Пропед билеты / 5 вариант

Билет №5

1. Осмотр области сердца

При осмотре можно выявить:

1) «сердечный горб» представляет собой равномерное выпячивание передней грудной стенки над проекцией сердца, выявляется при врожденных или приобретенных в раннем детском возрасте пороках сердца.

2) сердечный толчок- выявляется при наличии отчетливой разлитой пульсации в III-IV межреберьях у левого края грудины, распространяющейся на эпигастральную область. Сердечный толчок является симптомом дилатации и гипертрофии правого желудочка.

3) приподнимающий верхушечный толчок- Выявляется при недостаточности клапанов аорты. При данном пороке левый желудочек в диастолу наполняется не только кровью, поступающей из предсердия, но и кровью, возвращающейся через не полностью сомкунутые створки клапана аорты. Таким образом, в диастолу левый желудочек переполняется кровью. В систолу кровь беспрепятственно выбрасывается в аорту. Именно поэтому верхушечный толчок приобретает характер приподнимающего или даже куполообразного.

4) отрицательный верхушечный толчок- это пульсирующее втяжение грудной клетки над проекцией верхушки сердца. Является признаком слипчивого перикардита.

5) слабую волнообразную пульсацию передней грудной стенки в IV межреберье, несколько отступя от левого края грудины-Является симптомом аневризмы передней стенки левого желудочка.

6) систолическое втяжение и диастолическое выпячивание в III-IV межреберьях у левого края грудины- совпадающие с пульсовым толчком сонной артерии, являются симптомом недостаточности трехстворчатого клапана.

7) пульсирующее выпячивание яремной ямки- является признаком расширения дуги аорты или наличия аневризмы аорты.

8) пульсацию во II межреберье у правого края грудины- является симптомом аневризмы восходящей аорты.

9) пульсацию во II межреберье у левого края грудины-- пульсация легочной артерии, наблюдающаяся у больных с легочной гипертензией и расширением легочной артерии

10) «пляску каротид»- выраженная пульсация сонных артерий, возникающая при недостаточности створок аортального клапана. Пульсация обусловлена тем, что в диастолу кровь не только оттекает в аорту и ее ветви, но и возвращается назад, в левый желудочек, вызывая его переполнение. Сонные артерии при этом спадаются. В систолу увеличенный объем крови поступает в аорту. Сонные артерии при этом переполняются.

11) положительный венный пульс- пульсация яремных вен. Наблюдается при недостаточности трехстворчатого клапана, при которой в систолу правого желудочка часть крови поступает обратно в предсердие, затем в вены, вызывая, в частности, наполнение яремных вен.

2. Выслушивание митрального клапана

1 точка - верхушечного толчка (точка выслушивания митрального клапана и левого атриовентрикулярного отверстия); Первый тон должен быть громче второго, но не более чем в два раза. Причины ослабления или усиления первого тона в 1 и 4 точках похожи. Если патологический процесс затронул левую половину сердца, I тон меняется в 1 точке аускультации, а если правую половину - в 4 точке.

Исследующий пальпаторно определяет локализацию верхушечного толчка и ставит фонендоскоп на зону толчка.первый тон совпадает с верхушечным толчком или пульсовым толчком сонной артерии,

3. Сравнительная перкуссия легких

^{спереди:}

• ^{положение больного - руки опущены;}

• ^{положение врача - спереди и справа от больного;}

• ^{перкуссия спереди начинается с верхушек. Установите палец-плессиметр в надключичную ямку параллельно ключице, среднеключичная линия должна пересекать середину средней фаланги плессиметра. Пальцем-молоточком нанесите по пальцу-плессиметру удары средней силы. Палец-плессиметр установите в симметричную надключичную ямку в такое же положение и нанесите удары той же силы. Перкуторный звук оценивается в каждой точке перкуссии, и сравниваются звуки в симметричных точках;}

• ^{проведите перкуссию по ключицам, которые являются в данном случае естественными плессиметрами (пальцем-молоточком нанесите удары средней силы по середине ключицы);}

• ^{перкуссия в подключичной области проводится по трем межреберьям (I, II, III). При этом палец-плессиметр установите на межреберье параллельно ребрам. Середина средней фаланги пересекается среднеключичной линией.}

^{в боковых отделах:}

• ^{положение больного - руки опущены;}

• ^{положение врача - перед больным к нему лицом;}

^{• палец-плессиметр установите на грудную клетку в подмышечной впадине (по межреберью) параллельно ребрам так, чтобы середина средней фаланги пересекалась среднеподмышечной линией. Проведите перкуссию симметричных боковых участков грудной клетки по межреберьям до VII включительно.}

^сзади:

• ^{положение больного - руки скрещены на груди. Лопатки при этом расходятся, расширяя межлопаточное пространство;}

• ^{положение врача - по левую руку больного;}

• ^{перкуссия в надлопаточной области. Палец-плессиметр установите горизонтально над остью лопатки параллельно ребрам;}

• ^{перкуссия в межлопаточной области. Перкутируют при вертикальном положении плессиметра. Палец-плессиметр установите параллельно позвоночнику. После каждого перкуторного удара слева и справа плессиметр постепенно передвигайте вниз до угла лопатки;}

• ^{проведите сравнительную перкуссию в подлопаточной области по VII, VIII, IX межреберьям. Палец-плессиметр при этом кладите горизонтально по межреберьям так, чтобы середина средней фаланги пересекалась лопаточной линией.}

Ясный легочный перкуторный звук над всей поверхностью легких.

4. Пальпация селезенки

Положение больного лежа на правом боку, руки под головой, правую ногу попросите вытянуть, а левую полусогнуть в тазобедренном и коленном суставах. Сядьте справа от больного. Положите левую руку плашмя на левую половину грудной клетки больного в области VII—Х ребер и слегка надавите на нее. Правой (пальпирующей) руке придайте положение, как при пальпации печени. Руку плашмя положите на живот больного так, чтобы средний палец был на линии Х ребра, а кончики II— IV пальцев у края реберной дуги. Во время вдоха отведите кожу на 3-4 см;

вниз, попросите больного выдохнуть и одновременно погружайте пальцы внутрь подреберья. Затем больного вновь попросите сделать глубокий вдох, оставляя при этом пальцы пальпирующей руки на месте, а левой рукой надавливая на грудную клетку сверху. Спускающаяся во время вдоха диафрагма смещает селезенку вниз, и селезенка, подходя к пальцам, дает ощущение толчка (при увеличении), либо скользит вокруг пальцев. В норме селезенка не пальпируется. При ее увеличении необходимо, пальпируя орган, определить уровень ее нижнепереднего полюса, консистенцию органа, поверхность, болезненность.