
- •Глава 3.
- •3.2. Осмотр глотки и гортани
- •3.2.1. Оро- и мезофарингоскопия
- •3.2.2. Эпифарингоскопия
- •3.2.3. Гипофарингоскопия и непрямая ларингоскопия
- •3.3. Инструментальные методы исследования органов шеи.
- •3.3.1. Эндоскопия носоглотки
- •3.3.2. Осмотр гортани с помощью ригидного эндоскопа
- •3.3.3. Фиброларингоскопия
- •3.3.4. Прямая опорная микроларингоскопия
- •3.3.5. Трахеобронхоскопия
- •3.3.6. Эзофагоскопия
- •3.3.7. Ультразвуковое исследование органов шеи
- •3.3.8. Лучевые методы исследования органов шеи.
- •3.3.8.1. Рентгенография.
- •3.3.8.2. Компьютерная томография (кт).
- •3.3.8.3.. Магнитно-резонансная томография.
- •3.3.8.4. Ренгено- и кт-диагностика основных заболеваний глотки и гортани.
- •3.4. Функциональные методы исследования глотки и гортани.
- •3.4.1. Исследование вкусовой чувствительности
- •3.4.2. Ларингостробоскопия.
- •3.4.3. Видеоларингоскопия и видеоларингостробоскопия
- •3.4.4. Фонетография и спектрография голоса.
3.4.3. Видеоларингоскопия и видеоларингостробоскопия
Метод видеоларингоскопиии и видеоларингостробоскопии может быть широко использован в оториноларингологии и фониатрии в диагностике различных заболеваний гортани и особенно при затруднении осмотра гортани традиционным способом у больных с толстым и напряженным языком, короткой шеей, ограничением подвижности в шейном отделе позвоночника, свернутым надгортанником. Проведение исследования возможно как с использованием ригидного световода, так и гибкого фиброскопа.
Видеоларингостробоскопия с помощью жесткого световода напоминает обычный ларингоскопический осмотр, только роль гортанного зеркала выполняет световод, который вводится через ротовую полость и фиксируется над входом в гортань. Обследуемый должен высунуть язык и, удерживая его, произносить длительно звук «И» или «Э». Видеокамера фиксирует колебания голосовых складок на мониторе. Поскольку при непрямой ларингостробоскопии происходит изменение соотношения и взаимодействия элементов гортани из-за тракции языка во время осмотра, наряду с ригидным эндоскопом применяют также фиброларингоскоп (фирмы «Олимпус», Япония). Фиброскоп диаметром 4 мм позволяет проводить осмотр всех отделов гортани, не вызывая дискомфорта у больного. Он незаменим при обследовании тучных пациентов с короткой и толстой шеей, толстым языком, узким надгортанником.
Фиброларингоскоп проводят после аппликационной анестезии через нос и медленно продвигают до необходимого уровня. Пациент имеет возможность выполнять любые тестовые задания: произносить гласные звуки, слова, специальные фразы.
Важным достоинством метода видеоларингоскопии и видеоларингостробоскопии является возможность получить увеличенное изображение, что имеет значение при малых размерах гортани.
3.4.4. Фонетография и спектрография голоса.
Все методики, анализирующие качество голоса, можно условно разделить на субъективные и объективные. К субъективным методам относятся шкала определения звучности голоса GRBAS, общепризнанная и широко используемая в международной практике, и шкала Janagihara. Согласно этим методикам качество голоса оценивается в баллах, причем в случае применения шкалы GRBAS требуется привлечение как минимум трех независимых экспертов, которым предоставляют возможность прослушать голос человека (или запись голоса) и оценить его качество по нескольким параметрам. Такой подход трудоемок и в связи с этим крайне неудобен.
Объективные методы основаны на записи фонетограммы, спектрограммы голоса и проведении анализа его акустических характеристик. Акустический анализ голоса позволяет изучить влияние патологических изменений гортани на голос испытуемого, оценить эффективность проводимого лечения, провести экспертизу голоса.
Методика акустического анализа голоса и ее особенности у поющих детей. Для записи голоса можно использовать измеритель шума Sound Level Meter («ATMOS», Германия), имеющий встроенный микрофон и позволяющий регистрировать уровень шумовых эффектов в помещении. Оптимальным режимом для записи голоса считается уровень шума, не превышающий 40 дБ. Необходим также персональный компьютер с инсталлированной в него компьютерной программой “The lingWAVES Phonetogram Pro” Version 1.x («ATMOS», Германия). Данная программа позволяет произвести фонетографию и спектрографию голоса, исследовать разговорный профиль и определить основные акустические характеристики голоса, такие,как частота основного тона (F0 в Гц), время максимальной фонации (Maximal phonation time, MPT, в с.), пертурбация тона (Jitter, в %), максимальная (Fmax) и минимальная (Fmin) частота голоса и разница между ними, т.е. частотный диапазон (Fdelta в Гц), максимальная (SPLmax) и минимальная (SPLmin) сила голоса и разница между ними (SPLdelta в основного дБ), индекс выраженности дисфонии (Dysphonia Severity Index, DSI).
Поскольку для певца важным является определение диапазона голоса, исследование лучше проводить в присутствии вокального педагога. Педагог «распевает» испытуемого, и только после этого приступают к записи голоса и анализу его акустических характеристик.
Определение F0, фонетографию и спектрографию осуществляют в режиме реального времени. Для этого пациента усаживают перед измерителем шума так, чтобы микрофон располагался на расстоянии 30 см ото рта. Сначала ему предлагают громко, но не крича, в удобном для него тоне сосчитать до пяти: «раз», «два», «три», «четыре», «пять». Компьютерная программа фиксирует голос в виде пиковой кривой; далее, используя специальные опции программы, автоматически вычисляют значение F0. Затем приступают к фонетографии. Для получения максимально точных данных каждое выполняемое испытуемым задание сначала демонстрируется исследователем, а при необходимости на помощь привлекается и вокальный педагог, владеющий информацией о вокальных возможностях ученика. Тоны предполагаемого диапазона голоса задают при помощи виртуальной клавиатуры. Затем испытуемый пропевает диапазон вместе с педагогом, и только после этого выполняет задание самостоятельно.
Фонетография включает вычисление MPT, Jitter, запись голосового поля и разговорного профиля. Для определения MPT и Jitter вокалисту предлагают спеть звук «а» максимально долго в комфортной для него тональности и громкости. При этом голос, также как и в предыдущем исследовании, регистрируется в виде пиковой кривой, после чего автоматически подсчитывается значение МРТ и дрожание голоса.
Для записи голосового поля учащемуся предлагают спеть звук «а» с различной высотой тона и интенсивностью, т.е. по всему певческому диапазону сначала громко, на forte, а затем тихо, на piano. При этом на дисплее компьютера появляется изображение голосового поля и пунктирная линия, показывающая выраженность певческой форманты. Программа автоматически определяет основные акустические параметры, характеризующие динамический диапазон голоса испытуемого: Fmax, Fmin, Fdelta, SPLmax, SPLmin, SPLdelta. Кроме того, осуществляется комплексная оценка качества голоса на основании вычисления DSI. Данный показатель характеризует одновременно несколько акустических параметров голоса, а именно Fmax, SPLmin, MPT и Jitter, и используется, по данным литературы, для оценки вокальных качеств у певцов и с целью контроля эффективности лечения [11, 12].
Разговорный голосовой профиль позволяет установить речевой диапазон для голоса средней интенсивности, тихого и громкого голоса. Для записи разговорного профиля обследуемому предлагают читать специально подобранный достаточно простой текст сначала удобным, комфортным для него голосом с обычной интенсивностью. Затем этот же текст читается тихим голосом, но не шепотом, а потом громким голосом, но не крича. При этом на фонетограмме фиксируются три крестика, отмечающие речевой профиль для нормального, тихого и громкого голоса. Поскольку не каждый человек способен прочитать незнакомый текст быстро и без запинок, в ряде случаев разрешается читать вслух любое стихотворение, которое обследуемый знал наизусть.
Для воспроизводства спектрограммы испытуемого просят пропеть гласные звуки «а», «е», «и», «о», «у»; каждый из них – в течение не менее 4-5 с, в удобном для него тоне и комфортной громкости. Нужная тональность выбирается педагогом и задается при помощи виртуальной клавиатуры. По характеру спектрограммы оценивают вибрацию голоса, присутствие добавочных призвуков и шумов. Запись архивируется, а затем анализируется на основе изучения спектров Фурье при помощи лицензионной компьютерной программы «MatLab 6,5. Версия 2002», специально разработанной для данного исследования (автор - А.В.Ласточкин).
Акустический анализ голоса позволяет провести комплексную качественную оценку певческих способностей субъекта благодаря исследованию динамического диапазона, спектрограммы и определению индекса выраженности дисфонии.