Билет №14

1. Осмотр кистей рук и стоп

Изменение формы и размеров концевых фаланг кистей с их утолщением в виде «барабанных палочек» наблюдается при хронических нагноительных заболеваниях легких, Утолщения на концах фаланг кистей в виде небольших узелков (Геберденовские узелки). Эти узелки обычно наблюдаются у больных пожилого возраста, страдающих так называемым обменно-дистрофическим полиартритом (подагра). Резко выраженная деформация кистей с атрофией межкостных мышц и сведением пальцев кнаружи, напоминающая «тюленьи ласты». Такая характерная деформация кистей наблюдается у больных, страдающих ревматоидным артритом. Заостренные и укороченные концевые фаланги кистей, притянутые кнутри, так называемая "когтистая лапа", наблюдается у больных системной склеродермией. Значительное непропорциональное увеличение кистей в размерах наблюдается при акромегалии. Гиперемия ладоней рук, особенно в области thenar и hypothenar, вследствие расширения мелких сосудов кожи («печеночные ладони»). Наблюдается при циррозе печени, активном гепатите.

2. Пальпация лимфатических узлов

Непосредственному исследованию доступны следующие группы поверхностных лимфатических узлов: затылочные, околоушные, шейные, подчелюстные, подбородочные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные. Обследование лимфатических узлов проводят визуально и пальпаторно. Визуальное исследование узлов заключатся во внимательном осмотре одноименных частей тела в вышеназванной последовательности. Следует последовательно осматривать симметричные участки тела. Асимметрия рельефа одноименных областей с выбуханием какой-то части тела, где локализованы лимфоузлы, может быть проявлением увеличения их.

Достоверную информацию о лимфатических узлах можно получить только методом пальпации. Пальпацию лимфоузлов начинают с затылочных и заканчивают подколенными. Исследование можно проводить при положении больного лежа, сидя или стоя. Исследующий занимает положение перед больным лицом к нему. Сомкнутые II-IV пальцы кистей ладонной поверхностью исследующий кладет на симметричные участки затылочной области над сосцевидными отростками. Слегка надавливая вглубь, смещает кожу кнаружи и кнутри, вверх и вниз, а также совершает вращательные движения, скользя пальцами вместе с кожей по подлежащим плотным тканям. Если исследующий получает ощущение перекатывания через узелок, то констатирует, что прощупал лимфатический узел и должен определить следующие его характеристики: величину, форму, консистенцию, подвижность, спаянность с окружающими тканями и болезненность. Аналогично проводится пальпация остальных групп лимфатических узлов, для чего сложенные вышеназванным способом пальцы кладут последовательно на околоушную, подчелюстную, подбородочную области, боковые поверхности шеи (сзади и спереди от грудинно-ключично-сосцевидных мышц), в над- и подключичные, подмышечные ямки, над внутренней поверхностью локтевых суставов, в паховые и подколенные области. У здорового человека иногда можно пальпировать лимфатические узлы размером от пшеничного зерна до боба, круглой или овальной формы, мягкоэластичной консистенции, подвижные, не спаянные с окружающими тканями, безболезненные при пальпации.

Пальпируются подчелюстные, подмышечные и паховые лимфоузлы. Они овальной формы, небольших размеров, мягкой консистенции, безболезненные, умеренно подвижные и не спаяны друг с другом. Задние и передние шейные, затылочные, надключичные и локтевые лимфатические узлы не пальпируются.

3. Определение размеров печени по Курлову

Сидя справа от больного, лицом к нему (больной лежит на спине, руки и ноги вытянуты вдоль туловища) проведите тихой перкуссией определение верхней границы печени по 1. medio-clavicularis dexira, для чего палец-плессиметр положите на II межреберье в положение, перпендикулярное вышеназванной линии, так, чтобы эта линия пересекала середину средней фаланги пальца. Перемещайте, перкутируя по межреберьям, палец-плессиметр вниз по этой линии (по направлению к печени). При изменении перкуторного звука с ясного легочного на тупой перкуссию прекратите, отметьте границу по краю пальца-плессиметра, обращенного к ясному легочному перкуторному звуку (1-я точка). По средней линии верхняя граница печени не определяется, а отмечается путем проведения перпендикуляра на нее от первой точки (2-я точка). Нижнюю границу печени начинайте определять по 1. medio-clavicularis dextra. Палец-плессиметр положите на живот на уровне пупка в положение, перпендикулярное этой линии, палец-плессиметр перемещайте вверх по направлению к печени. При изменении тимпанического перкуторного звука на тупой перкуссия

•прекращается, отмечайте границу по краю пальца-плессиметра, обращенного в сторону тимпанического звука (3-я точка). Нижнюю границу по средней линии определите идентично, начиная от уровня пупка до изменения тимпанического звука на тупой (4-я точка), затем определяете нижнюю границу печени по краю левой реберной дуги, смещая палец-плессиметр в положении перпендикулярном левой реберной дуге, начиная от уровня переднего конца 10-го ребра в направлении 2-й точки, до изменения перкуторного звука на тупой (5-я точка).

Границы печени у здорового человека: верхняя — VI ребро по 1. medio-clavicularis dextra; нижние: по 1. medio-clavicularis dextra край реберной дуги, по 1. mediana ant. — на границе верхней и средней трети расстояния от пупка до мечевидного отростка, по левой реберной дуге — VII—VIII ребро.

размеры печени по Курлову:

Измерьте расстояние между 1 и 3 точками (1 размер), 2 и 4 точками (2 размер), 2 и 5 точками (3 размер) — размеры печени по Курлову, составляющие 1—9 см, 2—8 см, 3—7 см, характерны для здоровых лиц.

4. Определение шума трения перикарда

Возникает в тех случаях, когда поверхность листков перикарда становится шероховатой и неровной. Шум может выслушиваться:

1) при уремическом перикардите у больных с тяжелой почечной недостаточностью (выслушивается постоянно, для его выявления обычно не требуется использования специальных приемов);

2) при асептическом перикардите у больных с острым инфарктом миокарда (появляется на короткое время, нередко его можно выслушать только при положении больного наклонившись вперед);

3) при сухом фибринозном перикардите.

Шум трения перикарда отличается от внутрисердечных шумов следующими признаками:

1) чаще выслушивается в зоне абсолютной тупости сердца и никуда не проводится;

2) выслушивается в обе фазы сердечной деятельности (т.е. в систолу и диастолу);

3) усиливается в положении больного наклонившись вперед и при надавливании фонендоскопом на переднюю грудную стенку;

4) в большинстве случаев является непостоянным звуковым феноменом

шум в области абсолютной тупости, строго не связанный с фазой сердечной деятельности (с систолой или диастолой), представляющийся расположенным близко к уху, напоминает звук царапанья неровных поверхностей или скрип снега, отличается изменчивостью по локализации, громкости и продолжительности, усиливается при наклоне туловища вперед – шум трения перикарда.

Билет №15

1. Осмотр придатков кожи

К придаткам кожи относят ногти и волосы. При оценке волосяного покрова у больного определяют, соответствует ли он полу и возрасту, избыточен он или недостаточен, нет ли очагового или генерализованного выпадения волос, нормальны или патологически изменены сохранившиеся волосы. При осмотре ногтей определяют, соответствует ли форма и окраска их таковой у здоровых людей. При некоторых заболеваниях ногти теряют блеск, появляется продольная или поперечная исчерченность их, они становятся ломкими, приобретают форму "часовых стекол", становятся вогнутыми и уплощенными.

Ногти здорового человека имеют блеск, на них отсутствует поперечная исчерченность, окраска ногтей обычно бледно-розовая и соответствует окраске кожных покровов.

2. Пальпация области сердца

она проводится в положении больного стоя, сидя или лежа на спине; врач находится стоя, спереди и справа от больного или сидя справа лицом к нему.

Положите правую руку с сомкнутыми пальцами кисти ладонной поверхностью на переднюю грудную стенку продольно оси сердца так, чтобы основание ладони было на середине грудины, а кончики пальцев над верхушкой сердца. Если пульсация ощущается в IV межреберье у левого края грудины и в эпигастральной области, констатируйте наличие сердечного толчка (у здорового человека он не определяется, пальпируется при гипертрофии правого желудочка).

Пульсация под кончиками пальцев называется верхушечным толчком сердца (вызван толчком верхушки сердца в систоле о переднюю грудную стенку, В 1/2 случаев в норме при ударе в ребро верхушечный толчок не определяется).

ДАЙТЕ ХАРАКТЕРИСТИКУ ВЕРХУШЕЧНОГО ТОЛЧКА: вращением руки против часовой стрелки (не отрывая пальцев от грудной клетки) установите кончики II-III-IV сомкнутых пальцев в области верхушечного толчка по ходу межреберья. При этом определяется: сила толчка по силе удара в пальцы; высота толчка по амплитуде подъема их; резистентность толчка по силе давления пальцев на межреберье, которую нужно приложить, чтобы «погасить» толчок; ширину верхушечного толчка (диаметр) в сантиметрах между II и IV пальцами, расположенными, у внутренней и внешней границы толчка (у здорового человека не более 2 см). Ограниченный <2 см; при гипертрофии и дилатации сердца – более 2 см – разлитой верхушечный толчок или поднимающийся высокий наблюдается при недостаточности клапанов аорты, митрального клапана; резистентный верхушечный толчок – при стенозе устья аорты. Отрицательный верхушечный толчок – втяжение в систоле за счет спаек перикарда – симптом констриктивного перикардита.

ВЫЯВИТЕ СИМПТОМ «КОШАЧЬЕГО МУРЛЫКАНЬЯ»: вибрация (или дрожание) грудной стенки, напоминающее мурлыканье кошки - при ее поглаживании. Появление симптома обусловлено низкочастотными колебаниями струй крови при прохождении через суженное (стенозированное) отверстие клапана в фазу диастолы. При наличии симптома «кошачьего мурлыканья» его необходимо сопоставлять с пульсом сонной артерии: если вибрация совпадает с пульсовым толчком сонной артерии, констатируют систолическое дрожание, если вибрация не совпадает с пульсом сонной артерии – диастолическое дрожание. Во время пальпации верхушечного толчка определите наличие симптома «кошачьего мурлыканья» (диастолическое дрожание). Появление этого симптома патогномонично для митрального стеноза.

Продолжите пальпацию сомкнутыми II-IV кончиками пальцев во II межреберье справа и слева от грудины и у основания мечевидного отростка, выявите симптом «кошачьего мурлыканья». Систолическое дрожание во II межреберье справа возникает при сужении клапанов или просвета аорты. Систолическое дрожание во II межреберье, слева от края грудины, возникает при сужении устья легочной артерии при открытом Боталловом протоке. Над областью основания мечевидного отростка симптом «кошачьего мурлыканья» регистрируется при редком пороке – стенозе правого атрио-вентикулярного отверстия.

3. Определение размеров селезенки

Положение больного лежа на правом боку. Пропальпируйте Х ребро и отметьте его границу на коже. Установите палец-плессиметр у переднего конца Х ребра, перпендикулярно направлению ребра. Проведите тихую перкуссию, перемещая палец-плессиметр по линии ребра в направлении его заднего конца. При изменении громкого тимпанического звука на притупленный сделайте отметку по краю пальца, обращенного к тимпаническому звуку. Затем установите палец-плессиметр у заднего конца Х ребра (отступая на 1,2-2 см от позвоночника) и проведите аналогично перкуссию в направлении переднего конца Х ребра. При изменении звука на притупленный перкуссию прекратите и отметьте границу по краю пальца, обращенного к ясному легочному звуку. Измеряем расстояние между этими двумя точками — получаем размер длинника селезенки. Разделите этот размер пополам и проведите перкуссию в направлении, перпендикулярном к длиннику по линии, пересекающей длинник посередине, отступая с каждой стороны на несколько сантиметров от Х ребра. При изменении громкого перкуторного звука на притупленный перкуссию прекратите и отметьте границу по краю пальца, обращенному со стороны легкого — к ясному легочному звуку, со стороны тимпанического звука к тимпаниту. Измерьте расстояние между этими точками (поперечник). У здорового человека длинник селезенки составляет 6—8 см, а поперечник 4—6 см. Увеличение размеров селезенки при заболеваниях печени характерно для портальной гипертензии (цирроз печени).

4. Порядок аускультации сердца

Сердце следует выслушивать при положении больного стоя и лежа. Врач стоит или сидит спереди и справа от больного, лицом к нему. Положение врача должно быть удобным. Существует два метода аускультации сердца: непосредственной аускультации ухом (имеет неоспоримые преимущества и существенные недостатки) и с использованием стетоскопа (без мембраны) или фонендоскопа (с мембраной).

Точки выслушивания сердца:

1 точка - верхушечного толчка (точка выслушивания митрального клапана и левого атриовентрикулярного отверстия);

2 точка - во II межреберье непосредственно у правого края грудины (точка выслушивания клапанов аорты и устья аорты);

3 точка - во II межреберье непосредственно у левого края грудины (точка выслушивания клапанов легочной артерии);

4 точка - нижняя треть грудины у основания мечевидного отростка и места прикрепления V ребра к правому краю грудины (точка выслушивания трехстворчатого клапана и правого атриовентрикулярного отверстия);

5 точка - на уровне III межреберья у левого края грудины (дополнительная точка выслушивания аортальных клапанов).

Аускультация сердца осуществляется в соответствующей последовательности.

23