Билет №2

1. Осмотр видимых слизистых

Осмотру подвергаются слизистые оболочки, доступные визуальному исследованию. К ним относятся слизистые оболочки полости рта, глотки, а также конъюнктивы (слизистая оболочка глаза) и склеры. При осмотре слизистых оболочек следует обращать внимание на их окраску, влажность, наличие патологических элементов, сосудистый рисунок. Нормальная слизистая оболочка здорового человека имеет бледно-розовую окраску, достаточно влажная, на ней отсутствуют какие- либо патологические изменения. Сосудистый рисунок нерезко выражен.

2. Выслушивание клапанов аорты

2 точка - во II межреберье непосредственно у правого края грудины (точка выслушивания клапанов аорты и устья аорты);

У здорового человека громкость II тона во II -ой точке аускультации превосходит I тон. Ослабление II тона – в этом случае оба тона слышатся одинаково, или II тон может слышаться слабее, чем I тон. Ослабление II тона наблюдается при недостаточности клапанов аорты, низком артериальном давлении, стенозе устья аорты. Отсутствие II тона: в этом случае выслушивается только I тон, а вместо II тона может быть шум. Раздвоение (расщепление) II тона – вместо одного звука, соответствующего II тону, выслушивается два звука на близком расстоянии друг от друга. Наблюдается при заболеваниях, сопровождающихся гипертензией в малом круге кровообращения.

Аускультация сердца во 2 точке. Исследующий пальпаторно (левой рукой) находит точку (во II межреберье у правого края грудины) и ставит фонендоскоп на грудную стенку в этой зоне. Исследуемому дается команда: «сделайте вдох-выдох и задержите дыхание». Врач, вслушиваясь в звуки сердца, определяет и оценивает их. Как правило, слышна мелодия двух тонов. Первым называют тот тон, который следует после продолжительной паузы, второй тон выслушивается после короткой паузы.

3. Определение высоты стояния верхушек легких

• Определение высоты стояния верхушек легкого спереди: палец-плессиметр кладут в надключичную ямку непосредственно над ключицей параллельно последней. Пальцем-молоточком наносят два удара по пальцу-плессиметру и затем перемещают его вверх таким образом, чтобы он оставался параллельно ключице, а ногтевая фаланга упиралась в край кивательной мышцы (m. Stemocleidomastoi-deus). Перкуссию продолжают до изменения перкуторного звука с громкого на тупой, отмечают границу по краю пальца-плессиметра, обращенному к ясному перкуторному звуку. Сантиметровой лентой измеряют расстояние от верхнего края середины ключицы до отмеченной границы (высота стояния верхушки легкого спереди над уровнем ключицы). ^{в норме высота стояния верхушки правого и левого легкого спереди составляет 3-4 см от верхнего края ключицы}

• Определение высоты стояния верхушки легкого сзади: палец-плессиметр кладут в надостную ямку непосредственно над остью лопатки. Палец направляется параллельно ости, середина средней фаланги пальца располагается над серединой внутренней половины ости. Пальцем-молоточком наносят слабые удары по пальцу-плессиметру. Перемещая палец-плессиметр вверх и кнутри по линии, соединяющей середину внутренней половины ости лопатки с точкой посередине между 7-ым шейным позвонком и наружным краем сосцевидного конца трапециевидной мышцы, продолжают перкуссию. При изменении перкуторного звука с громкого на тупой перкуссию прекращают и отмечают границу по краю пальца-плессиметра, обращенному к ясному легочному звуку. Высота стояния верхушки легкого сзади определяется по остистому отростку соответствующего позвонка. ^{. В нормальных условиях высота стояния верхушек легких сзади соответствует остистому отростку VII шейного позвонка}

4. Пальпация грудной клетки

1. Определение болезненности грудной клетки. Проводится в положении больного сидя или стоя. Чаще пальпацию проводят, двумя руками одновременно, накладывая кончики пальцев обеих рук на симметричные участки грудной клетки. Таким образом, пальпируют последовательно надключичные области, ключицы, подключичные области, грудину, ребра и межреберные промежутки, затем боковые отделы грудной клетки и далее над-, меж- и подлопаточные области. При выявлении участка болезненности, его ощупывают более подробно, при необходимости двумя руками (для выявления хруста отломков ребер, крепитации), при этом отмечают изменение боли на высоте вдоха, выдоха, наклонах туловища в больную и здоровую стороны. Для дифференцирования боли, обусловленной поражением мышц грудной клетки, мышцы захватывают в складку между большим и указательным пальцами.

Определяя болезненность остистых отростков и паравертебральных областей, лучше проводить большим пальцем правой руки.

2. Определение резистентности грудной клетки. Определяется сопротивление грудной клетки при сдавливании ее. При этом больной стоит или сидит, а врач находится справа от больного.

Исследующий (врач) кладет правую руку ладонной поверхностью на переднюю грудную стенку поперечно на уровне тела грудины, а левую - на заднюю грудную стенку, параллельно правой руке и на том же уровне.

Далее производится сдавливание грудной клетки. При определении рези-стентности грудной клетки в боковых ее частях кисти рук располагаются в правой и левой подмышечных областях на симметричных участках. Если исследующий замечает, что грудная клетка при этом сдавливается легко, то констатируется эластичность (податливость) грудной клетки. Если же грудная клетка при этом не сдавливается, то констатируется ее ригидность (неподатливость сдавливанию). Грудная клетка при сдавливании ее в бо­ковых частях более податлива, чем при сдавливании спереди назад.

3. Определение голосового дрожания. Дрожание грудной клетки над проекцией легких определяется при произнесении больным слов со звуком "р". Дрожание грудной клетки проверяется одновременно двумя руками над симметричными участками грудной клетки последовательно спереди и сзади. При определении голосового дрожания спереди больной находится в положении стоя или сидя. Врач располагается спереди от больного лицом к нему.

Исследующий кладет обе руки с выпрямленными и сомкнутыми пальцами ладонной поверхностью на симметричные участки передней грудной стенки продольно так, чтобы кончики пальцев были в надключичных ямках. Кончики пальцев следует слегка придавить к грудной клетке. Больному предлагается сказать громко "тридцать три". При этом врач, сосредоточив внимание на ощущении в пальцах, должен получить вибрацию (дрожание) под ними и определить одинаково ли дрожание под обеими руками. Затем врач изменяет положение рук, положив правую руку на место левой, а левую - на место правой, предложив опять произнести громко "тридцать три". Он вновь определяет ощущение под руками и сравнивает степень дрожания под обеими руками. На основании такого двукратного исследования окончательно определяют, одинаково ли голо­совое дрожание над обеими верхушками или над какой-то из них оно пре­обладает. Смена положений рук производится для того, чтобы исключить влияние асимметрии чувствительности рук на результат исследования. Аналогично проверяется голосовое дрожание спереди в подключичных областях, боковых отделах, сзади в над-, меж- и подлопаточных областях.

Этот метод исследования позволяет пальпаторно определить проведение звуковых колебаний на поверхность грудной клетки. У здорового человека голосовое дрожание в симметричных участках грудной клетки одинаково, в патологических условиях – выявляется асимметрия (усиление или ослабление) его.