Осложненные формы синуситов.

Острые и хронические синуситы могут стать причиной орбитальных и внутричерепных осложнений. К периоститу, а затем остеомиелиту стенок пазух и распространению воспалительного процесса в орбиту и головной мозг наиболее часто приводят гнойные фронтиты и этмоидиты.

Рентгенографически при этом выявляется утолщение периоста стенок пораженных пазух и орбит. Кроме того, могут обнаруживаться дефекты костных стенок пазух. Для орбитальных осложнений этмоидитов характерно расширение зоны решетчатого лабиринта с исчезновением на рентгенограмме линии внутренней костной стенки глазницы. Гомогенное затемнение клеток решетчатого лабиринта, определяемое по началу, может смениться просветлением из-за резорбции костных стенок ячеек.

КТ и МРТ, обладая высокой разрешающей способностью, позволяют выявлять при риносинусогенных осложнениях изменения не только в околоносовых пазухах и их костных стенках, но и в мягких тканях орбиты и полости черепа.

Спектр орбитальных осложнений, имеющих патогномоничную КТ и МРТ-картину, включает: отек ретробульбарной клетчатки, субпериостальный абсцесс, ретробульбарный абсцесс, флегмона орбиты. К внутричерепным осложнениям, которые могут быть выявлены методом КТ и МРТ относят эпидуральный и субдуральный абсцессы, менингоэнцефалит, абсцесс мозга, синус-тромбоз.

Доброкачественные опухоли.

Наиболее распространенными доброкачественными новообразованиями околоносовых пазух являются остеомы, излюбленная локализация которых, лобная пазуха и клетки решетчатого лабиринта. Рентгенологические признаками остеомы включают округлую тень костной плотности с четкими, часто неровными контурами, размерами от 0.5см и более (рис.20). С целью определения топического расположение остеомы в пазухе и места прикрепления ее ножки выполняется многоосевая рентгенография, данные которой далеко не всегда позволяют ответить на эти вопросы. КТ позволяет не только диагностировать остеому, определить ее строение (губчатое, компактное, смешанное), но и установить место исходного роста опухоли, т.к. денситометрические показатели ножки остеомы ниже, чем показатели в остальных отделах опухоли (рис.21). Ориентируясь на результаты КТ-исследования, хирург может избрать наиболее рациональный хирургический доступ. МРТ в диагностике остеом не применяется.

Ангиофиброма носоглотки является одной из немногих опухолей, имеющих характерные рентгенографические признаки: задняя стенка гайморовой пазухи и крыловидные отростки могут быть отклонены кпереди, кроме того отмечается одностороннее затемнение полости носа. На КТ в носоглотке или задних отделах полости носа с одной стороны определяются мягкотканные массы, распространяющиеся отсюда в различных направлениях: в околоносовые пазухи, в крылонебную и подвисочную ямки, в полость черепа (СЧЯ и параселлярную область) и орбиты. На томограммах отчетливо выявляются костные изменения в виде деструкции и/или смещения отдельных участков. Являясь хорошо васкуляризованной опухолью, ангиофиброма активно накапливает контрастный препарат при его внутривенном введении на КТ и ангиографии (рис.22). В МР-изображении ангиофиброма характеризуется сигналом низкой или промежуточной интенсивности в режимах Т1 и Т2, причем в Т2-изображении опухоль может иметь крапчатое строение.

Инвертируемые (переходно-клеточные) папилломы. В большинстве случаев процесс носит односторонний характер, развиваясь на боковой стенке полости носа около средней носовой раковины. По мере роста папилломы происходит расширение соответствующей части полости носа и односторонний блок придаточных пазух. Переходная папиллома обладает способностью к малигнизации (в 10 – 15%), при этом ее рост приобретает деструктивный характер. Традиционное рентгенологическое исследование обычно выявляет односторонние изменения в виде затемнение полости носа и нечеткости медиальной стенки верхнечелюстной пазухи. КТ дает возможность на ранних этапах выявить одностороннее полиповидное образование, расположенное в среднем носовом ходе, вдоль латеральной стенки полости носа; на более поздних стадиях – выявить распространение опухоли в верхнечелюстную пазуху и ячейки решетчатого лабиринта на соответствующей стороне, область орбиты и крылонебную ямку, а также выявить деструкцию костных стенок пазух (рис.23). Для переходной папилломы, особенно при малигнизации опухоли, характерно наличие кальцинатов. На МРТ переходная папиллома проявляется низкоинтенсивным сигналом на Т1 и средне- или гиперинтенсивным сигналом на Т2-зависимых режимах.

Злокачественные опухоли полости носа и ОНП (плоскоклеточный рак, аденокарцинома, меланома, эстезионейробластома, саркома, лимфома, плазмоцитома и др.). Рентгенологическим симптомом, позволяющим заподозрить злокачественную опухоль носа и околоносовых пазух, является быстро прогрессирующая костная деструкция. Диагностический алгоритм в этом случае должен предусматривать выполнение как КТ, так и МРТ. Компьютерная томография позволяет оценить локализацию, размеры, характер строения опухоли, распространенность опухолевого процесса в лицевой скелет и в полость черепа. Кроме того, КТ позволяет оценить степень выраженности костных деструктивных изменений (рис.24). Магнитно-резонансная томография, обладая высокой контрастностью изображения мягких тканей, позволяет дифференцировать опухоль от присоединившихся изменений слизистой оболочки и нарушений дренажной функции пазух, сопровождающихся скоплением в них жидкости. На Т2-взвешенных изображениях практически все злокачественные опухоли ОНП дают гипо- или изоинтенсивный сигнал, в то время как воспалительные изменения слизистой и экссудат характеризуются гиперинтенсивным сигналом (рис.25).