
- •Глава 3.
- •3.2. Осмотр глотки и гортани
- •3.2.1. Оро- и мезофарингоскопия
- •3.2.2. Эпифарингоскопия
- •3.2.3. Гипофарингоскопия и непрямая ларингоскопия
- •3.3. Инструментальные методы исследования органов шеи.
- •3.3.1. Эндоскопия носоглотки
- •3.3.2. Осмотр гортани с помощью ригидного эндоскопа
- •3.3.3. Фиброларингоскопия
- •3.3.4. Прямая опорная микроларингоскопия
- •3.3.5. Трахеобронхоскопия
- •3.3.6. Эзофагоскопия
- •3.3.7. Ультразвуковое исследование органов шеи
- •3.3.8. Лучевые методы исследования органов шеи.
- •3.3.8.1. Рентгенография.
- •3.3.8.2. Компьютерная томография (кт).
- •3.3.8.3.. Магнитно-резонансная томография.
- •3.3.8.4. Ренгено- и кт-диагностика основных заболеваний глотки и гортани.
- •3.4. Функциональные методы исследования глотки и гортани.
- •3.4.1. Исследование вкусовой чувствительности
- •3.4.2. Ларингостробоскопия.
- •3.4.3. Видеоларингоскопия и видеоларингостробоскопия
- •3.4.4. Фонетография и спектрография голоса.
3.3.2. Осмотр гортани с помощью ригидного эндоскопа
Показанием для прямой ларингоскопии является необходимость осмотра гортани у детей младшего возраста, а также у взрослых, если не удается детально осмотреть гортань при непрямой ларингоскопии, особенно при подозрении на новообразование гортани. С использованием прямой ларингоскопии выполняются эндоларингеальные хирургические вмешательства, которые в связи с их сложностью и продолжительностью не могут быть выполнены при зеркальной ларингоскопии.
Для проведения прямой ларингоскопии предложено значительное количество конструкций ларингоскопов, которые можно объединить в две группы: 1)ларингоскопы, которые удерживает в руке врач, производящий прямую ларингоскопию (Рис. 3-13 а, б, в) ; 2) ларингоскопы, которые после введения в гортань фиксируются, вследствие чего руки врача, производящего манипуляцию, остаются свободными – это так называемая подвесная, или опорная ларингоскопия (Рис.3-14 а, б). В комплект ларингоскопа входят клинки (шпатели) нескольких размеров, каждый из которых используют в соответствии с размерами полости рта, глотки и гортани. Клинки могут быть двух видов: прямые, концом которых захватывают надгортанник, и изогнутые, которые вводят в углубление между корнем языка и надгортанником. В отоларингологии используют в основном прямые клинки. Имеется также осветительная система или используется свет, отраженный от лобного рефлектора.
Исследование проводится в положении больного сидя либо лежа. В амбулаторных условиях осмотр проводится чаще сидя. Предварительно выполняется анестезия слизистой оболочки глотки и гортани; нередко прямая ларингоскопия производится под наркозом – эндотрахеальным высокочастотным инжекционным или внутривенным. За 30 мин до местной анестезии проводят премедикацию - больному вводят под кожу по 1 мл 2% раствора промедола, 0,5% раствора атропина и 1% димедрола. Для местной анестезии используют 10% раствор лидокаина, однако при выраженной рефлекторной возбудимости предпочтение отдается 1-2% раствору дикаина.
При выполнении прямой ларингоскопии клинком ларингоскопа выпрямляется угол между полостью рта и глотки, и это позволяет осмотреть гортань и трахею. После анестезии пациента усаживают на низкий табурет, позади него находится медсестра и удерживает его за плечи. Больного просят не напрягаться и руками опираться о табурет. Врач удерживает язык пациента так же, как при непрямой ларингоскопии и под контролем зрения вводят клинок ларингоскопа в глотку. Клинок ларингоскопа вводится строго по средней линии языка до появления надгортанника, затем заводят за надгортанник и продвигают до его нижней трети. Чтобы осмотреть переднюю комиссуру гортани, если она не видна, ассистент надавливает на щитовидный хрящ.
3.3.3. Фиброларингоскопия
Исследование с помощью гибкого волоконно-оптического ларинготрахеоскопа позволяет произвести осмотр гортаноглотки, гортани, трахеи. Фиброларингоскопия незаменима у тех больных, у которых из-за анатомических особенностей (короткая ригидная шея, нависание надгортанника, толстый и широкий язык, низко расположенная гортань) или выраженного глоточного рефлекса невозможно с помощью непрямой ларингоскопии в деталях осмотреть гортань и оценить её состояние.
Метод позволяет осмотреть все отделы гортани в её функциональном состоянии – при спокойном дыхании, форсированном вдохе, фонации, во время акта глотания. Одновременно возможно оценить состояние подголосовой полости, трахеи. Эндоскопическое изображение с помощью современной оптической видеотехники может быть увеличено и выведено на экран монитора, что значительно повышает информативность метода. Использование различных режимов освещения и цветопередачи позволяет выявлять участки измененного эпителия (лейкоплакия, гиперкератоз, дисплазия), невидимые при обычном освещении.
Фиброларингоскопия выполняется в положении больного сидя или лежа, после аппликационной анестезии 10% раствором лидокаина.
Рабочий конец фиброскопа проводят по дну полости носа или, при выраженном сужении просвета носовых ходов, через рот. В этом случае больной зажимает зубами специальный полый загубник, через который проводится фиброскоп. Конец эндоскопа направляют в глотку, избегая резких движений и постоянно контролируя его перемещение. Расположив рабочий конец эндоскопа над гортанью, производят детальный её осмотр, оценивая одновременно подвижность голосовых складок. Затем под контролем зрения проводят дополнительно анестезию слизистой оболочки гортани и трахеи, вводя раствор анестетика непосредственно через манипуляционный канал фиброларингоскопа. Затем на вдохе проводят рабочий конец фиброскопа через просвет голосовой щели и осуществляют осмотр подголосовой полости гортани и трахеи, оценивая равномерность просвета, состояние слизистой оболочки. Фиброларингоскопия позволяет через рабочий канал эндоскопа получить материал для цитологического исследования, произвести прицельную биопсию интересующего участка слизистой оболочки гортани или трахеи, удалять небольшие образования.
У больных, которым была выполнена трахеотомия, исследование можно проводить через трахеостому; при этом можно тщательно осмотреть канал трахеостомы, нижележащие отделы трахеи и ретроградно - подголосовой отдел гортани, нижнюю поверхность голосовых складок. Показанием для ретроградной трахеоларингоскопии является, в частности, необходимость проведения дифференциального диагноза между стенозом, связанным с нарушением иннервации гортани или обусловленным рубцовым процессом с локализацией в подголосовом пространстве.
Большая разрешающая способность оптики, применяемой в процессе исследования, позволяет детально осмотреть все отделы гортани и трахею, исключая наличие «слепых зон». При необходимости документировать результаты исследования выполняется высококачественна фото- и видеосъемка. Полученные во время эндоскопического исследования фото- и кинодокументы позволяют уточнить диагноз заболевания, оценить эффективность проводимого лечения.