Билет №3

1. Выявление отеков и пастозности

Отеки - это скопление жидкости в подкожно-жировой клетчатке и тканях вследствие поступления жидкой части крови через стенку капилляров. Скопившаяся жидкость может быть воспалительного, аллергического происхождения (экссудат), либо может возникать вследствие застоя крови при заболеваниях сердца, почек (транссудат), обменных нарушениях. По распространенности выделяют общие, местные и скрытые отеки. По степени выраженности выделяют следующие разновидности отеков:

• Пастозность – незначительные отеки, которые не обнаруживаются при осмотре, тогда как при надавливании выявляется едва заметная ямка.

• Выраженные отеки, определяемые на глаз, характеризуются припухлостью, натяжением и гладкостью кожи, а также сглаженностью внешнего контура данной части тела. При надавливании выявляется достаточно глубокая ямка. Анасарка – это массивные отеки подкожно-жировой клетчатки всего тела со скоплением жидкости также в полостях (брюшной, плевральной, полости сердечной сорочки).

Так называемые скрытые отеки наблюдаются в ранних стадиях истинного отека, когда в интерстициальном пространстве может скопиться внешне незаметно 2-4 литра жидкости. Клинически проявляются нарастанием веса, снижением диуреза. Скрытые отеки выявляются путем систематического взвешивания, измерения суточного диуреза, а также проведения специальных проб выявления «отечной готовности» ткани (проба Мак Клюра-Олдрича).

Наличие отечности подкожной клетчатки определяют визуально и пальпацией. Если при осмотре в какой-то части тела выявляется припух­лость, а кожа в этой области гладкая и блестящая, то это может быть про­явлением отека кожи и подкожной клетчатки. Отечность подкожной клетчатки конечностей сопровождается утолщением их и сглаженностью контуров. Однако более убедительно наличие отека подкожной клетчатки можно подтвердить пальпацией: исследующий прикладывает кончик большого пальца ладонной поверхностью на поверхность той части тела, где желательно проверить наличие отеков, и производит давление вглубь. Давление должно быть достаточно сильным, но не быстрым (в течение 5-10 секунд). Надавливание производят в тех участках тела, где под кожей непосредственно подлежит кость (тыльная поверхность стоп, область лодыжек, передне внутренняя поверхность голеней, область крестца, грудины). Если после надавливания на местах давления остаются ямки, конста­тируется наличие отеков. Чем глубже ямки, тем больше отек.

Выделяют три степени выраженности отека подкожной клетчатки: незначительные отеки (пастозность), выраженные и значительные отеки. Незначительные отеки (пастозность) констатируются тогда, когда при осмотре не обнаруживают признаков отечности, а при надавливании выявляется едва заметная ямка. Выраженные отеки регистрируют в тех случаях, когда имеют место внешние признаки отечности (припухлость, натяжение и гладкость кожи, сглаженность внешнего контура данной части тела), а при надавливании выявляется достаточно глубокая ямка. Значительную же отечность подкожной клетчатки регистрируют тогда, когда при осмотре обнаруживают наряду с симптомами отека (припухлость, натяжение и гладкость кожи, сглаженность внешнего контура этой части тела) заметное увеличение отекшей части тела, а при надавливании – глубокую ямку. По плотности отеки разделяют на плотные и мягкие. Плотность отеков прямо пропорциональна усилию, которое нужно употребить, чтобы при надавливании образовалась ямка.

2. Выслушивание клапанов аорты

2 точка - во II межреберье непосредственно у правого края грудины (точка выслушивания клапанов аорты и устья аорты);

У здорового человека громкость II тона во II -ой точке аускультации превосходит I тон. Ослабление II тона – в этом случае оба тона слышатся одинаково, или II тон может слышаться слабее, чем I тон. Ослабление II тона наблюдается при недостаточности клапанов аорты, низком артериальном давлении, стенозе устья аорты. Отсутствие II тона: в этом случае выслушивается только I тон, а вместо II тона может быть шум. Раздвоение (расщепление) II тона – вместо одного звука, соответствующего II тону, выслушивается два звука на близком расстоянии друг от друга. Наблюдается при заболеваниях, сопровождающихся гипертензией в малом круге кровообращения.

Аускультация сердца во 2 точке. Исследующий пальпаторно (левой рукой) находит точку (во II межреберье у правого края грудины) и ставит фонендоскоп на грудную стенку в этой зоне. Исследуемому дается команда: «сделайте вдох-выдох и задержите дыхание». Врач, вслушиваясь в звуки сердца, определяет и оценивает их. Как правило, слышна мелодия двух тонов. Первым называют тот тон, который следует после продолжительной паузы, второй тон выслушивается после короткой паузы.

3. Определение нижних границ легких спереди слева

^. перкуторное определение нижней границы левого легкого производится аналогично определению границ правого легкого, но с двумя особенностями. Во-первых, перкуссия ее по окологрудинной и срединноключичной линиям не проводится, так как этому препятствует сердечная тупость.

Проводится перкуссия по: 1) левой передней подмышечной линии, 2) левой средней подмышечной линии, 3) левой задней подмышечной линии, 4) левой лопаточной линии, 5) левой околопозвоночной линии.

Во-вторых, перкуссия по каждой топографической линии прекращается при изменении ясного легочного звука на притупленный по лопаточной, околопозвоночной и задней подмышечной линиям и на тимпанический по передней и средней подмышечным линиям. Такая особенность обусловлена влиянием газового пузыря желудка, занимающего пространство Траубе.

^{Перкуссию начинают с определения нижней границы правого легкого по окологрудинной линии. Палец-плессиметр располагают параллельно ребрам во II межреберье и начинают перкуссию, постепенно перемещая палец последовательно вниз по направлению к печени до изменения перкуторного звука на тупой. После этого определяют уровень, произведя счет ребер сверху вниз, для этого находят Angulus Ludovici (на этом уровне прикрепляются II ребро к грудине). Такую перкуссию проводят по всем топографическим линиям правого и левого легкого.}

^{Смещение нижних границ легких вниз (обычно двустороннее) наблюдается при остром приступе бронхиальной астмы, эмфиземе легких, опущении внутренних органов (спланхноптоз), астении в результате ослабления мышц брюшного пресса.}

4. Поверхностная пальпация живота

Определением локальной болезненности и резистентносги передней брюшной стенки: больного исследуют в положении лежа на спине, на ровной твердой поверхности с низким изголовьем. Руки и ноги вытянуты вдоль туловища, мышцы расслаблены. Сядьте справа от больного лицом к нему. Определение резистентности и локальной болезненности живота произведите одновременно плавным неглубоким погружением пальпируемой руки в брюшную полость. Если больной не предъявляет жалоб на боли в животе, то исследование произведите в следующем порядке:

придайте пальпирующей руке (правой) положение для пальпации (II-V пальцы сомкнуты и выпрямлены), положите руку плашмя продольно на левое бедро так, чтобы кончики пальцев были на левой подвздошной области и кнаружи от прямой мышцы живота. Плавно сгибая II-V пальцы, погружайте неглубоко в брюшную полость. В результате такого погружения определите степень сопротивления брюшной стенки и наличие болезненности в зоне пальпации. Сравните сопротивление (резистентность) симметричных участков брюшной стенки. После этого положите руку на левый фланк, на 2-3 см выше предыдущего положения, сгибанием пальцев произведите погружение в брюшную полость. Вслед за этим руку переместите на симметричный участок правого фланка, произведите аналогичное движение пальцев, сравнивая степень резистентности брюшной стенки этих симметричных участков живота. Так, перемещаясь на 2-3 см вверх, постепенно исследуйте боковые отделы живота вплоть до подреберий. Аналогично исследуйте симметричные участки брюшной стенки над прямыми мышцами, начиная с надлобковой области и кончая подложечной областью. Если больной предъявляет жалобы на боли в нижней половине живота, то последовательность исследования иная; начинайте исследование с участков, более удаленных от зоны болевых ощущений.

Определением симптома раздражения брюшины (симптом Щеткина-Блюмберга): положите пальпирующую руку плашмя на живот в месте выявления болезненности, сгибая плавно пальцы, погружайте их вглубь брюшной полости, а затем очень быстро поднимайте руку, отнимая ее от живота. Если больной ощутит резкое усиление боли в момент отнятия руки от живота, констатируйте положительный симптом раздражения брюшины (наблюдается, как правило, на фоне повышенной резистентности брюшной стенки).

Определением расхождения прямых мышц живота: положите правую руку (с выпрямленными и сомкнутыми пальцами) ульнарным ее ребром над пупком на срединную линию живота исследуемого, слегка вдавив ее вглубь живота, затем попросите больного приподнять голову (прямые мышцы живота при этом напрягаются) и следите за кистью погруженной в живот руки. Если в момент подъема больным головы рука выталкивается из живо1а, констатируйте отсутствие расхождения прямых мышц живота. Если же рука не выталкивается или между напрягшимися валиками прямых мышц живота ощущается широкая площадка, по которой возможно движение кисти в стороны, то в этом случае у больного имеется расхождение прямых мышц живота.

Определением грыжевых выпячиваний: проводится в положении больного стоя, сядьте спереди от больного лицом к нему, попросите больного натужиться. Пальпируйте кончиками пальцев участки живота, паховые области, область рубцов.