Пропед билеты / 14 вариант

Билет №14

1. Осмотр кистей рук и стоп

Изменение формы и размеров концевых фаланг кистей с их утолщением в виде «барабанных палочек» наблюдается при хронических нагноительных заболеваниях легких, Утолщения на концах фаланг кистей в виде небольших узелков (Геберденовские узелки). Эти узелки обычно наблюдаются у больных пожилого возраста, страдающих так называемым обменно-дистрофическим полиартритом (подагра). Резко выраженная деформация кистей с атрофией межкостных мышц и сведением пальцев кнаружи, напоминающая «тюленьи ласты». Такая характерная деформация кистей наблюдается у больных, страдающих ревматоидным артритом. Заостренные и укороченные концевые фаланги кистей, притянутые кнутри, так называемая "когтистая лапа", наблюдается у больных системной склеродермией. Значительное непропорциональное увеличение кистей в размерах наблюдается при акромегалии. Гиперемия ладоней рук, особенно в области thenar и hypothenar, вследствие расширения мелких сосудов кожи («печеночные ладони»). Наблюдается при циррозе печени, активном гепатите.

2. Пальпация лимфатических узлов

Непосредственному исследованию доступны следующие группы поверхностных лимфатических узлов: затылочные, околоушные, шейные, подчелюстные, подбородочные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные.

Пальпируются подчелюстные, подмышечные и паховые лимфоузлы. Они овальной формы, небольших размеров, мягкой консистенции, безболезненные, умеренно подвижные и не спаяны друг с другом. Задние и передние шейные, затылочные, надключичные и локтевые лимфатические узлы не пальпируются.

3. Определение размеров печени по Курлову

Сидя справа от больного, лицом к нему (больной лежит на спине, руки и ноги вытянуты вдоль туловища) проведите тихой перкуссией определение верхней границы печени по 1. medio-clavicularis dexira, для чего палец-плессиметр положите на II межреберье в положение, перпендикулярное вышеназванной линии, так, чтобы эта линия пересекала середину средней фаланги пальца. Перемещайте, перкутируя по межреберьям, палец-плессиметр вниз по этой линии (по направлению к печени). При изменении перкуторного звука с ясного легочного на тупой перкуссию прекратите, отметьте границу по краю пальца-плессиметра, обращенного к ясному легочному перкуторному звуку (1-я точка). По средней линии верхняя граница печени не определяется, а отмечается путем проведения перпендикуляра на нее от первой точки (2-я точка). Нижнюю границу печени начинайте определять по 1. medio-clavicularis dextra. Палец-плессиметр положите на живот на уровне пупка в положение, перпендикулярное этой линии, палец-плессиметр перемещайте вверх по направлению к печени. При изменении тимпанического перкуторного звука на тупой перкуссия прекращается, отмечайте границу по краю пальца-плессиметра, обращенного в сторону тимпанического звука (3-я точка). Нижнюю границу по средней линии определите идентично, начиная от уровня пупка до изменения тимпанического звука на тупой (4-я точка), затем определяете нижнюю границу печени по краю левой реберной дуги, смещая палец-плессиметр в положении перпендикулярном левой реберной дуге, начиная от уровня переднего конца 10-го ребра в направлении 2-й точки, до изменения перкуторного звука на тупой (5-я точка).

Границы печени у здорового человека: верхняя — VI ребро по 1. medio-clavicularis dextra; нижние: по 1. medio-clavicularis dextra край реберной дуги, по 1. mediana ant. — на границе верхней и средней трети расстояния от пупка до мечевидного отростка, по левой реберной дуге — VII—VIII ребро.

размеры печени по Курлову:

Измерьте расстояние между 1 и 3 точками (1 размер), 2 и 4 точками (2 размер), 2 и 5 точками (3 размер) — размеры печени по Курлову, составляющие 1—9 см, 2—8 см, 3—7 см, характерны для здоровых лиц.

4. Определение шума трения перикарда

Возникает в тех случаях, когда поверхность листков перикарда становится шероховатой и неровной. Шум может выслушиваться:

1) при уремическом перикардите у больных с тяжелой почечной недостаточностью (выслушивается постоянно, для его выявления обычно не требуется использования специальных приемов);

2) при асептическом перикардите у больных с острым инфарктом миокарда (появляется на короткое время, нередко его можно выслушать только при положении больного наклонившись вперед);

3) при сухом фибринозном перикардите.

Шум трения перикарда отличается от внутрисердечных шумов следующими признаками:

1) чаще выслушивается в зоне абсолютной тупости сердца и никуда не проводится;

2) выслушивается в обе фазы сердечной деятельности (т.е. в систолу и диастолу);

3) усиливается в положении больного наклонившись вперед и при надавливании фонендоскопом на переднюю грудную стенку;

4) в большинстве случаев является непостоянным звуковым феноменом

шум в области абсолютной тупости, строго не связанный с фазой сердечной деятельности (с систолой или диастолой), представляющийся расположенным близко к уху, напоминает звук царапанья неровных поверхностей или скрип снега, отличается изменчивостью по локализации, громкости и продолжительности, усиливается при наклоне туловища вперед – шум трения перикарда.