Методички СтГМУ / Артериальные гипертензии у детей, Федько, 2015

тонысердцанесколькоприглушены,систолическийшумнаверхушке функциональных свойств, ЧСС – 100 в 1 мин., АД – 140/90 мм рт. ст. Над легкими дыхание везикулярное, в нижних отделах выслушиваются влажные хрипы. Живот мягкий, безболезненный, печень у края реберной дуги, селезенка не пальпируется. Диурез за сутки – 350 мл.

Общий анализ крови: Эр. – 4,3х1012/л, Hb – 120 г/л, лейкоциты – 9,1 х109/л, э-2, п-6, с-54, лимф. – 28, м-10, СОЭ – 28 мм/час.

Общий анализ мочи – моча розовая, удельная плотность – 1032, белок – 0,66 г/л, эритроциты – покрывают все поля зрения, лейкоциты – 2-4 – в поле зрения, цилиндры – единичные, гиалиновые и эритроцитарные.

Ребенок направлен на госпитализацию с диагнозом…

1.Ваш диагноз.

2.Какие методы обследования необходимы для подтверждения диагноза и оценки тяжести заболевания.

3.Какова причина артериальной гипертензии?

4.Прогноз артериальной гипертензии.

Задача 3

У мальчика 15 лет при профилактическом обследовании выявлена стойкая артериальная гипертензия 140/90 мм рт. ст. Жалоб не предъявляет. Направлен на обследование. Семейный анамнез отягощен гипертонической болезнью по линии отца и матери.

Состояние при осмотре удовлетворительное. Вес 47 кг, рост 170 см. Телосложение правильное. Кожа чистая, слизистые розовые. Лимфатические узлы не увеличены. Границы относительной сердечной тупости: правая – по правой парастернальной линии, верхняя – 3 ребро, левая по среднеключичной линии, при аускультации тоны сердца приглушены, систолический шум на верхушке и в 5 точке. Над легкими дыхание везикулярное. Живот мягкий, безболезненный, печень и селезенка не увеличены. Отеков нет. Симптом поколачивания в поясничной области отрицательный. Диурез – 800 мл, мочеиспускание свободное, половые органы сформированы правильно. Стул ежедневный.

Общий анализ крови: Эр. – 5,3х1012/л, Hb – 140 г/л, лейкоциты – 6,1 х109/л, э-2, п-2, с-54, лимф. – 28, м-10, СОЭ – 5 мм/час.

Общий анализ мочи – моча соломенного цвета, удельная плотность – 1022, белок – 0,033 г/л, эритроциты – 2-1-2 в поле зрения, лейкоциты – 2-4 – в поле зрения, единичные оксалаты.

51

УЗИ почек: обе почки расположены паравертебрально. Правая почка овальной формы, контуры четкие, ровные, размеры 125х55 см (возрастная норма – 110х55), эхогенность паренхимы обычная, чашечно-лоханочная система не расширена, подвижность при дыхании сохранена, кортико-медуллярная дифференциация сохранена. Левая почка уменьшена в размерах – 80х45 см, эхогенность паренхимы повышена, кортико-медуллярная дифференциация нечеткая, расширение чашечно-лоханочной системы не определяется. Эхоструктуры почечных синусов однородные. Надпочечники не визуализируются.

Ребенок направлен на госпитализацию с диагнозом…

1.Ваш предполагаемый диагноз.

2.В отделении какого профиля показано обследование этого пациента?

3.Какие методы обследования необходимы для подтверждения диагноза?

4.Какова причина артериальной гипертензии?

5.Прогноз артериальной гипертензии по предполагаемому диагнозу.

Задача 4

На приеме у педиатра девочка 13 лет с жалобами на частые головные боли, повышение АД до 162/90 мм. рт ст., беспокойный сон, раздражительность, учащенное сердцебиение. Перечисленные жалобы – в течение года, подъемы АД 1-2 раза в неделю, связанные с эмоциональными перегрузками. В семейном анамнезе у женщин по материнской линии ГБ.

При осмотре: ребенок астенического телосложения. Границы относительной сердечной тупости: правая – по правому краю грудины, верхняя – 3 ребро, левая – на 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии. Тоны сердца звучные, ритмичные, выслушивается негрубый систолический шум в горизонтальном положении, в вертикальном исчезает. АД – 150/88 мм рт. ст., ЧСС – 92 в мин.

ЭКГ – ритм синусовый, ЧСС – 100 в минуту, вертикальное положение ЭОС.

1.Поставьте предварительный диагноз.

2.Какие лабораторные и функциональные методы обследования необходимо провести?

52

3.Какие специалисты должны осмотреть эту пациентку?

4.Предложите медикаментозное лечение.

Задача 5

Девочка 2 мес. с плохими прибавками за 2 месяца (600 г), беспокойна, затруднения при кормлении, сосет вяло, быстро устает. Периодически приступы беспричинного беспокойства, плача. Объективно при осмотре кожа бледная, умеренный акроцианоз, преимущественно на нижних конечностях. Границы относительной тупости несколько увеличены за счет левых и правых отделов. При аускультации выслушиваются звучные, ритмичные тоны сердца, усиление 2 тона над легочной артерией. Имеется дифференцированная пульсация периферических артерий в верхней и нижней половинах тела. Резкое ослабление пульсации на бедренных артериях. На ЭКГ – правограмма, признаки перегрузки правых отделов сердца.

1.Ваш предварительный диагноз.

2.Какое исследование поможет постановке диагноза?

3.Какое функциональное исследование необходимо для подтверждения диагноза?

4.Ваша дальнейшая тактика.

Задача 6

Девочка 10 лет. Жалобы на постоянно повышенное АД – 130/80 мм рт. ст., периодически приступы с тошнотой, рвотой, головной болью, головокружением, повышенной потливостью, нарушением зрения и повышением АД до 150/90 мм рт. ст., чувством страха. Из наследственного анамнеза известно лишь, что мама наблюдалась у эндокринолога. При осмотре кожные покровы бледно-розовые, умеренно влажные. Девочка нормостенического телосложения. Границы относительной сердечной тупости в норме. Тоны сердца звучные, ритмичные. ЧСС – 88 в минуту АД на руках – 130/80 мм. рт. ст. АД на ногах – 140/90 мм рт. ст. Физиологические отправления без особенностей.

1.Ваш предварительный диагноз.

2.Какие лабораторные и функциональные методы используются для установления диагноза?

3.Каковы методы лечения этого заболевания?

4.Является ли это заболевание наследственным?

53

ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ

УКАЖИТЕ ВСЕ ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ:

1.УКАЖИТЕ ГРУППЫ ПРЕПАРАТОВ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ ДЛЯ КУПИРОВАНИЯ ГИПЕРТОНИЧЕСКОГО КРИЗА У ДЕТЕЙ:

1.бета-блокаторы

2.антагонисты кальция

3.седативные препараты

4.диуретики

2.АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ ОПРЕДЕЛЯЕТСЯ КАК СОСТОЯНИЕ, ПРИ КОТОРОМ СРЕДНИЙ УРОВЕНЬ САД И/ИЛИ ДАД, РАСЧИТАННЫЙНАОСНОВАНИИТРЕХОТДЕЛЬНЫХИЗМЕРЕНИЙ:

1.больше или равен значению 95-го процентиля кривой

2.меньше или равен значению 95-го процентиля кривой

3.больше или равен значению 90-го процентиля кривой

3.В КАКОМ ВОЗРАСТЕ ЧАЩЕ ВСТРЕЧАЕТСЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ:

1.в периоде новорожденности

2.в пубертатном периоде

3.в грудном возрасте

4.в дошкольном

4.КАКИМИ СПЕЦИАЛИСТАМИ ДОЛЖЕН БЫТЬ ОСМОТРЕН ПОДРОСТОК С АГ:

1.Окулистом

2.ЛОР-врачом

3.невролог

4.нефрологом

5.эндокринологом

6.кардиологом

5. ОСНОВЫНЫМИ ПРИЧИНАМИ ВТОРИЧНЫХ АГ У ДЕТЕЙ ЯВЛЯЮТСЯ:

1.болезни респираторной системы

2.болезни почек

3.патология эндокринной системы

54

4.патология опорно-двигательного аппарата

5.болезни сердца и магистральных сосудов

6.РЕНАЛЬНЫЕ АГ КЛАССИФИЦИРУЮТСЯ НА:

1.ренопаренхиматозную

2.дисциркуляторную

3.реноваскулярную

4.натрийзависимую

5.перманентную

7.ЭНДОКРИННЫЕ АГ СВЯЗАНЫ С ПАТОЛОГИЕЙ:

1.патологией мозгового слоя надпочечников

2.патологией клубочкового слоя коры надпочечников

3.гипофункцией щитовидной железы

4.гиперфункцией передней доли гипофиза

5.гиперфункцией щитовидной железы

8.КАРДИОВАСКУЛЯРНЫЕ АГ РАЗВИВАЮТСЯ ПРИ СЛЕДУЮЩИХ ВПС:

1.болезни Фалло

2.дефекте межжелудочковой перегородки

3.открытом артериальном протоке

4.полной атриовентрикулярной блокаде

5.коарктации аорты

9.ПЕРЕЧИСЛИТЕ МЕДИКАМЕНТЫ, КОТОРЫЕ МОГУТ ПРИВОДИТЬ К АГ ПРИ НЕРАЦИОНАЛЬНОМ ИЛИ ДЛИТЕЛЬНОМ ИХ ПРИМЕНЕНИИ:

1.сердечные гликозиды

2.глюкокортикостероиды

3.симпатомиметики

4.бетадреноблокаторы

5.нестероидные противовоспалительные препараты

6.циклоспорин

10.ДЛЯ КЛИНИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЙ ВСД ПО ВАГОТОНИЧЕСКОМУ ТИПУ ХАРАКТЕРНО:

1.Сужение зрачка.

2.Покраснение кожи.

55

3.Повышенная потливость.

4.Снижение температуры тела.

5.Брадикардия.

11.ДЛЯ КОРРЕКЦИИ ГИПОТОНИЧЕСКОГО СОСТОЯНИЯ ПРИМЕНЯЮТСЯ:

1.β-адреноблокаторы

2.Адреномиметики

3.Блокаторы кальциевых каналов

4.Холинолитики

5.Ингибиторы АПФ.

12.ДЛЯ КЛИНИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЙ ВСД ПО СИМПАТИКОТОНИЧЕСКОМУ ТИПУ:

1.Зрачок расширен.

2.Кожа бледная.

3.Температура тела повышена.

4.Конечности холодные.

5.Тахикардия

13.ДЛЯ ВАГОИНСУЛЯРНОГО КРИЗА ХАРАКТЕРНО:

1.Обильная потливость.

2.Мигренеподобная головная боль.

3.Снижение артериального давления.

4.Тахикардия вплоть до пароксизмальной.

5.Повышение артериального давления.

14. ДЛЯ СИМПАТИКОАДРЕНАЛОВОГО КРИЗА ХАРАКТЕРНЫ:

1.Озноб.

2.Тахикардия вплоть до пароксизмальной.

3.Повышение артериального давления.

4.Неприятные ощущения в области грудной клетки.

5.Онемение конечностей.

56

эталоны ответов к задачам и тестовым заданиям

Задача 1

1.Диагноз: ВСД пубертатного периода по смешанному типу

спреобладанием симпатикотонии, гипертензивные реакции напряжения, кардиальный синдром (синусовая тахикардия), церебрастенический синдром, период обострения. Группа риска по ПАГ соп: СДСТС, АХЛЖ.

2.К причинам этого заболевания можно отнести преобладание регуляции симпатической нервной системы пубертатного периода на фоне избыточного веса, наследственной предрасположенности.

3.Для купирования гипертонического криза необходимо: 1)созданиемаксимальноспокойнойобстановки;2)применение антигипертензивныхпрепаратов;3)седативнаятерапия.Удетей старше6летнеобходимонемедленноеснижениеАДдогоспитализации. Можно использовать нифедипин в дозе 0,5 мг/кг сублингвально, при необходимости повторяют через 15 мин. Препараты замены – дротаверин и каптоприл. Дротаверин – детям от 1 до 6 лет по 40–120 мг в 2–3 приёма, старше 6 лет – в дозе 80–200 мг в 2–5 приёмов. Применяют клонидин внутрь по 3–5 мкг/кг 3 раза в сутки подкожно, внутримышечно, внутривенно или фуросемид в дозе 1–5 мг/кг внутривенно.

4.Перечень лабораторных и инструментальных диагностических обследований у детей с АГ: общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови (уровень калия, натрия, мочевины, креатинина, глюкоза), липидный профиль. ЭКГ, ЭхоКГ, УЗИ почек. По показаниям – консультации нефролога, эндокринолога.

5.В любом возрасте для лечения артериальной гипертензии, особенно в подростковом периоде, для эффективности лечения важно немедикаментозное лечение, включающее:

– восстановление психологических отношений в семье, в школе;

– соблюдение режима дня, снятие физических перегрузок, паузы для отдыха, физическую активность детей с неосложненной АГ не ограничивают, поскольку регулярное занятие физкультурой ведет к снижению АД;

57

–нормализация избыточной массы тела, введение достаточного количества клетчатки в дневной рацион (не менее 300 г овощей или фруктов);

–прекращение курения и приема алкоголя. Ограничение потребления алкоголя ведет к снижению АД на 2-4 мм. рт. ст.;

–потребление поваренной соли не более 5 г/сутки. Снижение потребления натрия ведет к снижению систолического давления на 4-9 мм рт. ст., а диастолического – на 2-6 мм рт. ст.;

–контроль других факторов риска (гиперлипидемия, сахарный диабет, мужской пол, семейная АГ, случаи сердечно-сосуди- стых катастроф у родственников первой степени родства);

–использование таких психологических методик как создание положительной мотивации, положительной обратной связи.

Задача 2

1.Острый постстрептококковый гломерулонефрит.

2.Биохимический анализ крови: креатинин и мочевина в сыворотке, клиренс эндогенного креатинина (скорость клубочковой фильтрации), АСЛО, СРБ, УЗИ почек, ЭКГ, протеинограмма, коагулограмма. Проба Зимницкого. Ежедневное измерение АД

идиуреза. Консультация окулиста (глазное дно), ЛОР-врача на предмет хронического тонзиллита и санации носоглотки, стоматолога.

3.Повышение артериального давления при остром гломерулонефритесвязаносгиперволемиейвсвязисоснижениемскоростиклубочковой фильтрации, гипернатриемией, активацией системы РААС.

4.Благоприятный после восстановления скорости клубочковой фильтрации и диуреза.

Задача 3

1.Аномалия развития левой почки.

2.Мальчику показано обследование в нефрологическом или урологическом отделении.

3.Биохимический анализ крови: уровень мочевины, креатинина, протеинограмма, С-реактивный белок. Проба Зимницкого. Посев мочи на стерильность. Аортонефроангиография. Микционная цистография по показаниям

4.Активация системы РААС.

5.Прогноз благоприятен после хирургического лечения.

58

Задача 4

1.Вегетососудистая дистония пубертатного периода с гипертоническим синдромом.

2.Лабораторные методы исследования крови: общий анализ крови, уровень мочевины, креатинина, холестерина, липидов, мочевой кислоты, калия, натрия, глюкозы, протеинограмма. Исследование мочи: общий анализ мочи, проба по Нечипоренко, суточная потеря белка с мочой, проба по Зимницкому. Функциональные методы обследования: эхокардиография, суточное мониторирование АД, УЗИ почек.

3.Консультации окулиста, невролога, кардиолога, нефролога по показаниям.

4.Препараты, улучшающие церебральную гемодинамику (винпоцетин, кавинтон, циннаризин, оксибрал), ноотропы (фенибут, ноотропил, пантогам, аминалон), седативные препараты (персен, новопассит, валериана, пустырник). Для снижения АД при кризах используются папазол, андипал + седативные средства. При неэффективности – нифедипин 2,5-5,0 мг сублингвально.

Задача 5

1.Врожденный порок сердца: коарктация аорты.

2.Измерение АД на руках и ногах: систолическое АД на руках превышает норму на 30-60%, а на ногах становится равным давлению на руках или снижается еще больше и зависит от выраженности стеноза.

3.Эхокардиография с допплерографией аорты.

4.Консультация кардиолога для назначения антигипертензивных средств, кардиохирурга – для решения вопроса об оперативном лечении.

Задача 6

1.Феохромоцитома – гормональноактивная опухоль мозгового вещества надпочечников.

2.В основе лабораторной диагностики заболевания лежит

оценка продукции и секреции катехоламинов. Определяют суточную экскрецию или содержание катехоламинов в часовых порциях мочи. Кроме того, в крови определяют адреналин, норадреналин и дофамин, в моче – содержание адреналина, норадреналина и общего для всех катехоламинов метаболита – вани-

59

лилминдальной кислоты. Эффективным методом диагностики феохромоцитомы стала МРТ, чувствительность которой состав-

ляет 90-100%.

3.Радикальным способом лечения гормональноактивных катехоламинпродуцирующих опухолей является хирургическое удаление новообразования.

4.Аутосомно-доминантныйтипнаследования свысокойстепенью пенетрантности.

Ответы к тестовым заданиям

1 – 2, 3, 4

2 – 1

3 – 2

4 – 1, 3, 4, 5, 6

5 – 2, 3, 5

6 – 1, 3

7 – 1, 2, 4, 5

8 – 2, 3, 5, 6

9 – 2, 3, 5, 6

10 – 2, 3, 4, 5

11 – 2

12 – 2, 3, 4, 5

13 – 1, 2, 3

14 – 1, 2, 3

60