Учебники / АНТИМИКРОБНАЯ И ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНАЯ ФОТОДИНАМИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ ОГНЕСТРЕЛЬНОЙ И МИННОВЗРЫВНОЙ ТРАВМЫ ЛОР2

АНТИМИКРОБНАЯ И ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНАЯ ФОТОДИНАМИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ ОГНЕСТРЕЛЬНОЙ И МИННОВЗРЫВНОЙ ТРАВМЫ ЛОР-ОРГАНОВ.

А.С.Лапченко, А.Г.Кучеров, Р.Я.Ордер.

Российский Государственный Медицинский Университет. Москва, Россия.

В последние несколько лет значительно увеличилось количество огнестрельных и минно-взрывных травм не боевого характера, вызывающих тяжелые повреждения ЛОР-органов, приводящие к смерти и инвалидизации пострадавших. Это связано с распространением среди различных слоев населения травматического и боевого стрелкового оружия с высокоскоростными ранящими снарядами, обладающими огромной кинетической энергией. Воздействие данной энергии сопровождается обширностью поражения тканей в результате внутритканевого взрыва, коагуляции белка, высушивания и испарения тканей. Прохождение ранящего снаряда рядом с крупным сосудом заставляет его вибрировать вместе со стенками временной пульсирующей полости, создаваемой этим снарядом. Возникает мощная ударная волна крови, разрушающая сосуды различного диаметра, с последующим развитием множественных тромбозов. Вместе с тем, наличие богатого кровоснабжения в области лица, головы, шеи обеспечивает высокий темп регенерации тканей. Немаловажной является способность сосудистой сети лица к быстрой активации коллатералей, обычно не участвующих в кровообращении.

Обширное разрушение тканей сопровождается повреждением огромного количества чувствительных нервов и их окончаний. Повреждение ветвей или ствола лицевого нерва сопровождается параличом мимической мускулатуры и искажением лица раненого, а при повреждении ветвей тройничного нерва выраженным болевым синдромом.

И в то же время широко разветвленная нервная сеть положительно влияет на регенераторные возможности тканей лица.

Костные осколки и зубы одной половины нижней челюсти, образовавшиеся при огнестрельном ранении, исполняя роль вторичных снарядов, разрушают, дробят другую половину челюсти. В этом случае образуется большая рана плотных и мягких тканей, превосходящая входное отверстие в 20—80 раз.

При ранении стенок тела верхней челюсти, толщина которых не превышает 2мм, не может образоваться осколков, способных серьезно повреждать ткани. Обычно при таких ранениях обнаруживают несколько тонких пластинок в мягких тканях лица. Выходное отверстие оказывается на 1-2 мм больше входного. Однако если формирование временной пульсирующей полости происходит в верхнечелюстной пазухе, то она подвергается полному или почти полному разрушению. При таких ранениях всегда обнаруживаются большие дефекты костной ткани, сочетающиеся с образованием дефектов мягких тканей или обширных, плохо питающихся лоскутов. Сохранившиеся части верхней челюсти могут отламываться от костей черепа. Проникновение вторичных ранящих снарядов инфицированных ротовой флорой вызывает бурную воспалительную реакцию и нагноение раны, с преобладающим развитием гнилостной флоры, сопровождающееся значительной интоксикацией.

К негативным особенностям огнестрельных ранений лица, головы, шеи следует отнести анатомические и функциональные нарушения жизненно важных органов, расположенных поблизости - прежде всего головного и спинного мозга, крупных сосудов, гортани и трахеи.

При ранении верхней челюсти ударная волна по кости распространяется в лобную и клиновидную кости, а через них в вещество головного мозга.

Это вызывает ушиб головного мозга, что сопровождается развитием комы и потерей сознания различной продолжительности.

Кроме того, при разрушении верхней челюсти очень часто выламываются участки основания черепа: глазничная часть лобной кости, решетчатая кость, в том числе ситовидная пластинка, с возникновением ликвореи.

Различают два вида поражающего действия ранящего снаряда: прямой и боковой удар. Прямое поражающее действие проявляется в раневом канале и его стенках размозжением тканей. Непрямое действие характеризуется наличием глубоких функциональных расстройств, заканчивающихся обширными морфологическими изменениями (кровоизлияние, тромбоз, некроз и т.д.). Зона бокового удара располагается по периферии раневого канала. В ширину она может достигать нескольких сантиметров.

Поражающее огнестрельное оружие можно разделить на две большие группы. В первую группу входит стрелковое оружие, поражающим элементом которого является пуля. Вторую группу составляют боеприпасы взрывного действия. Поражающие элементы их представлены многочисленными осколками, шариками, стреловидными элементами и ударной волной.

При прохождении высокоскоростной пули через мягкие ткани в них возникает временная пульсирующая полость, в десятки раз превосходящая диаметр пули. Эта полость за 5-10 мкс успевает совершить несколько сотен пульсаций, выбрасывая обрывки тканей по ходу и против хода пули.

В огнестрельной ране имеются четыре зоны: зона первичного некроза (где клетки погибли в момент прямого удара), зона последующего некроза (в результате бокового удара и последующего нарушения микроциркуляторного русла, где клетки погибнут в ближайшие сутки), зона клеток с резко заторможенным метаболизмом, половина из которых погибнет в течение 2-3 сут, (здесь пройдет демаркационная линия) и, наконец, зона интактных тканей.

Как результат нарушения микроциркуляции у раненых в лицо и шею могут развиваться гнойно-септические осложнения. Огнестрельные раны часто инфицируются сапрофитами или условно-патогенными микробами и патогенами внутрибольничных инфекций.

Несмотря на широкое применение антибактериальных препаратов частота гнойных осложнений при лечении открытых повреждений мягких тканей лица, головы, шеи практически не снижается. При этом видовой состав раневой микрофлоры со временем существенно меняется в сторону уменьшения частоты «традиционных патогенных микроорганизмов». В свежей огнестрельной ране может находиться несколько групп возбудителей. Первая группа - спорогенные бактерии фекального происхождения, палочка столбняка и газообразующие анаэробы. Ко второй группе относят неспорообразующие, преимущественно грамотрицательные бактерии, такие как протей, эшерихия коли, синегнойная палочка и клебсиелла. Третью группу образуют пиогенные кокки: золотистый стафилококк, гемолитический стрептококк и анаэробный стрептококк. Они могут быть как первичной, так и вторичной флорой.

Недостаточная эффективность применения антибиотиков в борьбе с раневой инфекцией обусловлена особенностями их взаимодействия с бактериальной клеткой.

В последнее время в медицине всего мира для борьбы с хирургическими инфекциями интенсивно развивается антимикробная и противовоспалительная фотодинамическая терапия. Метод основан на способности воспаленных тканей и микроорганизмов накапливать определенные красители

(фотосенсибилизаторы), обладающие повышенной чувствительностью к действию света с определенной длиной волны. Они повышают световую чувствительность биологических объектов, в которых концентрируются. Под действием энергии светового излучения в сенсибилизированньтх клетках или тканях развивается фотохимическая реакция с выделением токсичных форм кислорода и высокоактивных биологических окислителей (свободных радикалов), что приводит к гибели и разрушению микроорганизмов.

Антимикробная ФДТ оказывает повреждающее действие на резистентные к антибиотикам штаммы патогенных микроорганизмов.

Целью нашего исследования явилось предотвращение активного нагноения огнестрельных и минно-взрывных ран ЛОР-органов (лица, головы, шеи), непосредственно после их первичной хирургической обработки в стационаре. Кроме того, нашей задачей явилось уменьшение демаркационной зоны, а также подготовка поврежденных тканей в области ранения к дальнейшему восстановительному лечению.

Под нашим наблюдением были больные с огнестрельными и минно-взрывными ранениями в области лица, головы, шеи (с повреждением ЛОР-органов – уши, наружный нос, околоносовые пазухи, носоглотка, глотка, гортань, мягкие ткани шеи), находящимися в реанимационных отделениях 1 ГКБ г. Москвы.

Для проведения антимикробной ФДТ мы использовали инфракрасный лазер с длиной волны 685 нм, мощностью до 200 мВт, а в качестве фотосенсибилизатора – метиленовый синий, в разработанной нами определенной концентрации водного раствора. Кроме того, с противовоспалительной и регенерационной целью мы использовали излучение мощных синих и красных светодиодов с длиной волны 470 и 670 нм. Облучение поврежденных тканей проводилось ежедневно, по разработанной нами методике. В процессе лечения уже после первого сеанса ФДТ появляются признаки очищения ран от раневого детрита и фибринозных наложений.

После третьего сеанса раны практически полностью очищаются и появляются здоровые пышные грануляции. Исследования микробной обсемененности ран показывают значительное прогрессивное понижение количества патогенов. Демаркационная зона в этих ранах практически отсутствует, что сводит к минимуму объемы некротомии поврежденных тканей.

Воздействие синими и красными светодиодами приводит к значительному сокращению площади раневых дефектов, восстановлению микроциркуляции, уменьшению лимфостаза. Данное лечение дает возможность раннего наложения вторично отсроченных швов и позволяет значительно раньше приступить к дальнейшим восстановительным пособиям.

Таким образом, использование метода антимикробной и противовоспалительной фотодинамической и светодиодной терапии в лечении огнестрельных и минно-взрывных повреждений ЛОР-органов является прогрессивным, весьма эффективным пособием, предотвращающим развитие опасных гнойно-септических осложнений и создающей условия для более ранней реабилитации пострадавших.