательных путей является смог: промышленный и фотохимический. Источником поллютантов являются промышленные предприятия, заводы, фабрики. Кроме того, поллютанты присутствуют в жилищах человека, их источниками являются бытовая химия, нагревательные приборы, продукты парфюмерии, печи, камины, синтетические

покрытия и обивочные материалы, различные виды клея, красок. Поллютанты оказывают многообразное влияние на дыхательные пути:

Табакокурение и пассивное курение

Согласно современным представлениям курение является одним из основных факторов, влияющих на возникновение и течение БА. Табачный дым содержит большое количество веществ, оказывающих токсическое, раздражающее влияние (в том числе и на ирритативные рецепторы), канцерогенное воздействие. Кроме того, табачный дым резко снижает функцию местной бронхопульмональной защитной системы, в первую очередь мерцательного эпителия слизистой оболочки бронхов. В конечном итоге под влиянием компонентов табачного дыма развиваются воспаление слизистой оболочки, сенсибилизация и гиперреактивность бронхов, что способствует развитию БА. Такое же отрицательное воздействие оказывает и пассивное курение — пребывание в накуренном помещении и вдыхание табачного дыма. «Пассивные курильщики» поглощают из прокуренного воздуха помещений столько же никотина и других

токсических веществ табачного дыма, сколько и активно курящий человек.

3. Факторы, способствующие обострению бронхиальной астмы (триггеры)

Триггеры — это факторы, вызывающие обострение БА. Под влиянием триггеров стимулируется воспалительный процесс в бронхах или провоцируется бронхиальный спазм.

Наиболее частыми триггерами являются аллергены, респираторные инфекции, загрязнение воздуха, употребление в пищу продуктов, аллергенных для данного пациента, физическая нагрузка, метеорологические факторы, лекарственные средства. Одним из важнейших факторов, вызывающих обострение БА, является физическая нагрузка. Гипервентиляция, возникающая при физической нагрузке, вызывает охлаждение и сухость слизистой оболочки бронхов, что провоцирует бронхоспазм. Существует особая форма БА, вызываемая физической нагрузкой.

Обострение бронхиальной астмы могут вызвать также неблагоприятные метеорологические условия. Больные бронхиальной астмой чрезвычайно метеочувствительны. Обострению бронхиальной астмы чаще всего способствуют следующие метеорологические факторы:

низкая температура и высокая влажность атмосферного воздуха;

значительное падение или повышение атмосферного давления;

загрязнение воздуха поллютантами;

солнечная ветреная погода — ветер переносит пыльцу растений, ультрафиолетовое облучение повышает антигенные свойства пыльцы;

изменение магнитного поля земли;

Кфакторам, обостряющим течение бронхиальной астмы, следует отнести также и некоторые лекарственные средства — это β-адреноблокаторы (блокируют β2-адренорецепторы бронхов), нестероидные противовоспалительные средства (усиливают синтез лейкотриенов) и др.

ПАТОГЕНЕЗ

Патогенез аллергической бронхиальной астмы

Как указывалось ранее, согласно современным представлениям морфологической основой бронхиальной астмы является хроническое воспаление бронхиальной стенки с повышением количества активированных эозинофилов, тучных клеток, Т-лимфоцитов в слизистой оболочке бронхов, утолщением базальной мембраны и последующим развитием субэпителиального фиброза. Вследствие этих воспалительных изменений развивается гиперреактивность бронхов и бронхообструктивный синдром.

Развитие аллергической (атопической, иммунологической) БА обусловлено аллергической реакцией Iтипа (немедленной аллергической реакцией), в которой принимают участиеIgEиIgG4.

Впатогенезе аллергической БА выделяют 4 фазы: иммунологическую, патохимическую, патофизиологическую и условнорефлекторную.

Виммунологической фазе под влиянием аллергена В-лимфоциты секретируют специфические антитела, относящиеся преимущественнок классуIgE.

Образовавшиеся IgEиIgG4 фиксируются на поверхности клеток-мишеней аллергииI(тучных клетках и базофилах) иIIпорядка (эозинофилах, нейтрофилах, макрофагах, тромбоцитах).

Иммунохимическая (патохимическая) стадия характеризуется тем, что при повторном поступлении аллергена в организм больного происходит его взаимодействие с антителамиреагинами (в первую очередьIgE) на поверхности клеток-мишеней аллергии. При этом происходит дегрануляция тучных клеток и базофилов, активация эозинофилов с выделением большого количества медиаторов аллергии и воспаления, которые вызывают развитие патофизиологической стадии патогенеза.

Патофизиологическая стадия бронхиальной астмы характеризуется развитием бронхоспазма, отека слизистой оболочки и инфильтрации стенки бронха клеточными элементами, воспаления, гиперсекрецией слизи. Все эти проявления патофизиологической стадии обусловлены воздействием медиаторов аллергии и воспаления, которые выделяются тучными клетками, базофилами, эозинофилами, тромбоцитами, нейтрофилами, лимфоцитами.

В течении патофизиологической стадии выделяют две фазы — раннюю и позднюю.

Ранняя фаза или ранняя астматическая реакция характеризуется развитием бронхоспазма,

выраженной экспираторной одышкой. Начинается эта фаза через 1-2 минуты, достигает максимума через 15-20 минут и продолжается около 2 ч.

Ведущим механизмом ранней астматической реакции является бронхоспазм.

Поздняя астматическая реакция развивается приблизительно через 4-6 ч, максимум ее проявлений наступает через 6-8 ч, длительность реакции 8-12 ч. Основными патофизиологическими проявлениями поздней астматической реакции являются воспаление, отек слизистой оболочки бронхов, гиперсекреция слизи.