3.3.6. Эзофагоскопия

Это основной метод исследования пищевода, позволяющий не только визуально изучить состояние его стенок, но при необходимости удалить инородное тело, произвести биопсию, выполнить некоторые хирургические манипуляции. Таким образом, эзофагоскопия является диагностической и лечебной процедурой (рис. 2.40 а, б)

Эзофагоскопия проводится в сидячем положении больного или лежа. Иногда используют положение на животе с несколько приподнятым ножным концом операционного стола. Это предотвращает затекание слюны в дыхательные пути и задержку желудочного сока и слюны в просвете трубки. Для лучшей ориентации перед эзофагоскопией рекомендуется рентгенологическое исследование пищевода, чтобы выяснить локализацию патологического процесса.

Исследование проводится натощак или через 5-6 ч после последнего приема пищи. За 30 мин до выполнения эзофагоскопии взрослому больному подкожно вводят 1 мл 0,1% раствора сульфата атропина и 1 мл 2% раствора промедола.

Интубационный наркоз предпочтителен, однако в тех случаях, когда отсутствуют местные и общие отягощающие факторы (перфорация или ранение стенки пищевода, больших размеров инородное тело, общие заболевания и т.д.), эзофагоскопия может быть проведена под местной анестезией. Для обезболивания у взрослых используют 10% раствор лидокаина или кокаина, 2% раствор дикаина с добавлением 0,1% раствора адреналина (по 1 капле на каждый мл раствора). После двукратной пульверизации глотки этим же составом последовательно 3-4 раза смазывают слизистую оболочку глотки и гортани. О наступлении анестезии свидетельствует отсутствие глоточного рефлекса и кашля при смазывании гортаноглотки и входа в пищевод.

Перед началом эзофагоскопии выбирают соответствующего размера трубку. Если исследование проводится под местной анестезией, больной сидит на специальном кресле Брюнингса, позади него стоит помощник, удерживающий его голову и плечи в нужном положении. Больной широко раскрывает рот и высовывает язык. Дыхание должно быть ровным. Врач накладывает салфетку на высунутую часть языка и захватывает пальцами левой руки язык так же, как при непрямой ларингоскопии. Правой рукой врач вводит трубку эзофагоскопа с угла рта в ротоглотку, затем строго по средней линии проводит её в гортаноглотку, в это время осматривая валекулы. Отодвигая клювом трубки надгортанник кпереди, трубку продвигают к черпаловидным хрящам. В просвете трубки становится виден рот (вход) пищевода. Затем больного просят сделать глотательное движение, что способствует раскрытию рта пищевода. Голова больного в этот момент не должна быть резко запрокинута назад. Под контролем зрения, направляя трубку точно по средней линии, а клюв проводя несколько кзади от черпаловидных хрящей, в момент раскрытия входа в пищевод трубка продвигается ниже. Непременным условием дальнейшего продвижения эзофагоскопа является совпадение оси трубки и оси пищевода.

Шейный отдел пищевода имеет вид сомкнутой звездочки со щелеобразным просветом. Продвинув трубку ещё на несколько сантиметров ниже, попадают в грудную – зияющую часть пищевода, где иногда наблюдается выпячивание и пульсация его левой стенки за счет прилежащей аорты. Видна розовая слизистая оболочка, собранная в продольные складки. Зияние просвета опять исчезает, когда конец трубки доходит до кардиального (желудочного) устья пищевода: здесь просвет имеет вид сомкнутых губ. После прохождения этого препятствия в поле зрения попадает слизистая оболочка желудка, отличающаяся насыщенным розовым цветом. Извлекать трубку следует осторожно, направляя дистальный отдел круговыми движениями по слизистой оболочке и производя тщательный осмотр её (рис.2.41)

Чтобы ориентироваться в глубине пищевода, следует помнить, что у взрослых расстояние от переднего края верхних зубов до глоточного устья пищевода равно 14-15 см, а до кардиального устья – 45 см.

Эзофагоскопия под наркозом имеет ряд особенностей. Во-первых, врач пальцами левой руки открывает широко рот больного, лежащего на спине. Через угол рта эзофагоскопическую трубку проводят ко входу в пищевод. Совершенно без усилий трубку через рот пищевода вводят в его просвет, однако такого зияния просвета, как при эзофагоскопии под местной анестезией в положении больного сидя, нет.

Эзофагоскопия у детей под наркозом не отличается от таковой у взрослых. Однако введение эзофагоскопической трубки под местной анестезией может вызвать нарушение дыхания и сердечной деятельности за счет сдавления гортани и трахеи самой трубкой.

Трудности при эзофагоскопии могут быть связаны прежде всего с неблагоприятными анатомическими условиями: короткая шея, высокие верхние зубы, ограничение подвижности нижней челюсти и позвоночника в шейном отделе. У таких больных трубку следует вводить со стороны угла рта.

Иногда врач испытывает трудности при введении эзофагоскопа в пищевод.

Если голова больного сильно запрокинута, происходит смещение вперед шейных позвонков и шейная часть пищевода сплющивается. Клюв трубки при попытке продвинуть её в пищевод как бы автоматически уходит кзади, упираясь в заднюю стенку гортанной части глотки и заднюю губу пищевода. Чтобы преодолеть это затруднение, голова больного не должна быть сильно запрокинута назад; в момент, когда губы пищевода становятся обозримыми, необходимо осторожно произвести легкие скользящие и вращательные движения трубкой при небольшом давлении, и зев пищевода откроется.

При проведении трубки эзофагоскопа со стороны грушевидного кармана, когда дистальный конец трубки чрезмерно отклоняется в противоположную сторону, может быть повреждение стенки грушевидного кармана.

Поверхностные повреждения слизистой оболочки пищевода встречаются довольно часто, однако они обычно не влекут серьёзных последствий. Более опасны глубокие повреждения стенки пищевода, особенно прободные. Прободение пищевода может быть в области первого физиологического сужения. Этому благоприятствует, в частности, отсутствие на задней стенке слоя продольных мышечных волокон. При патологических изменениях стенки пищевода (изъязвление, свежий ожог, опухолевый распад) прободение возможно на любом участке. Это приводит к развитию серьёзнейших осложнений - гнойного периэзофагита и медиастинита.

В последние годы для исследования пищевода все шире применяют гибкие эзофагоскопы со стекловолоконной оптикой. Эзофагофиброскопы облегчают проведение исследования. Используя имеющийся в фиброскопе канал, можно аспирировать содержимое пищевода, произвести биопсию, удалить небольшое инородное тело, с помощью специальных насадок выполнить фото- и видеосъёмку. Благодаря значительным техническим преимуществам современных фиброскопов перед линзовыми приборами исследование пищевода и желудка стало менее сложной и более безопасной процедурой.