3.3.2. Осмотр гортани с помощью ригидного эндоскопа

Показанием для прямой ларингоскопии является необходимость осмотра гортани у детей младшего возраста, а также у взрослых, если не удается детально осмотреть гортань при непрямой ларингоскопии, особенно при подозрении на новообразование гортани. С использованием прямой ларингоскопии выполняются эндоларингеальные хирургические вмешательства, которые в связи с их сложностью и продолжительностью не могут быть выполнены при зеркальной ларингоскопии.

Для проведения прямой ларингоскопии предложено значительное количество конструкций ларингоскопов, которые можно объединить в две группы: 1)ларингоскопы, которые удерживает в руке врач, производящий прямую ларингоскопию (Рис. 3-13 а, б, в) ; 2) ларингоскопы, которые после введения в гортань фиксируются, вследствие чего руки врача, производящего манипуляцию, остаются свободными – это так называемая подвесная, или опорная ларингоскопия (Рис.3-14 а, б). В комплект ларингоскопа входят клинки (шпатели) нескольких размеров, каждый из которых используют в соответствии с размерами полости рта, глотки и гортани. Клинки могут быть двух видов: прямые, концом которых захватывают надгортанник, и изогнутые, которые вводят в углубление между корнем языка и надгортанником. В отоларингологии используют в основном прямые клинки. Имеется также осветительная система или используется свет, отраженный от лобного рефлектора.

Исследование проводится в положении больного сидя либо лежа. В амбулаторных условиях осмотр проводится чаще сидя. Предварительно выполняется анестезия слизистой оболочки глотки и гортани; нередко прямая ларингоскопия производится под наркозом – эндотрахеальным высокочастотным инжекционным или внутривенным. За 30 мин до местной анестезии проводят премедикацию - больному вводят под кожу по 1 мл 2% раствора промедола, 0,5% раствора атропина и 1% димедрола. Для местной анестезии используют 10% раствор лидокаина, однако при выраженной рефлекторной возбудимости предпочтение отдается 1-2% раствору дикаина.

При выполнении прямой ларингоскопии клинком ларингоскопа выпрямляется угол между полостью рта и глотки, и это позволяет осмотреть гортань и трахею. После анестезии пациента усаживают на низкий табурет, позади него находится медсестра и удерживает его за плечи. Больного просят не напрягаться и руками опираться о табурет. Врач удерживает язык пациента так же, как при непрямой ларингоскопии и под контролем зрения вводят клинок ларингоскопа в глотку. Клинок ларингоскопа вводится строго по средней линии языка до появления надгортанника, затем заводят за надгортанник и продвигают до его нижней трети. Чтобы осмотреть переднюю комиссуру гортани, если она не видна, ассистент надавливает на щитовидный хрящ.

3.3.3. Фиброларингоскопия

Исследование с помощью гибкого волоконно-оптического ларинготрахеоскопа позволяет произвести осмотр гортаноглотки, гортани, трахеи. Фиброларингоскопия незаменима у тех больных, у которых из-за анатомических особенностей (короткая ригидная шея, нависание надгортанника, толстый и широкий язык, низко расположенная гортань) или выраженного глоточного рефлекса невозможно с помощью непрямой ларингоскопии в деталях осмотреть гортань и оценить её состояние.

Метод позволяет осмотреть все отделы гортани в её функциональном состоянии – при спокойном дыхании, форсированном вдохе, фонации, во время акта глотания. Одновременно возможно оценить состояние подголосовой полости, трахеи. Эндоскопическое изображение с помощью современной оптической видеотехники может быть увеличено и выведено на экран монитора, что значительно повышает информативность метода. Использование различных режимов освещения и цветопередачи позволяет выявлять участки измененного эпителия (лейкоплакия, гиперкератоз, дисплазия), невидимые при обычном освещении.

Фиброларингоскопия выполняется в положении больного сидя или лежа, после аппликационной анестезии 10% раствором лидокаина.

Рабочий конец фиброскопа проводят по дну полости носа или, при выраженном сужении просвета носовых ходов, через рот. В этом случае больной зажимает зубами специальный полый загубник, через который проводится фиброскоп. Конец эндоскопа направляют в глотку, избегая резких движений и постоянно контролируя его перемещение. Расположив рабочий конец эндоскопа над гортанью, производят детальный её осмотр, оценивая одновременно подвижность голосовых складок. Затем под контролем зрения проводят дополнительно анестезию слизистой оболочки гортани и трахеи, вводя раствор анестетика непосредственно через манипуляционный канал фиброларингоскопа. Затем на вдохе проводят рабочий конец фиброскопа через просвет голосовой щели и осуществляют осмотр подголосовой полости гортани и трахеи, оценивая равномерность просвета, состояние слизистой оболочки. Фиброларингоскопия позволяет через рабочий канал эндоскопа получить материал для цитологического исследования, произвести прицельную биопсию интересующего участка слизистой оболочки гортани или трахеи, удалять небольшие образования.

У больных, которым была выполнена трахеотомия, исследование можно проводить через трахеостому; при этом можно тщательно осмотреть канал трахеостомы, нижележащие отделы трахеи и ретроградно - подголосовой отдел гортани, нижнюю поверхность голосовых складок. Показанием для ретроградной трахеоларингоскопии является, в частности, необходимость проведения дифференциального диагноза между стенозом, связанным с нарушением иннервации гортани или обусловленным рубцовым процессом с локализацией в подголосовом пространстве.

Большая разрешающая способность оптики, применяемой в процессе исследования, позволяет детально осмотреть все отделы гортани и трахею, исключая наличие «слепых зон». При необходимости документировать результаты исследования выполняется высококачественна фото- и видеосъемка. Полученные во время эндоскопического исследования фото- и кинодокументы позволяют уточнить диагноз заболевания, оценить эффективность проводимого лечения.