3.3.5. Трахеобронхоскопия

Осмотр трахеи и бронхов, а также эзофагоскопию проводят с диагностической и лечебной целью. Эти методы являются ведущими при исследовании трахеобронхиального дерева и пищевода. Для проведения исследований используются бронхоэзофагоскопы Брюнингса, Мезрина, Фриделя и волоконная оптика. Аппараты системы Брюнингса и Мезрина приспособлены для выполнения исследования под местной анестезией (Рис. 23-15 а, б). Кроме того, в кабинете должен быть электроотсос, набор щипцов для удаления инородных тел и взятия кусочков тканей для гистологического исследования.

В отоларингологии метод используют главным образом для удаления инородных тел из дыхательных путей, хирургического лечения склеромы, когда в подголосовом пространстве образуются инфильтраты или мембрана из рубцовой ткани, для удаления папиллом из трахеи и главных бронхов. Трахеобронхоскопия применяется для раннего распознавания заболеваний органов дыхательной системы и уточнения диагноза, в частности, для выявления опухолей нижних дыхательных путей, туберкулеза, бронхоэктазов, рубцовых стенозов трахеи. В терапевтической и хирургической практике трахеобронхоскопия является одним из ведущих методов в лечении абсцедирующей пневмонии, абсцесса легкого и др.

В зависимости от уровня введения трубки различают верхнюю и нижнюю трахеобронхоскопию. При верхней трубку вводят через рот, глотку и гортань, при нижней – через предварительно сформированную трахеостому. Нижняя трахеобронхоскопия производится чаще детям до 3-летнего возраста и лицам, у которых уже имеется трахеостома.

Верхняя трахеобронхоскопия может быть выполнена в сидячем или лежачем положении больного (на спине, животе или на боку). Исследование как правило производят натощак во избежание рвоты с аспирацией рвотных масс. За 30 мин до исследования взрослому больному вводят внутримышечно 1 мл 0,1% раствора атропина и 1 мл 2% раствора промедола. Съемные протезы должны быть удалены.

Среди методов обезболивания предпочтение отдается наркозу, особенно если на вооружении врача имеется дыхательный бронхоскоп (системы Фриделя). Введение в наркоз анестезиолог производит в операционной в положении больного лежа на спине с запрокинутой головой. Удерживая пальцами левой руки нижнюю челюсть, при раскрытом рте под контролем зрения тубус бронхоскопа через угол рта вводят в его полость. Дистальный конец трубки должен располагаться строго по средней линии ротоглотки. Трубку медленно продвигают вперед, отдавливая язык и надгортанник. При этом становится хорошо обозримой голосовая щель. Вращая ручку трубки, её дистальный конец разворачивают на 45° и вводят в трахею через заднюю, более широкую часть голосовой щели во время вдоха больного, когда она наиболее расширена.

Трубку продвигают осторожно, стараясь не травмировать слизистую оболочку подголосового пространства. Осмотр начинают со стенок трахеи, затем исследуют область бифуркации. Просвет трахеи представляется в виде постепенно уменьшающихся колец, цвет слизистой оболочки трахеи и бронхов при отсутствии патологических изменений бледно-розовый. На этом фоне хорошо видны контурирующие хрящевые белесоватые кольца. Киль трахеи имеет вид полукруга и вогнутой поверхностью, в норме он также бледно-розового цвета. При наличии патологических изменений цвет слизистой оболочки может изменяться, кольца трахеобронхиального дерева становятся неразличимы, киль трахеи становится гиперемированным и утолщенным. Под контролем зрения трубку вводят поочередно в главные и долевые бронхи. Ввести бронхоскопическую трубку в левый бронх гораздо труднее, чем в правый, поскольку угол отклонения левого бронха от средней линии больше. Для этого необходимо отклонить туловище и голову больного вправо. Все манипуляции с бронхоскопическими трубками следует производить мягко, без насилия, под контролем зрения (рис. 3-16 а, б).

Осмотр трахеобронхиального дерева продолжают и при выведении трубки. Удаление инородных тел и получение материала для гистологического исследования производят с помощью специальных щипцов. Для удаления слизи или гноя из бронхов используют отсос. После трахеобронхоскопии больной должен в течение 2 ч находиться под наблюдением врача, так как в этот период возможно возникновение отека гортани и развитие стеноза.

Трахеобронхоскопия легче выполняется у людей худощавых, с длинной шеей, чем у субъектов упитанных, с короткой шеей. Толстый язык, выступающие резцы затрудняют введение трубки. Маленькие дети при проведении исследования должны быть прочно фиксированы.

Нижняя трахеобронхоскопия – это осмотр нижних дыхательных путей при введении трубки через трахеостому. Предварительно проводится местная анестезия слизистой оболочки стенок трахеи 10% раствором лидокаина. Трахеотомическое отверстие обкладывается стерильными салфетками. Трубка бронхоэзофагоскопа вводится через трахеостому в трахею, осмотр осуществляется последовательно, начиная от стомы, слизистой оболочки стенок трахеи, киля до входа в главные бронхи. Для осмотра бронхов первого и второго порядков используют вкладыши – вставные трубки, позволяющие войти вначале в главный бронх, а затем продвинуться в более мелкие бронхи. Нижняя трахеобронхоскопия применяется как для диагностики, так и с лечебной целью – например, при фиксированных инородных телах в бронхах второго порядка или же для уточнения туберкулезного поражения бронхов.

Волоконный бронхоскоп (рис.2.39) имеет преимущества перед жесткими бронхоэзофагоскопами: гибкость, мощное освещение, возможность производить диагностические и лечебные манипуляции через биопсийный канал. Для бронхоскопии с помощью волоконного бронхоскопа более удобной является инжекционная система вентиляции легких. Специальная инжекционная приставка, соединенная с эндотрахеальной трубкой, позволяет вводить через эту трубку волоконный бронхоскоп. Трансназальное введение волоконного бронхоскопа осуществляется под местной анестезией в положении больного сидя. Волоконный бронхоскоп вводят в носовой ход и под визуальным контролем продвигают в гортань. Затем прибор продвигают в трахею и бронхи. Трансназальное введение волоконного бронхоскопа осуществляют при наличии противопоказаний к наркозу, а также в тех случаях, когда невозможно интубировать трахею.

Возможно введение фиброскопа через рот после аппликационной анестезии. В этом случае больной зажимает зубами специальный полый загубник, через который проводится фиброскоп. Последовательно осматривают глотку, гортань, трахею, при необходимости и бронхи.

Существует также ретроградная трахеоларингоскопия – в этом случае фиброскоп вводится в верхний отдел трахеи через трахеостому и осматриваются верхние отдела трахеи, подголосовое пространство, нижняя поверхность голосовых складок. Показанием для ретроградной трахеоларингоскопии является необходимость проведения дифференциального диагноза между стенозом, связанным с нарушением иннервации гортани или обусловленным рубцовым процессом с локализацией в подголосовом пространстве. Данное исследование позволяет детально оценить протяженность рубцового процесса, обнаружить новообразование в нижних отделах гортани и прилежащих отделах трахеи, решить вопрос о возможности декануляции после реконструктивных операций по восстановлению просвета гортани и верхнего отдела трахеи.