Методички СтГМУ / Артериальные гипертензии у детей, Федько, 2015

– При адекватно подобранной терапии после 3 мес. непрерывного лечения возможно постепенное снижение дозы препарата, вплоть до полной его отмены с продолжением немедикаментозного лечения при стабильно нормальном АД.

Неотложная помощь при повышении артериального давления показана, если имеется неврологическая симптоматика (головная боль, спутанность сознания, вялость, нарушение зрения, отек диска зрительного нерва, судороги).

Немедикаментозное лечение. Показанием к немедикамен-

тозному лечению у детей и подростков следует считать наличие у них высокого нормального АД или АГ. Немедикаментозное лечение АГ должно быть рекомендовано всем детям и подросткам вне зависимости от необходимости лекарственной терапии. Немедикаментозное лечение содержит в себе следующие компоненты: снижение избыточной МТ, оптимизациюфизической активности, отказ от курения и алкоголя, рационализацию питания.

Снижение избыточной массы тела (МТ). Рекомендации по контролю за МТ должны включать оптимизацию физической активности и рационализацию питания (уменьшение калорийности суточного рациона). Снижение избыточной массы тела уменьшает уровень АД.

Оптимизация физической активности (ФН). Регулярные занятия физической культурой помогают контролировать МТ, снизить АД, повысить уровень ХС ЛВП. Доказано, что аэробная ФН даже в отсутствие снижения МТ уменьшает уровень как САД, так и ДАД. Для поддержания хорошего состояния здоровья (детям > 5 лет и подросткам) необходимо ежедневно уделять, как минимум, по 30 мин. умеренным динамическим (аэробным) нагрузкам и по 30 минут 3-4 дня в неделю – интенсивным ФН. АГ I ст. при отсутствии органических поражений или сопутствующих ССЗ не может быть препятствием для занятий спортом. Необходимо каждые 2 мес. измерять АД для оценки влияния физических упражнений на АД. Ограничения в занятиях спортом и другими видами деятельности должны касаться лишь небольшого количества лиц с АГ II ст. При АГ II ст. ограничивается участие детей и подростков в спортивных соревнованиях.

Отказ от курения. Для подростка с АГ необходим полный отказ от курения. Врачу следует сообщить ребенку о негативных последствиях курения в его возрасте, подчеркнуть преимущества

41

отказа от курения: улучшение прогноза АГ, уменьшение частоты простудных заболеваний, повышение успехов в спорте, возможность тратить деньги на более интересные вещи, улучшение внешнего вида – важный аспект для девочек. Курящие родители должны знать, что вероятность начала курения у их детей очень высока.

Физиотерапевтические процедуры: гальванизация, диатер-

мия синокаротидной зоны; электрофорез по Вермелю (с 5% раствором бромистого натрия, 4% раствором сульфата магния, 2% раствором эуфиллина, 1% раствором папаверина); электросон с частотой импульсов 10 Гц, массаж, иглорефлексотерапия, водные процедуры (ванны углекислые, сульфидные, жемчужные; душ Шарко, циркулярный душ), психофизиологический тренинг, медикаментозное лечение:препараты, улучшающие церебральную гемодинамику (винпоцетин, циннаризин);ноотропные или ГАМК-ергические препараты (пантогам, аминалон, фенибут).

Фитотерапия: седативные средства – сбор из 6 трав: шалфей, боярышник, пустырник, валериана, зверобой, настой сушеницы болотной и мочегонные травы – брусничный лист, толокнянка, березовые почки. Фитотерапию следует проводить курсами продолжительностью 1 мес. 3-4 раза в год.

Немедикаментозная терапия проводится в течение 6 месяцев в случае, если позволяет состояние больного и уровень АД.

Рационализация питания

Диетотерапия АГ является необходимым компонентом комплексного лечения и направлена на нормализацию АД с помощью понижения возбудимости ЦНС, улучшения функционального состояния почек и коры надпочечников и, тем самым, нормализацию водно-солевого баланса и тонуса сосудов.

Основные подходы к построению диетического рациона:

–обеспечение физиологических потребностей детей в энергии

иосновных пищевых веществах: белках, жирах, углеводах в соответствии с возрастом;

–включение в рацион необходимого количества всех эссенциальных элементов пищи (незаменимых аминокислот, ПНЖК, пищевых волокон, витаминов, минеральных веществ);

–оптимальный жировой состав рациона с ограничением насыщенных жиров, с содержанием растительных жиров не менее 30% от общего содержания жиров в диете, оптимальным соотношени-

ем ω-3 и ω-6 НЖК;

42

–изменение состава углеводов пищи с учетом гликемического индекса продуктов и содержания в них пищевых волокон;

–ограничение потребления натрия, оптимизация его соотношения с калием в соответствии с возрастными физиологическими потребностями;потребление поваренной соли не более 5 г/сутки. Снижение потребления натрия ведет к снижению систолического давления на 4-9 мм рт. ст., а диастолического – на 2-6 мм рт. ст. Более того, снижение потребления поваренной соли до 1,6 г/сутки

всочетании с гипотензивной диетой так же эффективно, как монотерапия каким-либо гипотензивным средством, а комплексное изменение образа жизни дает еще более впечатляющие результаты;

–формирование рационального режима питания у больных

АГ.

К повышению АД располагают продукты с высоким содержанием натрия и/или экстрактивных веществ: соусы (в т. ч. соевые), специи, уксус и маринады, чипсы, все соленые палочки и крендельки, соленый попкорн, соленые орешки и т. п., кока-кола, шоколад, копчености, устрицы, сосиски, гамбургеры, кислая капуста, бульон, оливки. Диета, богатая клетчаткой, фруктами, овощами, с низким содержанием жиров (особенно насыщенных) снижает АД на 8-14 мм рт. ст.

Для модификации пищевого поведения у детей > 10 лет и подростков с эндокринными формами ожирения в индивидуальном порядке могут быть назначены ингибиторы активности липазы и анорексики.

Лечение вегетативных нарушений

–Физиотерапевтические процедуры: гальванизация, диатермия синокаротидной зоны; электрофорез по Вермелю (с 5% раствором бромистого натрия, 4% раствором сульфата магния, 2% раствором эуфиллина, 1% раствором папаверина); электросон с частотой импульсов 10 Гц.

–Массаж.

–Иглорефлексотерапия.

–Водные процедуры (ванны углекислые, сульфидные, жемчужные; душ Шарко, циркулярный душ).

–Психофизиологический тренинг.

–Медикаментозное лечение:

• препараты, улучшающие церебральную гемодинамику (винпоцетин, циннаризин);

43

• ноотропные или ГАМК-ергические препараты (пантогам, аминалон, фенибут)

Препараты могут назначаться в виде монотерапии курсами продолжительностью не менее 1 мес., возможно чередование препаратов. Курсы проводятся 2 раза в год.

Медикаментозная терапия. Показанием к назначению медикаментозной терапии у детей и подростков является неэффективность нефармакологической терапии, а также АГ с высоким сердечно-сосудистым риском. В соответствии с рекомендациями ВНОК и Ассоциации детских кардиологов 2004 года для лечения АГ у детей и подростков могут быть использованы пять классов гипотензивных препаратов:

1.Диуретики

2.b-адреноблокаторы

3.Ингибиторы АПФ

4.Блокаторы кальциевых каналов

5.Блокаторы рецепторов ангиотензина II

Для подростков с артериальной гипертензией могут быть рекомендованы следующие комбинации:

•b-адреноблокатор + диуретик;

•ингибитор АПФ + антагонист кальция;

•ингибитор АПФ + диуретик

Ингибиторы АПФ (ИАПФ)

ИАПФ – высокоэффективные, безопасные препараты с кардиопротективным действием. Основные побочные эффекты: гипотония первой дозы, гиперкалиемия, сухой кашель, азотемия, отек Квинке.

Блокаторы рецепторов ангиотензина (БРА)

БРА – новый класс антигипертензивных препаратов с доказанным антигипертензивным эффектом и органопротективными свойствами.

В отличие от ИАПФ БРА не вызывают кашель, в остальном основные побочные эффекты, противопоказания, особые показания и особые замечания совпадают с таковыми для ИАПФ.

В-адреноблокаторы

Ранее считалось, что β-адреноблокаторы наряду с тиазидовыми диуретикамиявляются основными лекарственными средствами для лечения АГ у детей и подростков. В настоящее время в связи с появлением новых антигипертензивных препаратов других групп,

44

их применение у детей и подростков ограничено. Основные побочные эффекты: брадикардия, атриовентрикулярная блокада, депрессия, эмоциональная лабильность, бессонница, ухудшение памяти, утомляемость, бронхоспастические реакции, гипергликемия, ГЛП, мышечная слабость, нарушение потенции у юношей.

Противопоказания: ХОБЛ, нарушения проводимости, депрессия, ГЛП, СД, АГ у спортсменов, физически активных пациентов и сексуально активных юношей.

Антагонисты кальция (дигидропиридиновые)

В настоящее время известно, что при лечении АГ у детей и подростков использовались пролонгированные АК, производные дигидропиридина. Имеются данные об их эффективности в основном у детей ≥ 6 лет. Важно оценивать эмоциональное состояние пациента, состояние мышечного тонуса.

Тиазидные диуретики (ТД)

Диуретики используются для лечения АГ у детей и подростков в течение длительного времени, тем не менее, рандомизированных, клинических исследований с этих препаратов у пациентов не проводилось.

Особые показания: ожирение, систолическая АГ. Особые замечания: применять с осторожностью в связи с возможностью возникновения побочных эффектов, необходим контроль уровня калия, глюкозы, липидов крови, контроль ЭКГ каждые 4 неделилечения.

Комбинированная терапия

Комбинированная антигипертензивная терапия у детей и подростков может применяться только в случае неэффективности монотерапии. К наиболее рациональным комбинациям относятся:

ИАПФ + Д; БРА + Д; ИАПФ + АК; АК + Д; β-АБ + Д.

Комбинированная гипотензивная терапия может быть назначена на старте лечения пациентам:

•со злокачественной гипертензией;

•с АГ II и III степеней;

•при сочетании с сахарным диабетом;

•с протеинурией, хронической почечной недостаточностью;

•при поражении органов-мишеней.

Втерапии АГ предложены фиксированные сочетания препаратов

иопределены рациональные сочетания. Каждое из сочетаний имеет свои положительные и отрицательные последствия. Преимущества

45

комбинированной терапии, фиксированных и рациональных сочетаний заключаются в простоте назначения, что повышает комплаенс. Гипотензивный эффект взаимно потенцируется за счет разнонаправленности действия отдельных компонентов комплексного препарата. Частота побочных эффектов уменьшается, т. к. в комплексном лекарственном средстве доза каждого из компонентов обычно ниже, чем при их изолированном применении. Кроме того, возможна взаимная нейтрализацияпобочныхэффектов.Комбинированнаятерапиясущественно снижает риск органных осложнений и сердечно-сосудистых катастроф. Фиксированные комбинации лекарственных препаратов служат гарантией от нерациональных сочетаний.

К наиболее известным фиксированным комбинациям мочегонных и β-адреноблокаторов относятся:

Тенорик (атенолол 50/100 мг + хлорталидон 25 мг); Лопрессор (HGT метопролол 50/100 мг + гидрохлоротиазид

25/50 мг);

Индерид (пропранолол 40/80 мг + гидрохлоротиазид 25 мг); Корзоид (надолол 40/80 мг + бендафлюметазид 5 мг); Вискальдикс (пиндолол 10 мг + клопамид 5 мг).

Многие вторичные АГ (гипоплазия одной почки, стеноз почечной артерии, феохромоцитома, опухоль, киста почки, альдостерома, коарктация аорты) подлежат хирургическому лечению.

Лечение неотложных состояний (гипертонического криза)

Гипертонический криз (ГК) – это внезапное ухудшение состояния, обусловленное резким повышением АД. ГК чаще всего возникают при симптоматических АГ (острый гломерулонефрит, системные заболевания соединительной ткани, реноваскулярная патология, феохромоцитома, черепно-мозговые травмы и др.).

У детей и подростков выделяют ГК двух типов:

–Первый тип ГК характеризуется возникновением симптомов со стороны органов-мишеней (ЦНС, сердце, почки);

–Второй тип ГК протекает как симпатоадреналовый пароксизм с бурной вегетативной симптоматикой.

Клиническая картина ГК характеризуется внезапным ухудшением общего состояния; подъемом САД > 150 мм рт. ст. и/или ДАД > 95 мм рт. ст, резкой головной болью. Возможны головокружение, нарушение зрения (пелена перед глазами, мелькание мушек), тошнота, рвота, озноб, бледность или гиперемия лица, ощущение страха.

46

Основная цель купирования ГК – контролируемое снижение АД до безопасного уровня для предотвращения осложнений. Изза опасности возникновения резкой артериальной гипотензии не рекомендуется быстро снижать АД. Обычно снижение АД до нормального уровня (< 95-го процентиля для данного пола, возраста и роста) осуществляется поэтапно: в первые 6-12 ч АД снижают на 1/3 от планируемого снижения; в течение первых суток АД снижают еще на 1/3; в течение последующих 2-4 дней достигают полной нормализации АД. Для купирования ГК необходимы:

–создание максимально спокойной обстановки;

–применение антигипертензивных препаратов;

–седативная терапия.

У детей старше 6 лет необходимо немедленное его снижение до госпитализации. Рекомендуется нифедипин в дозе 0,5 мг/кг сублингвально, при необходимости повторяют через 15 мин. Препараты замены – дротаверин и каптоприл. Дротаверин назначают детям от 1 до 6 лет по 40–120 мг в 2–3 приёма, старше 6 лет – в дозе 80–200 мг в 2–5 приёмов. Применяют клонидин (клофелин) внутрь по 3–5 мкг/кг 3 раза в сутки подкожно, внутримышечно, внутривенно или фуросемид в дозе 1–5 мг/кг внутривенно. Эти препараты используют для быстрого снижения давления. Пациента госпитализируют в зависимости от причины повышения АД в специализированные отделения или реанимацию.

Первичная профилактика артериальной гипертензии

Первичная профилактика начинается с выявления во время плановых профилактических медицинских осмотров детей и подростков факторов риска АГ и сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), таких как отягощенная наследственность – наличие АГ, ранних ССЗ и СД у родителей, избыточная тела масса или ожирение, ограничение занятиями физкультурой в рамках школьной программы.

Первичную профилактику АГ следует проводить:

–на популяционном уровне (воздействие на все население);

–вгруппахриска(детисотягощенной наследственностью,высоким нормальным АД, избыточной МТ или ожирением, низкой физической активностью).

Профилактическое воздействие должно быть направлено на:

47

–Поддержание нормальной или снижение избыточной МТ (рекомендации по немедикаментозному лечению);

–Оптимизацию ФН (рекомендации по немедикаментозному лечению);

–Рационализацию питания (рекомендации по немедикаментозному лечению).

Исходя из изложенного следует, что АГ у детей и подростков является мощным, независимым, постоянным фактором риска развития сердечно-сосудистых осложнений, значимость которого усиливается с возрастом. Внимательное отношение к детям и подросткам, родители которых имеют АГ, профилактика последней, раннее выявление повышенного АД, комплексный подход к лечению, взаимосвязь между педиатрами и кардиологами, активное динамическое наблюдение позволят уменьшить риск и частоту сердечно-сосудистых заболеваний, столь распространенных в России.

48

Список использованной литературы

1.Аникин В. В. Курочкин А. А. Кушнир С. М. Нейроциркуляторная дистония у подростков. – Тверь, 2000, 177 с.

2.Беляева Л. М., Король С. М. Артериальная гипертензия у детей и подростков. – Минск, 2005, 130 с.

3.Беленков Ю. Н., Оганова Р. Г. Вегетативная дисфункция сердца. – М.: Гэотар-Медиа., 2008. С. 158-168.

4.Диагностика, лечение и профилактика артериальной гипертензии

удетей и подростков. Методические рекомендации / Кардиоваскулярная терапия и профилактика, 2009; 8(4).

5.Джанашия П. Х., Шевченко Н. М., Богданова Е. Я. карманный справочник кардиолога. – МИА., Москва, 2006.

6.Кисляк О. А. Артериальная гипертензия в подростковом возрасте – М. : Миклош, 2007. – 288 с.

7.Леонтьева И. В. Проблема артериальной гипертензии у детей и подростков. Российский вестник перинатологии и педиатрии, 2006, № 5, С. 7-18.

8.Национальные рекомендации по диагностике, лечению и профилактике артериальной гипертензии у детей и подростков (второй пересмотр). Дата публикации – 2009. Под эгидой обществ. ВНОК. http://www. scardio. ru/rekomendacii/rekomendacii_rko/

9.Метаболический синдром. Под ред. Г. Е. Ройтберга. М. : Мед- пресс-информ. 2007.

10.Садыкова Д. И. Артериальная гипертензия у детей: причины и диагностика. Казанский медицинский журнал № 9. – 2010.

11.National High Blood Pressure Education Program Working Grupp on High Blood Pressure in children and Adolescents The Fourth Report on the Diagnosis, Evaluation, and Treament of High Blood Pressure in Children and Adolescents / Williams C.L.Х. et al // Pediatrics, 2004. – V. 114. – № 2. – P. 555-576.

49

Ситуационные задачи и тестовые задания

Задача 1

Мальчик 15 лет – на осмотре у педиатра с жалобами на периодические головныеболи, связанные сповышением АД до145/90 мм рт. ст., метеозависимость, повышенную утомляемость, эмоциональную лабильность. Считает себя больным около 2 лет, повышение АД чаще связано с эмоциональными и физическими перегрузками. Наследственный анамнез отягощен по гипертонической болезни у мамы и бабушки по материнской линии. При объективном обследовании – повышенного питания (рост 162 см, вес 82 кг), границы относительной сердечной тупости в норме, короткий систолический шум функционального характера на верхушке и в 5 точке. Пульс – 100 в мин., АД – 140/85 мм рт. ст., на ЭКГ-ритм синусовый, признаки перегрузки правых отделов, синусовая тахикардия ЧСС – 102 в мин. КИГ: исходный вегетативный тонус – нормотония. ВР – симпатикотония. На ЭхоКГ: размеры соответствуют возрастной норме, аномально расположенная хорда в полости правого желудочка.

1.Ваш предполагаемый диагноз.

2.Что является причиной данного заболевания?

3.Принципынеотложнойпомощипри гипертоническомкризе.

4.Алгоритм обследования ребенка с АГ.

5.Назовите основные принципы немедикаментозного лечения Аг в подростковом периоде.

Задача 2

У мальчика 6 лет через 2 недели после лакунарной ангины появились жалобы на головную боль, боли в животе, субфебрильная температура. Родители заметили отеки на лице, уменьшение объема, мочу цвета «мясных помоев». Участковый педиатр направил на госпитализацию.

Состояние при осмотре в поликлинике – средней тяжести. Ребенокнескольковялый,температурасубфебрильная,кожабледная,умеренновыраженные отекиналицеи голенях.Слизистаязеваумеренно гиперемирована, небные миндалины увеличены, рыхлые, пальпируются подчелюстные и заднешейные лимфатические узлы тестовидной консистенции размерами до 1, 5-2.0 см. Границы относительной сердечной тупости – в пределах возрастной нормы, при аускультации

50