57

Глава 3.

Исследование глотки, гортани, трахеи и пищевода.

3.1. Осмотр шеи и пальпация регионарных лимфатических узлов.

3.2. Осмотр глотки и гортани

3.2.1. Оро- и мезофарингоскопия

3.2.2. Эпифарингоскопия.

3.2.3. Гипофарингоскопия и непрямая ларингоскопия

3.3. Инструментальные методы исследования органов шеи.

3.3.1. Эндоскопия носоглотки.

3.3.2. Осмотр гортани с помощью ригидного эндоскопа

3.3.3. Фиброларингоскопия.

3.3.4. Прямая опорная микроларингоскопия

3.3.5. Трахеобронхоскопия

3.3.6. Эзофагоскопия

3.3.7. Ультразвуковое исследование.

3.3.8.Лучевые методы исследования органов шеи.

3.3.8.1. Рентгенография

3.3.8.2. Компьютерная томография.

3.3.8.3. Магнитно-резонансная томография.

3.4. Функциональные методы исследования глотки и гортани.

3.4.1. Исследование вкусовой чувствительности.

3.4.2. Ларингостробоскопия.

3.4.3. Видеоларингоскопия и видеоларингостробоскопия.

3.4.4. Фонетография и спектрография голоса.

Глава 3. Исследование глотки, гортани, трахеи и пищевода.

3.1. Осмотр шеи и пальпация регионарных лимфатических узлов

Обследование больного с патологией органов шеи начинают с выявления жалоб и сбора анамнеза, затем переходят к осмотру шеи и пальпации регионарных лимфатических узлов. При осмотре оценивают цвет кожи, рельеф передней поверхности шеи. Осмотр области гортани позволяет судить об асимметрии её при новообразованиях, воспалительных процессах в хрящевой ткани.

В норме при глотании гортань активно подвижна, что можно определить при пальпации. Фиксация гортани выявляется при инфильтративном прорастании опухоли в предпозвоночное пространство. Состоятельность разделительной функции гортани определяется пробой с глотком воды – поперхивание может быть признаком новообразования вестибулярного отдела гортани, гортаноглотки или начального отдела пищевода.

Пальпация лимфатических узлов шеи является одним из основных методов их обследования и проводится в определенной последовательности: затылочные, сосцевидные, поднижнечелюстные, подбородочные, передние и латеральные шейные. Пальпация выполняется обычно двумя руками; исследуют различные группы регионарных лимфатических узлов, оценивают их величину, болезненность при пальпации, консистенцию, смещаемость.

Наиболее трудно поддаются пальпации подбородочные лимфоузлы. Их ощупывают легкими движениями пальцев сзади наперед около средней линии подбородочной области. Наличие определяемых при пальпации лимфатических узлов в области верхней трети внутренней яремной вены типично для большинства (около 60%) здоровых лиц. Реактивная лимфаденопатия этой зоны наблюдается при воспалении кожи лица, полости рта, глотки и может существовать длительное время. Так, при хроническом тонзиллите почти постоянно определяют увеличение и уплотнение лимфатических узлов на уровне угла нижней челюсти (признак Блюменталя) и болезненность их при пальпации (признак Гольдмана).

Важное значение имеет осмотр и пальпация щитовидной железы. Выявляемое при осмотре равномерное утолщение передних отделов шеи, а иногда и характерная "бабочка" позволяют заподозрить ее увеличение, называемое диффузным зобом. Пальпация щитовидной железы может выполняться разными способами, включая пальпацию одной или двумя руками из переднего или заднего доступа. Чаще всего железу пальпируют двумя руками из заднего доступа. Врач становится за спиной больного и кладет кончики вторых и третьих пальцев обеих рук на среднюю линию шеи. Они должны располагаться на ширину пальца (2 см) выше вырезки грудины и на 1,5 см кнутри от медиального края грудиноключично-сосцевидной мышцы. Из этого положения сначала стараются определить перешеек (ниже перстневидного хряща и выше вырезки грудины), а затем пальпируют доли щитовидной железы.

При обнаружении узлов или асимметрии железы измененная доля тщательно пальпируются. При этом одной рукой фиксируют трахею, а другой пальпируют долю железы. Небольшое ипсилатеральное сгибание и поворот шеи могут способствовать выявлению инфильтрата, узла или асимметрии железы. Например, чтобы лучше пропальпировать правую долю щитовидной железы, просим больного согнуть голову и повернуть ее вправо. Противоположное действие выполняется при пальпации левой доли. И, наконец, просят больного сделать несколько глотательных движений, одновременно пальпируя движущуюся железу. Некоторые специалисты предпочитают пальпацию щитовидной железы из переднего доступа. Стоя лицом к больному, пальпируют каждую долю железы большим и указательным пальцами одной руки. Пальпация обычно выполняется строго между грудиноключично-сосцевидными мышцами.

Бугристая опухоль передних отделов шеи или наличие отдельного узла являются характерными для узловой формы зоба, которая может быть как доброкачественной, так и злокачественной природы. Пальпация щитовидной железы позволяет установить ее размеры и консистенцию, определить отдельные узлы в ткани щитовидной железы и их взаимоотношение с окружающими структурами, при наличии злокачественной опухоли - выявить метастатическое поражение лимфатических узлов. Однако следует учитывать, что пальцы врача не способны определить узел размерами менее 1-1,5 см, а у тучного больного зачастую остаются не выявленными и более крупные узлы, особенно если они находятся в глубине ткани боковых долей железы. Поэтому в настоящее время пальпация железы как самостоятельный метод обследования больных используется, в основном, лишь при профилактических осмотрах населения.

Крепитация при пальпации мягких тканей свидетельствует о наличии эмфиземы клетчаточных пространств шеи. Подкожная эмфизема наблюдается при нарушении целостности стенки трахеи, может быть признаком пневмомедиастинума и пневмоторакса. Болезненность гортани при пальпации свидетельствует о гортанной ангине или перихондрите хрящей гортани. Сглаженность угла нижней челюсти при наличии гнойно-воспалительного очага в глотке – признак начинающегося парафарингита.

Локализация образования на шее иногда позволяет предположить его природу (рис.3-1). Так, срединная киста шеи определяется по средней линии шеи, чаще на уровне от подъязычной кости до щитовидной железы, боковые кисты шеи располагаются соответственно проекции верхней трети внутренней яремной вены, образование сонного гломуса – на уровне бифуркации общей сонной артерии.

Болезненность при пальпации более характерна для воспалительных процессов (парафарингит, лимфаденит, воспалившаяся киста, сиалоаденит и др.). Для большинства новообразований на начальных стадиях характерно отсутствие спонтанной болезненности и реакции на пальпацию.

Размеры глубоких образований шеи, выявляемых пальпаторно, зависят в основном от конституции и телосложения пациента. При определении размеров образования шеи следует учитывать, что иногда у лиц повышенного питания с гиперстенической конституцией не пальпируются лимфатические узлы шеи размерами около 20 мм, поэтому их выявление у такого пациента должно настораживать врача в большей степени, чем наличие лимфатических узлов у лиц с астенической конституцией. При воспалительных реакциях без абсцедирования размеры лимфатических узлов редко превышают 2 см, однако при метастатическом поражении могут достигать 8 см и более. Значительных размеров нередко достигают кисты шеи и внеорганные опухоли. Следует учитывать, что при пальпации глубокие образования, особенно расположенные под капсулами слюнных желез, иногда кажутся меньше, чем есть на самом деле.

Консистенция пальпируемого образования также имеет значение. Так, киста шеи при пальпации обычно мягкая, если раньше не было воспалений, липома имеет характерную мягкую, иногда тестоватую консистенцию. Большие внеорганные злокачественные новообразования, метастатические и лимфопролиферативные поражения при пальпации достаточно плотные, также как и новообразования слюнных желез.

Смещаемость новообразования шеи бывает ограниченной при прорастании его в окружающие ткани, при инфильтрации вокруг очага воспаления, а также при расположении образования в плотных фасциальных футлярах. Для образований, связанных с магистральными сосудами шеи (аневризма, параганглиома), характерна несколько большая подвижность в горизонтальном направлении, чем в вертикальном, вдоль оси сосудов. Над такими образованиями аускультативно можно определить сосудистые шумы. Считается, что по локализации метастазов можно определить пораженный опухолью орган (рис 3-2).

Для всех образований, связанных с подъязычной костью и щитовидной железой, характерно смещение при глотании, а для срединных кист – смещение при высовывании языка. Ограниченная подвижность лимфатических узлов нередко наблюдается при их метастатическом поражении вследствие больших размеров или прорастания их капсулы.

Осмотр и пальпацию шеи следует проводить особенно внимательно, так как его данные иногда позволяют довольно точно определить характер и причину патологии и не могут быть заменены никаким другим исследованием.