2.4. Эндофотографирование полости носа

Это объективный метод, позволяющий документировать результаты осмотра. Метод применяется не только для статической регистрации, но и для динамического наблюдения, ранней диагностики. Эндофотографирование проводится с использованием фотоприставки через эндоскоп, через операционный микроскоп. Методика позволяет определить состояние слизистой оболочки, выявить минимальные изменения, не видимые невооруженным глазом – полипы, опухоли, синехии. Сравнивая снимки, выполненные в разное время, можно оценить динамику процесса, что особенно важно в ранней диагностике опухолевого процесса. Эндофотография имеет важное значение в дифференциальной диагностике заболеваний полости носа и околоносовых пазух. Фотографии, выполненные через операционный микроскоп, существенно дополняют исследование, проводимое с помощью фотоэндоскопа.

Метод используется и для оценки эффективности хирургического вмешательства, особенно в глубине полости носа, например, при атрезии хоан, естественных соустий околоносовых пазух. Фотографирование производят в динамике – до операции, отдельные моменты вмешательства, по окончании её и в отдаленные сроки. Особенно наглядны фотографии при малом (в 5 раз) увеличении, при дальнейшем возрастании степени увеличения резкость изображения снижается.

Особую ценность цветные и черно-белые эндо- и микрофотографии представляют в детской практике, так как повторное эндоскопическое исследование ребенка обычно затруднено.

2.5. Функциональные методы исследования носа и околоносовых пазух.

Важнейшие функции носа и околоносовых пазух – дыхательная, обонятельная, защитная и резонаторная. Существуют качественные и количественные методы оценки этих функций. В практической ринологии функциональные методы исследования носа находят все более широкое применение, однако по распространенности и значимости для практики они не сравнялись с методами оценки слуха или вестибулярной функции.

2.5.1. Исследование дыхательной функции.

Состояние носового дыхания – один из важнейших функциональных показателей. Среди многочисленных методов выделяют простейшие, позволяющие дать субъективную качественную оценку функции, и различной степени сложности объективные методики, в основу которых положены разнообразные способы регистрации результатов, том числе и с использованием компьютерной обработки. По способу регистрации различают тахиметрические, фонометрические (звуковые), прессометрические, волюмометрические, резистометрические методики оценки носового дыхания.

Наиболее простым методом, позволяющим судить о состоянии дыхательной функции раздельно каждой половины полости носа, является широко применяемая на практике проба с пушинкой по В.И.Воячеку. Одну половину носа исследуемого закрывают пальцем, а к другой подносят ватную пушинку и в зависимости от её движений при дыхании оценивают проходимость носовых ходов. Ослабление или усиление движений пушинки может быть признаком недостаточности или избыточности носового дыхания.

Патологию переднего носового клапана выявляют, используя тест Коттла. При спокойном дыхании мягкие ткани щеки смещаются пальцами руки в сторону от средней линии, при этом латеральный хрящ отводится от перегородки носа. Если при этом уменьшается заложенность носа, тест Коттла считается положительным, что свидетельствует о нарушении функции носового клапана. Если при выполнении пробы носовое дыхание существенно не улучшается, тест оценивается как отрицательный.

Также простым методом исследования дыхательной функции является метод «дыхательных пятен», основанный на регистрации размеров пятен конденсата, образующихся при выдохе на зеркале Глятцеля. Это зеркало представляет хорошо отполированную блестящую металлическую пластину с нанесенными на её поверхности полукруглыми линиями. Пластину подводят под ноздри и водяные пары, содержащиеся в выдыхаемом воздухе, конденсируются на поверхности пластины, образуя у каждой ноздри два матовых пятна, размеры которых зависят от величины выдыхаемого воздуха.

В последние годы наиболее широкое практическое применение нашли резистометрические методики, позволяющие оценить дыхательную функцию по степени сопротивления носовой полости воздушному потоку.

Передняя активная риноманометрия (ПАР) - определение степени нарушения носового дыхания путем оценки сопротивления, которое испытывает воздушная струя, проходя через полость носа в условиях физиологического носового дыхания.

Для оценки носового дыхания методом ПАР используется, в частности, риноманометр "PC 300 фирмы "ATMOS" (Германия), позволяющий регистрировать давление в одной половине носа, пока пациент дышит через другую (рис. 2.18). Результаты отображаются на мониторе в полярной системе координат, так что график потока и давления для каждого вдоха и выдоха можно наблюдать в виде параболической кривой. Изучается суммарный объемный поток (СОП) на цифрах давления 150 Ра, а также суммарное сопротивление (СС),

При проведении исследования одна половина носа закрывается специальным латексным наконечником, и пациент дышит в маску прибора в течение 1 мин. Затем закрывается другая половина носа и исследование повторяется. При этом аппарат определяет, сколько воздуха проходит через каждую половину носа в отдельности за единицу времени, и печатает соответствующий график. В норме через полость носа проходит от 500 до 800 см ³ воздуха в секунду при стандартном давлении 150 Па.

Принцип действия прибора основан на совместной работе двух датчиков. Первый датчик измеряет объем воздуха, проходящего через маску, в которую дышит пациент, в единицу времени. Второй датчик измеряет переменное давление, возникающее в дыхательных путях при вдохе и выдохе. Специальное программное обеспечение строит соответствующий график зависимости потока от давления, что позволяет количественно оценить проходимость левой и правой половины носа. Кроме того, форма полученного графика позволяет провести диагностику уровня обструкции полости носа, что служит объективным дополнением к стандартной диагностической эндоскопии полости носа. Процедура исследования неинвазивная и безболезненная, длительность измерения - 15 с для каждой половины носа. Части прибора, контактирующие с пациентом, легко поддаются дезинфекции.

В настоящее время наряду с передней активной риноманометрией всё более широкое практическое применение находит методика акустической ринометрии. Прибор для акустической ринометрии работает по принципу эхолота и дает возможность “зондировать” полость носа акустическим сигналом, имеющим частоту слышимого человеком звука (от 150 до 10 000 Гц). Звук, продвигаясь в полости носа, отражается от ее стенок, а отраженная звуковая волна регистрируется микрофоном, анализируется компьютером и представляется в виде кривых, характеризующих площадь поперечного сечения полости носа на различном расстоянии от его преддверия. Это помогает выявить основные “преграды” на пути воздушной струи. Таким образом, акустическая ринометрия сканирует полость носа, как эхолот, просчитывая рельеф внутренних структур носа. Акустическая риноманометрия на установке RHIN-2000 фирмы SRElectronics (Дания) позволяет оценить вентиляционную функцию носа, определить объем полости носа и носоглотки. Метод особенно удобен для обследования детей младшего возраста и прикованных к постели пациентов. Применение передней активной риноманометрии и акустической ринометрии позволяет получать объективную информацию о состоянии дыхательной функции, степени обструкции, аргументировано обсуждать с пациентом перспективы лечения в каждом конкретном случае, осуществлять динамический контроль за эффективностью лечения.

(рис. 2.22 а, б).