3.2. Осмотр глотки и гортани

При подготовке и проведении осмотра глотки и гортани обязательным является соблюдение принципов, указанных в начале данного раздела. При наружном осмотре обращается внимание на состояние кожных покровов и конфигурацию шеи. После этого пальпируют регионарные лимфатические узлы: подчелюстные, ретромандибулярные, глубокие шейные, задние шейные, преларингеальные, претрахеальные, расположенные в над- и подключичных ямках (рис. 3.3 а,б). Пальпация подчелюстных лимфатических узлов производится бимануально, при этом голова больного должна быть несколько наклонена вперед. Движения пальцев должны быть направлены от середины к краю нижней челюсти, а при пальпации лимфатических узлов в ретромандибулярных ямках — перпендикулярно к восходящей дуге нижней челюсти. Глубокие шейные лимфатические узлы пальпируют сначала с одной стороны, потом с другой. При пальпации справа правую руку кладут на темя обследуемого, а левой производят ощупывание впереди переднего края грудиноключично-сосцевидной мышцы сверху вниз и в горизонтальном направлении. При пальпации слева левую руку кладут на темя пациента, а правой — производят ощупывание.

Задние шейные лимфатические узлы пальпируют кончиками пальцев обеих рук сразу с двух сторон сзади по заднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы и к позвоночнику в вертикальном и горизонтальном направлениях. Лимфатические узлы в над- и подключичных ямках пальпируют сначала с одной стороны, потом с другой.

Затем производят пальпацию гортани, её хрящей (перстневидного и щитовидного), определяют хруст хрящей гортани посредством смещения её в стороны. В норме гортань безболезненна, пассивно подвижна вправо и влево.

Глотку осматривают с помощью шпателя, для осмотра верхнего отдела глотки используют, кроме того, специальное носоглоточное зеркало. Более информативным является осмотр носоглотки с помощью ригидного эндоскопа или фиброскопа.

Осмотр гортани осуществляется двумя способами: 1) с помощью гортанного зеркала, введенного в ротоглотку, не касаясь её задней стенки – непрямая, или зеркальная ларингоскопия; 2) путем введения в гортанную часть глотки либо даже во вход в гортань прямой трубки, особого шпателя или специального оптического эндоскопа и непосредственного осмотра с помощью этих инструментов – прямая ларингоскопия. Такое же исследование возможно выполнить с помощью фиброскопа.

3.2.1. Оро- и мезофарингоскопия

Данный метод доступен для использования врачами различных специальностей. Проведение исследования возможно не только в специально оборудованной смотровой, но и у постели больного, а также в домашних условиях. Показанием является наличие жалоб со стороны органов головы и шеи, а также наличие общей симптоматики, например интоксикационного синдрома.

Осмотр полости рта и глотки производят в следующем порядке. Шпатель берут в левую руку так, чтобы I палец поддерживал его снизу, а II и III (можно и IV) пальцы были сверху (рис. 3.4). Правую руку кладут на темя обследуемого и просят его раскрыть рот. Затем выполняют ороскопию – осмотр полости рта. Освещая исследуемую область налобным осветителем или рефлектором Симановского и оттянув шпателем угол рта, осматривают преддверие полости рта. Обращают внимание на состояние слизистой оболочки, зубов, десен, твердого неба, языка и выводных протоков околоушных слюнных желез, находящихся на щечной поверхности на уровне верхнего премоляра. Выводные протоки подъязычных и подчелюстных слюнных желез располагаются на дне полости рта. Чтобы их рассмотреть, просят обследуемого приподнять кончик языка или приподнимают его шпателем.

Затем производят осмотр ротовой части глотки — мезофарингоскопию. Держа шпатель в левой руке, отдавливают им передние 2/3 языка книзу, не касаясь его корня. Шпатель вводят через правый угол рта, язык отдавливают не плоскостью шпателя, а его концом (рис. 3.5) Следует иметь в виду, что прикосновение к корню языка сразу вызывает рвотное движение. Подвижность мягкого неба определяют, попросив больного произнести протяжный звук «а-а…». В норме мягкое небо хорошо подвижно, слизистая оболочка язычка, передних и задних небных дужек гладкая, розовая, дужки контурируются.

Для определения размера небных миндалин расстояние между серединой небной миндалины и линией, проходящей через середину языка и мягкого неба, мысленно делят на три части. Если миндалина выстоит из-за дужки до 1/3 этого расстояния, констатируют ее гипертрофию I степени, до 2/3 ― II степени, более 2/3 ― III степени (рис. 3.6 а, б). Слизистая оболочка, покрывающая миндалину, в норме розовая, влажная, поверхность ее гладкая. Чтобы определить наличие и характер содержимого тонзиллярных лакун, берут два шпателя ― в правую и левую руки. Одним шпателем отжимают книзу язык, другим мягко надавливают на основание передней дужки и через нее на миндалину в области ее верхнего полюса. При осмотре правой миндалины язык отжимают шпателем, находящимся в правой руке, левой миндалины — в левой руке. В норме содержимое лакун скудное, негнойное, в виде эпителиальных пробок или отсутствует (рис. 3.7.). Отдавливая язык, осматривают заднюю стенку глотку. В норме покрывающая ее слизистая оболочка розовая, влажная, на поверхности видны редкие гранулы — скопления лимфоидной ткани размером примерно 1×2 мм. Обращают внимание на выраженность боковых лимфоидных глоточных валиков.

Оценка информации, полученной при осмотре полости рта и глотки, требует большого клинического опыта в силу разнообразия патологических изменений в глотке. Нередко для оценки клинической ситуации требуется участие различных специалистов: отоларинголога, челюстно-лицевого хирурга, терапевта, гематолога, инфекциониста.