3.3.4. Прямая опорная микроларингоскопия

Необходимость проведения сложных манипуляций и хирургических вмешательств в гортани привела к внедрению в практику специальных конусовидных ларингоскопов и устройств, позволяющих фиксировать их в необходимом положении, освобождая руки хирурга. Наиболее удобной, получившей распространение в последние годы, стала методика, предложенная Кляйнзассером (1979). Стандартный набор включает несколько ларингоскопов, представляющих собой полые конусовидные трубки с рукояткой, и приспособление для фиксации инструмента на груди у больного.

Прямая опорная микроларингоскопия выполняется только под наркозом при максимальной релаксации мускулатуры пациента. Наиболее удобна при этом высокочастотная искусственная вентиляция легких, осуществляемая через верхние дыхательные пути или через трахеостому. Прямая ларингоскопия выполняется по стандартной методике. Для защиты эмали зубов от повреждения при контакте с металлической поверхностью ларингоскопа применяют специальные протекторы.

Больной находится в положении лежа, под плечи ему в большинстве случаев подкладывают валик, чтобы обеспечить максимальное разгибание шеи (голова при этом не должна свисать).

Ларингоскоп вводят по средней линии. Первым ориентиром при продвижении ларингоскопа в гортань служит нёбный язычок, затем задние поверхности черпаловидных хрящей и собственно просвет гортани. После введения ларингоскопа в просвет гортани производят его фиксацию на груди больного специальным опорным устройством (рис. 2.36 а,б). Фиксация бывает ненадежной при отсутствии у больного зубов – ларингоскоп легко смещается и выходит из просвета гортани. В этом случае прибегают к помощи ассистента, который удерживает ларингоскоп рукой с опорой.

Следующий этап – приведение ларингоскопа в положение, оптимальное для манипуляций. Обычно это область локализации патологического процесса. Важно привести просвет ларингоскопа и гортани в плоскость, удобную для подведения микроскопа и занятия хирургом положения, удобного для выполнения манипуляций. При удобном расположении ларингоскопа настройка и фокусировка микроскопа не представляют больших трудностей.

Для осмотра гортани используют хирургический микроскоп с фокусным расстоянием 300-400 мм. Осмотр желательно производить при различном увеличении микроскопа – это позволяет рассмотреть все отделы гортани и отдельные детали. Изменяя угол наклона микроскопа по отношению к просвету ларингоскопа, осматривают передний и задний отделы гортани. Затем производят зондирование гортани щипцами или зондом, при этом для осмотра желудочков гортани смещают вестибулярные складки латерально, а чтобы осмотреть подголосовое пространство, смещают кнаружи голосовые складки.

Регулируя глубину введения ларингоскопа, осматривают внутреннюю поверхность гортани. Следует учитывать, что при глубоком введении ларингоскопа могут быть не замечены патологически измененные сосуды слизистой оболочки гортани, полипы или отёк Рейнке небольших размеров также могут быть не видны. Патологически измененные ткани могут оказаться прикрытыми краем ларингоскопа. При выполнении манипуляций следует помнить о необходимости бережного отношения к слизистой оболочке гортани.

Традиционную микроскопию гортани дополняют осмотром при помощи ригидной оптики, применяемой для эндоскопии полости носа. Введенный в просвет гортани тонкий эндоскоп не изменяет архитектонику гортани, а различные углы зрения позволяют детально осмотреть желудочки гортани, подголосовую полость, медиальный и нижний края голосовых складок, область передней комиссуры. Дополнительные возможности предоставляет использование видеомонитора с различными режимами освещенности и цветности. Эти приемы позволяют выявлять участки гипер- или дискератоза, дисплазии, невидимые при обычном освещении.

Ларингоскопия иногда не только обеспечивает доступ для выполнения хирургического вмешательства в полости гортани, но и позволяет добиваться гемостаза без применения электрокаутера или других гемостатических средств. Продвижение ларингоскопа вглубь гортани и механическое прижатие кровоточащего сосуда в течение нескольких минут как правило приводит к стойкому гемостазу.

Прямая микроларингоскопия считается наиболее информативным методом диагностики заболеваний гортани. Тем не менее, метод имеет некоторые недостатки. Основной из них – невозможность оценить активную подвижность голосовых складок и перстнечерпаловидных суставов. В этих случаях решающее значение имеет дооперационная диагностика, особенно фиброоптическая. Также невозможна оценка состояния фонаторной функции во время операции, выполненной с применением микроларингоскопической методики. Поэтому от хирурга требуется максимально бережное отношение к функционально значимым структурам гортани.

При проведении прямой опорной микроларингоскопии специалисты сталкиваются с некоторыми затруднениями, которые нельзя не учитывать. Так, интубация затруднена при короткой и толстой шее, плохо разгибающемся шейном отделе позвоночника. Некоторые особенности анатомического строения рта, глотки, гортаноглотки (маленький или плохо открывающийся рот, длинные зубы, массивный язык, желобовидный надгортанник и др.) также усложняют выполнение интубации. Трудности возникают при наличии послеоперационных или посттравматических изменений в гортани, а также изменений, вызванных патологическим процессом: опухолями глотки, гортани, щитовидной железы и т.д.

Самые большие трудности возникают при интубации больных с деформацией хрящей гортани, сужением или смещением дыхательного просвета. При таких изменениях зачастую невозможно адекватно проводить вентиляцию легких масочным способом, поэтому анестезиолог располагает минимальным временем после миорелдаксации. В этой ситуации может потребоваться экстренная трахеотомия, при этом малейшее замешательство может привести к гибели больного. Для предупреждения этой опасной ситуации больному до начала миорелаксации выполняют конико- или трахеопункцию, вводят в просвет трахеи пластиковый катетер, который подсоединяют к аппарату высокочастотной искусственной вентиляции легких. Таким образом обеспечивается адекватная оксигенация в процессе интубации и уменьшается риск развития опасных для жизни больного осложнений. После введения интубационной трубки катетер может быть легко удален из трахеи.