3.3.8.4. Ренгено- и кт-диагностика основных заболеваний глотки и гортани.

Врожденные кисты шеи.

Срединные кисты и свищи шеи. В процессе эмбриогенеза щитовидная железа перемещается от слепого отверстия языка вниз на переднюю поверхность шеи. Генез срединных кист и свищей шеи связан с частичным или полным незаращением образующегося при этом щитовидно-язычного протока. Киста щитовидно-язычного протока всегда располагается по средней линии, уровень ее локализации может быть различным - от корня языка до области шеи. Здесь же может располагаться срединный свищ. Диагностика свищей шеи осуществляется посредством фистулографии, т.е. введения рентгеноконтрастного вещества в полость свища, с последующим выполнением рентгенограмм в прямой и боковой проекции. Киста часто обнаруживается в детском возрасте после инфекции верхних дыхательных путей. В диагностике может использоваться УЗИ, КТ или МРТ, которые позволяют оценить локализацию и размеры кисты, выявить жидкостную плотность и гомогенную структуры образования. Связь кисты с подъязычной костью выявляется методом КТ (рис.3). Это важно для полного хирургического удаления кисты, включая тело подъязычной кости и рудименты протоков вплоть до слепого отверстия языка.

По средней линии могут располагаться также эпидермоидные и дермоидные кисты, с которыми следует дифференцировать кисты щитовидно-язычного протока. Гомогенная структура и жидкостная плотность – основные дифференциально-диагностические признаки кисты щитовидно-язычного протока.

Эктопия щитовидной железы. Нарушение миграции щитовидной железы в процессе эмбриогенеза приводит к формированию язычной щитовидной железы. Эктопированная щитовидная железа располагается в области корня языка, и проявляется на боковой рентгенограмме симптомом нарушения пневматизации валлекул, который у 70% пациентов сочетается с сужением претрахеальных мягких тканей шеи в месте обычного расположения щитовидной железы. У таких пациентов язычная щитовидная железа является единственной тиреоидной тканью, что важно учитывать при планировании хирургических вмешательств. Диагноз подтверждается радиоизотопным исследованием и КТ без применения контрастного усиления. Содержащая йод тиреоидная ткань имеет на КТ повышенную плотность (рис.4).

Врожденные боковые кисты шеи являются бранхиогенными кистами, происходящими из жаберных щелей и глоточных карманов. Чаще всего подобная киста возникает из второй жаберной щели и располагается кпереди от грудино-ключично-сосцевидной мышцы на уровне или ниже подъязычной кости. Первая жаберная щель также может дать начало кисте, располагающейся впереди ушной раковины. В диагностике используют УЗИ, КТ или МРТ. Боковые кисты шеи характеризуются жидкостными значениями плотности, гомогенной структурой, наличием капсулы и типичным расположением (рис.5). После внутривенного контрастирования накопление контрастного агента отмечается только в капсуле, содержимое кисты своей плотности не меняет.

Воспалительные заболевания глотки.

Аденоидные вегетации на рентгенограмме определяются в виде тени по задней стенке носоглотки, суживающей ее просвет. Тень аденоидов обычно средней интенсивности, имеет полуовальную форму и четкие контуры. Различают 3 степени аденоидных разрастаний. При 1 степени аденоидная ткань едва прикрывает хоаны и суживает просвет носоглотки на 1/3; при 2 степени хоаны прикрываются до половины и просвет носоглотки суживается на 2/3 (рис.6); при 3 степени и хоаны и просвет носоглотки почти полностью перекрыты аденоидной тканью. Наибольшего размера аденоиды достигают в возрасте 3-5 лет.

У детей раннего возраста (несколько месяцев жизни) аденоидные вегетации не встречаются. Наличие у ребёнка этой возрастной группы на рентгенограмме назофарингеальных масс требует исключения тератомы, гемангиомы, нейробластомы и мозговой грыжи. Отсутствие у ребёнка старше 6 месяцев аденоидной ткани в носоглотке при отсутствии в анамнезе хирургических вмешательств в этой области, может свидетельствовать об иммунодифицитном состоянии.

Заглоточный и окологлоточный абсцессы сопровождаются увеличением толщины превертебральных мягких тканей на боковой рентгенограмме шеи.

Вторым признаком поражения заглоточного пространства, выявляемым на боковой рентгенограмме, является исчезновение ступеньки между грушевидным синусом и гортанью. Следует отметить, что аналогичные рентгенологические симптомы могут иметь и иной генез (травматический, опухолевый).

При подозрении на абсцесс заглоточного или окологлоточного пространства методом выбора является КТ с внутривенным контрастированием или МРТ, которые позволяют не только выявить наличие абсцесса, но оценить его точную локализацию, распространенность и степень компрессии дыхательных путей. Патогномоничным КТ-признаком абсцесса является округлый участок пониженной плотности, окруженный ободком, хорошо накапливающим контрастный агент (рис.7).

При подозрении на ретенционную кисту носоглотки методом выбора является КТ, выявляющая жидкостное образование с ровными контурами, расположенное эксцентрично (рис.8). Срединное расположение жидкостного образования в области носоглотки типично для врожденной кисты Торнвальдта (рис.9).

Одной из причин упорных болей в горле, не поддающихся противоспалительному лечению, является шилоподъязычный синдром, проявляющийся на КТ удлинением шиловидного отростка височной кости, кальцификацией или окостенением шилоподъязычной связки (рис.10).

Объёмные образования глотки.

В зависимости от локализации выделяют:

1) объемные образования носоглотки (рассмотрены в главе 2.7.4.).

2) объемные образования рото- и гортаноглотки,

3)опухоли окологлоточного пространства.

Объемные образования рото- и гортаноглотки включают большое число опухолей доброкачественного (фиброма, ангиома, папиллома, липома, тератома, нейрофиброма, аденома, смешанная опухоль). и злокачественного (саркома, рак, меланома) характера (Рис.11). Основными критериями диагностики опухолей глотки являются клинические признаки и данные фиброэндоскопии. Окончательный диагноз устанавливается на основании результатов гистологического исследования материала, полученного при биопсии. Задачей лучевых методов диагностики при новообразованиях глотки является оценка распространенности опухолевого процесса на соседние органы (пищевод, трахею и шейный отдел позвоночника). Методами выбора при опухолях глотки является КТ с внутривенным контрастированием или МРТ.

Объемные образования окологлоточного (парафарингеального) пространства. С помощью КТ или МРТ можно выявить образования даже небольших размеров, клиническое исследование которых затруднено, а также определить происхождение большинства из них, что важно для планирования хирургического вмешательства.

Окологлоточное пространство медиально ограничено боковой стенкой глотки, а латерально - нижней челюстью, грудино-ключично-сосцевидной мышцей и околоушной слюнной железой. Шиловидный отросток разделяет пространство на передний и задний отделы.

Выделяют три типа объемных образований парафарингеального пространства:

1. новообразования слюнных желез (глубокой части околоушной слюнной железы или добавочной слюнной железы),

2. нейрогенные опухоли (параганглиома, шваннома, нейрофиброма),

3. другие объемные образования (лимфома, гемангиома, тератома, бранхиогенная киста, сосудистая мальформация, аневризма внутренней сонной артерии).

В переднем отделе окологлоточного пространства наиболее часто располагаются опухоли, происходящие из слюнных желез и проявляющиеся на томограммах исчезновением жировой прослойки между опухолью и железой.

Задний отдел парафарингеального пространства - типичная локализация нейрогенных опухолей, расположенных вдоль сосудисто-нервного пучка шеи. Параганглиома окологлоточного пространства на КТ определяется медиальнее грудино-ключично-сосцевидной мышцы, в развилке общей сонной артерии в виде объёмного образования активно накапливающего контрастное вещество в артериальную фазу.

Шваннома и нейрофиброма в КТ-изображении неразличимы и проявляются в виде объёмных образований мягкотканной плотности, расположенных кнутри от грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Опухоли умеренно и неоднородно накапливают контрастный агент.

Заболевания гортани.

Ларингоцеле – односторонний врожденный или приобретенный дивертикул гортанного желудочка, при голосовом усилии трансформирующийся в воздушную кисту. Рентгенография на вдохе выявляет воздухоносную полость, исчезающую на выдохе. Если киста содержит не только воздух, но и жидкость, она носит название ларингогидроцеле. На КТ кисты гортани имеют патогномоничные признаки, обусловленные типичной локализацией образования и характерной плотностью (рис.12).

Острые и хронические стенозы гортани обусловлены сужением ее просвета и являются проявлением различных по этиологии и патогенезу патологических процессов. Рентгенологическое исследование используется для уточнения локализации, степени и распространенности стеноза. В большинстве случаев боковая рентгенограмма более информативна, так как позволяет выявить и оценить характер деформации и сужения воздушного столба гортанной трубки. КТ и МРТ в данном случае играют вспомогательную роль, их используют после проведения эндоскопии для уточнения протяженности и степени выраженности подсвязочного стеноза (рис.13). Этим методам исследования принадлежит важная роль при компрессии верхних дыхательных путей извне, особенно при опухолях и опухолевидных образованиях шеи и верхнего средостения.

При параличах гортани лучевые методы исследования применяют для уточнения этиологии заболевания, для выявления нарушения функции мышц гортани, а также для дифференциального диагноза с поражением перстнечерпаловидного сустава.

Периферические парезы гортани могут быть обусловлены опухолями шеи и грудной клетки, дивертикулами трахеи и пищевода, увеличением сердца и дуги аорты. Причиной центральных парезов гортани является патология головного мозга. Выявить названные причины парезов и параличей гортани позволяет КТ и МРТ.

Вторая задача лучевых методов диагностики (рентгеновской томографии и КТ) при параличах гортани заключается в проведении функциональных проб для выявления нарушения функции мышц гортани. Кроме того, при одностороннем параличе гортани на КТ оценивают перстнечерпаловидный сустав, исключая его патологию – вывих, подвывих, артроз, анкилоз.

Доброкачественные опухоли гортани (папилломы, фибромы, гемангиомы и др). Диагностика наиболее распространенного доброкачественного новообразования гортани, папилломатоза в настоящее время базируется на данных фиброларингоскопии. Лучевые методы диагностики (рентгенография и КТ) используются для оценки состояния бронхов и легких.

Злокачественные опухоли гортани (рак, саркома). В последние десятилетия значение рентгенологических методик в диагностике опухолей гортани значительно уменьшилось в связи с успехами в развитии фиброларингоскопии. Рентгенографию или КТ целесообразно использовать для уточнения размеров и распространенности опухоли в преднадгортанниковое пространство, желудочки гортани, подголосовой отдел, хрящевой скелет гортани, окружающие мягкие ткани, грудную полость.

При травмах гортани, особенно в тех случаях, когда возможности эндоскопии ограничены выраженным отеком дыхательных путей, используют рентгенографию или КТ, которые позволяют уточнить протяженность стеноза и нарушение целостности скелета гортани, сопровождающейся эмфиземой мягких тканей шеи.

Туберкулез гортани. Несмотря на успехи эндоскопических методов исследования, в диагностике и дифференциальной диагностике туберкулеза гортани рентгенологические методы исследования (рентгенография и КТ) не утратили своего значения. К рентгенологическим признакам туберкулеза гортани относятся: двусторонне поражение, утолщение надгортанника и свободных краев голосовых складок и складок преддверия, сужение желудочков гортани и подголосового пространства. На КТ дополнительно выявляется значительная распространенность патологического процесса на различные отделы гортани в сочетании с небольшой глубиной поражения; интактностью преднадгортанникового и парафарингеального пространств. При туберкулезе подвижность пораженных отделов гортани сохранена или снижена, явлений паралича при проведении функциональных проб не отмечается.

Шейная лимфаденопатия. При увеличении лимфатических узлов шеи методом выбора является КТ. Признаки лимфаденопатии включают: увеличение поперечника лимфатического узла в верхних отделах шеи более 15 мм, в нижних отделах шеи – более 10 мм; неоднородность структуры, нечеткость контуров лимфатического узла.

Основными причинами шейной лимфаденопатии могут быть воспалительные заболевания верхних дыхательных путей, адениты туберкулезной этиологии, метастатическое поражение лимфатических узлов, лимфомы.

Гнойная аденопатия на КТ проявляется участком низкой плотности в центре узла, возможно присутствие газа; после внутривенного контрастирования отмечается накопление контрастного агента капсулой в виде кольца.

Для туберкулезного аденита характерно двустороннее диффузное поражение лимфатических узлов шеи с участками некроза и обызвествлениями.

Признаками метастатической аденопатии считают: увеличение, неоднородность структуры, нечеткость контуров лимфатических узлов, интимное прилежание к сосудам шеи. После внутривенного контрастирования отмечается накопление контрастного агента по периферии в виде кольца. Выявленные изменения могут носить как односторонний, так и двусторонний характер.

Поражение лимфатических узлов шеи может встречаться при лимфомах, чаще неходжскинских. Отличительными особенностями данной аденопатии является двусторонний характер, однородность структуры лимфатических узлов, вовлечение лимфатического кольца глотки, полости носа и околоносовых пазух, а также деструктивные изменения костей основания черепа.

Инородные тела дыхательных путей. Клиническая картина и рентгенологические симптомы зависят от размера, формы и химического состава предмета, попавшего в дыхательные пути, а также от места, где произошла его задержка.

С точки зрения методики рентгенологического исследования все инородные тела можно разделить на три категории:

• металлические инородные тела, хорошо видимые при рентгеноскопии – рентгенографии;

• инородные тела полупрозрачные для рентгеновских лучей (кости, пластмассовые предметы, стекло);

• полностью прозрачные инородные тела (вещества растительного происхождения - подсолнечные и тыквенные семечки, кофейные зерна, горошины, т.п.).

Рентгенологическое исследование больного с подозрением на аспирацию инородного тела, должно включать полипозиционную рентгеноскопию и рентгенографию шеи и грудной клетки.

Диагностика рентгеноконтрастных инородных тел, особенно металлических, проста и основывается на выявлении прямых признаков инородного тела (Рис.14).

В зависимости от формы и величины инородные тела задерживаются в полых органах всегда в одном и том же положении, которое предопределено анатомическим строением и функциональными особенностями данного органа. Так, в гортани плоское инородное тело устанавливается вдоль желобка надгортанника или параллельно голосовой щели, которые расположены в передне-заднем направлении. В трахее плоское инородное тело всегда находится в сагиттальной плоскости, так как задняя стенка трахеи, являясь перепончатой, обладает податливостью в отличие от неподатливых боковых стенок, состоящих из хряща. Наоборот, в пищеводе инородное тело задерживается во фронтальной плоскости, соответственно форме этого органа (рис.15).

При подозрении на наличие инородного тела в пищеводе диагностический алгоритм предусматривает проведение обзорной рентгеноскопии и рентгенографии шеи, грудной и брюшной полости.

Плоские инородные тела, такие как монеты, значки и т.п. располагаются в пищеводе соответственно его форме, т. е. во фронтальной плоскости. Исключения составляют инородные тела небольших размеров, которые в пищеводе могут располагаться в сагиттальной плоскости, оказывая давление на трахею и симулируя инородное тело дыхательных путей. Чаще всего инородные тела располагаются над первым физиологическим сужением (рис.15) Округлые металлические инородные тела нередко продвигаются ниже и задерживаются в области кардии.

Рентгенограммы шейного отдела пищевода производят в двух проекциях при вертикальном положении пациента, используя излучение повышенной жесткости (от 80кВ и выше). Эта методика предложена Г.М.Земцовым в 1952г и сохраняет свою актуальность по настоящее время в связи с частой локализацией инородных тел именно в шейном отделе пищевода и глотке. Кроме того, утолщение превертебральной клетчатки, асимметрия карманов глотки, небольшие газовые пузырьки вокруг внедрившегося инородного тела, подкожная или межмышечная эмфизема - косвенные симптомы внедрения инородного тела или воспалительных осложнений лучше всего выявляются именно эти методом.

Если инородное тело не выявляется при нативном исследовании, то следует прибегнуть к контрастированию пищевода. Однако прежде чем давать пациенту контрастное вещество, следует убедиться в проходимости пищевода для воды.

Если больной не может проглотить воду, применение контрастирования противопоказано. Кроме того, крайне желательно проводить рентгенологическое исследование до эзофагоскопии, при проведении которой может быть перфорирован пищевод. Последующее введение контрастного препарата усугубит течение перфорации.

Контрастное исследование пищевода проводится по методу С.В.Ивановой-Подобед (1928). Больной под контролем рентгеноскопии проглатывает одну ложку бариевой взвеси сметанообразной консистенции. Если в пищеводе имеется инородное тело, то на нем задерживается небольшое количество бария. Однако, поскольку контрастное вещество может осесть и на ссадинах или царапинах слизистой оболочки пищевода, больному предлагают выпить 1-2 глотка воды. Обычно вода быстро смывает контрастное вещество со ссадин и царапин, оставляя небольшое количество его на инородном теле. После этого всю процедуру повторяют и тогда выявляют стойкие и имеющие типичную форму остатки бария на инородном теле, что и фиксируется на рентгенограмме (рис.16). Важным рентгеноскопическим признаком является смещение тени инородного тела, «импрегнированного» барием, кверху и книзу при глотательных движениях, так как инородное тело следует за движениями стенки пищевода, в котором оно фиксировано.

После удаления инородного тела должно быть проведено контрольное исследование с применением контраста, что позволит исключить травматические дивертикулы и интрамуральные абсцессы в стенке пищевода.