2.2. Эндоскопическое исследование полости носа и околоносовых пазух

Использование эндоскопов значительно расширило возможности врача-оториноларинголога в диагностике заболеваний полости носа и околоносовых пазух. Эндоскопические подходы получают все более широкое распространение в клинической и амбулаторной практике. Эндоскопия позволяет атравматично изучать характер изменений в различных отделах полости носа и производить хирургические вмешательства с минимальным нарушением анатомического строения.

Для осмотра полости носа и околоносовых пазух обычно применяют наборы жестких эндоскопов, выпускаемых фирмами «Karl Storz», «Richard Wolf», «Karl Zeiss», а также фиброэндоскопы фирм «Olimpus», «Pentax» и др. В ринологии чаще используют эндоскопы диаметром 4,0 мм, 2,7 мм, реже 1,9 мм. Чтобы осмотреть различные отделы полости носа и все стенки околоносовых пазух, наряду с торцевой оптикой используют эндоскопы с углами зрения 30°, 70°, 90°, 120° и др. (Рис. 2.11а,б).

Эндоскопическое исследование полости носа с использованием оптики показано в тех случаях, когда у больного с нарушенным носовым дыханием, с длительными выделениями из носа, нарушением обоняния, с повторными носовыми кровотечениями, с головной болью неясного генеза оказывается недостаточной информация, полученная при традиционной передней и задней риноскопии. Эндоскопия полости носа показана при назальной ликворее для уточнения локализации фистулы, при опухолях полости носа, для уточнения источника метастатического процесса на шее, при необходимости биопсии, для фото- и видеодокументации, послеоперационного контроля.

Осмотр полости носа производят в положении пациента сидя или лежа на спине, с головой, слегка повернутой вправо, где находится врач (Рис.2.12). Для аппликационной анестезии слизистой оболочки полости носа используется 10% раствор лидокаина либо другой местный анестетик с добавлением анемизирующих средств. Исследование начинают 4-мм эндоскопом с прямой (0°) или 30° оптикой, который проводят по дну полости носа, оценивая при этом состояние слизистой оболочки, характер секрета. В преддверии носа располагается «передний носовой клапан» - пространство, ограниченное медиально перегородкой носа, снизу дном полости носа, латерально сверху треугольным хрящом (Рис. 2.13).

В норме угол носового клапана между треугольным хрящом и перегородкой носа составляет около 15°. Уменьшение этого угла и сужение носового клапана вызывает затруднение носового дыхания, при этом может возникать присасывание крыла носа. При обычной передней риноскопии носорасширитель, отодвигая крыло носа, не позволяет составить истинное представление о состоянии переднего носового клапана. В ряде случаев, при широком нижнем носовом ходе, удается осмотреть устье слезно-носового канала. При дальнейшем продвижении эндоскопа оценивают состояние задних концов нижних носовых раковин, характер секрета, стекающего в носоглотку из области соустий околоносовых пазух, а также состояние глоточных устий слуховых труб.

Следующий этап исследования полости носа – осмотр среднего носового хода. Эндоскоп диаметром 4 мм или 2,7 мм с 30° или 70° оптикой вводят до передней стенки клиновидной пазухи, в сфеноэтмоидальный карман. В ряде случаев для этого может потребоваться сублюксация средней носовой раковины в медиальном направлении. При выведении эндоскопа последовательно осматривают естественное отверстие клиновидной пазухи, фонтанеллы, решетчатую воронку. В начальном отделе среднего носового хода располагается так называемый остиомеатальный комплекс (рис. 2.14).

Он ограничен медиально средней носовой раковиной, латерально - крючковидным отростком, который представлен в виде серповидной костной пластинки решетчатой кости различной степени выраженности. Крючковидный отросток прикреплен к латеральной стенке носа, идет косо сверху вниз и кзади. Спереди и несколько кверху от него на уровне прикрепления средней носовой раковины имеются решетчатые клетки валика носа (agger nasi), которые открываются в полулунную щель. Крючковидный отросток является передней стенкой воронки (infundibulum ethmoidale), в её нижний отдел открывается соустье верхнечелюстной пазухи. Нередко при эндоскопии под средней носовой раковиной можно увидеть увеличенную клетку решетчатого лабиринта – решетчатую буллу (bulla ethmoidalis). Воронка располагается в полулунной щели в среднем носовом ходе, сюда же в переднем отделе открывается естественное соустье лобной пазухи. Естественное отверстие верхнечелюстной пазухи удается увидеть далеко не всегда, так как оно обычно скрыто за свободным краем крючковидного отростка.

Иногда при эндоскопии обнаруживают увеличенный передний конец средней носовой раковины – так называемую concha bullosa, что обусловлено избыточной пневматизацией средней носовой раковины (рис 2.15). Заключительный этап эндоскопии полости носа – осмотр верхнего носового хода и обонятельной щели, который выполняется обычно наиболее тонким эндоскопом. Чтобы облегчить доступ в верхние отделы полости носа, может понадобиться легкая латеропозиция средней носовой раковины.

Следует всегда соблюдать определенную последовательность при выполнении эндоскопии полости носа. Только в этом случае врач может быть уверен, что он ничего не пропустил, в то же время такое исследование проводится достаточно быстро.

Эндоскопическое исследование околоносовых пазух проводится по показаниям:

1. При наличии изменений на рентгенограмме пазух и отсутствии клинических признаков синусита.

2. При клинической картине синусита и отсутствии рентгенологических признаков.

3. С целью уточнения состояния пазухи перед операцией.

4. Для диагностики опухолевого процесса в верхнечелюстной пазухе и для контроля за динамикой процесса в ходе лечения.

При эндоскопии верхнечелюстной пазухи обычно используют подход через переднюю стенку пазухи в области клыковой ямки. Возможен также доступ через медиальную стенку в нижнем носовом ходе. Иногда осмотр верхнечелюстной пазухи осуществляют также через средний носовой ход. Преимуществом эндоназального доступа является возможность расширения естественного соустья в среднем носовом ходе или одномоментного наложения соустья в нижнем носовом ходе. Однако следует учитывать, что введение эндоскопа через нижний носовой ход не всегда технически выполнимо. Причиной неудачи могут быть, в частности, анатомические варианты – искривление перегородки носа, толстая стенка пазухи. Возможны случаи, когда просвет пазухи оказывается заполненным утолщенной слизистой оболочкой, когда геморрагия или обильная секреция делают невозможным осмотр пазухи.

Пункцию передней стенки верхнечелюстной пазухи производят троакаром, затем через просвет гильзы троакара последовательно вводят 4-мм эндоскопы с 30° и 70° оптикой и тщательно осматривают стенки пазухи и её естественное соустье (Рис 2.16).

В норме слизистая оболочка верхнечелюстной пазухи желтоватого цвета, тонкая, с хорошо просматривающейся сосудистой сетью. В заднемедиальных отделах верхнечелюстная пазуха лишь тонкой костной пластинкой отграничена от воздухоносных ячеек решетчатого лабиринта. При гнойном этмоидите слизистая оболочка в этом отделе приобретает темно-желтый цвет. Распространенный отек, гиперемия слизистой оболочки свидетельствуют об остром воспалительном процессе в пазухе. При хроническом гайморите в пазухе нередко бывает слизисто-гнойный секрет, слизистая оболочка обычно неравномерно утолщена, видны участки её полипозного перерождения, фиброза. Проходимость естественного соустья проверяют, вводя в пазуху физиологический раствор. Используя имеющиеся в наборе тонкие биопсийные щипцы, можно выполнить биопсию слизистой оболочки или обнаруженных при эндоскопии новообразований. Диагностике микотического поражения пазухи помогает характерный вид мицелия грибка и возможность произвести забор материала для исследования.

Эндоскопическое исследование лобной пазухи в его нынешнем виде вряд ли правильно называть диагностической процедурой, так как оно становится возможным только после предварительного хирургического вмешательства – экстраназальной трепанопункции или эндоназальной передней этмоидотомии.

Эндоскопия клиновидной пазухи может выполняться как самостоятельная процедура или в ходе эндоскопической операции на решетчатом лабиринте. Исследование производят в положении пациента лежа на спине. Под контролем эндоскопа с торцевой оптикой пазуха вскрывается троакаром на уровне заднего конца средней носовой раковины, которая является в данном случае надежным анатомическим ориентиром. Через сформированное отверстие в пазуху вводят эндоскопы с 30°, 70° и 120° оптикой. При осмотре обращают внимание на вид слизистой оболочки, наличие и характер содержимого, кровоточивость при контакте с инструментом. В процессе эндоскопии возможен забор промывной жидкости для исследования, биопсия.

Эндоскопия околоносовых пазух значительно обогащает врача информацией, позволяющей вносить коррективы в лечебную тактику, нередко - решать вопрос о целесообразности хирургического вмешательства. Однако следует помнить, что это далеко не безвредная процедура, после проведения исследования у больного могут длительное время наблюдаться парестезии, невралгические боли.