Билет №10

1. Исследование мышечной системы

Для оценки состояния мускулатуры определяют следующие ее характеристики: степень развития, тонус, мышечную силу, наличие уплотнений, болезненность при пальпации, наличие атрофии или гипертрофии каких-либо групп мышц, наличие судорог.

Степень развития мышц определяют визуально: чем больше развитие мышц, тем более выражена выпуклость частей тела, где они сосредоточены, а выраженность мускулатуры конечностей, помимо этого, проявляется также и величиной диаметра конечности. Выделяют три степени выраженности мускулатуры: слабая, средняя, значительная. При слабой выраженности мускулатуры, выпуклости в области мышц почти отсутствуют, конечности тонкие. При средней выраженности выпуклости видны достаточно отчетливо, конечности достаточно полные. При значительном развитии мускулатуры выпуклости над мышцами резко выражены, конечности толстые.

О тонусе мышц судят по их плотности. Мышцы захватывают пальцами и сдавливают. Чем плотнее мышцы, тем выше их тонус.

При оценке мышечной силы больного основное значение имеет не абсолютная сила какой-то мышцы (или группы мышц), а одинакова ли сила симметричных мышц (или группы мышц).

Для выявления атрофии или гипертрофии каких-либо мышц (или группы мышц) сравнивают рельефы частей тела над симметричными мышцами, а для выявления атрофии в конечностях сравнивают их окружность путем измерения.

2. Пальпация почек

Пальпация почек производится в двух положениях больного: 1) лежа на спине, ноги и руки вытянуты, мышцы расслаблены и 2) стоя. Методика пальпации в обоих положениях одинакова. Положение врача: сидя справа . от больного.

Исследующий подводит в поперечном к туловищу направлении левую руку в поясничную область под XII ребро, держа пальцы сложенными вместе. Для пальпации левой почки левая рука продвигается дальше, под левую половину поясничной области. Правую руку (пальцы II-V сомкнуты, III-IV пальцы слегка согнуты так, чтобы кончики II-IV пальцев были на одной линии) врач кладет на живот больному во фланковой области кнаружи от прямых мышц так, чтобы концы пальцев находились непосредственно ниже реберной дуги. Направление правой руки должно быть параллельно позвоночнику больного и перпендикулярно к левой руке исследующего. Во время выдоха врач продвигает концы пальцев правой руки в брюшную полость до появления ощущения соприкосновения пальцев обеих рук. Чтобы добиться этого ощущения, у больных с выраженным развитием мышц брюшного пресса приходится производить постепенное погружение в брюшную полость в течение нескольких выдохов. Затем активным приподымающим движением кпереди левой руки, лежащей на поясничной области, врач приближает лежащую на поясничных мышцах почку кпереди под пальпирующие пальцы правой руки. Когда получится впечатление, что пальцы рук соприкасаются, больному дается команда: «Сделайте глубокий вдох диафрагмой». В том случае, если почка доступна пальпации, нижний круглый полюс почки подходит под пальцы правой руки, которыми исследующий и захватывает почку, усиливая давление кзади. Пальцы удерживают почку придавленной к задней брюшной стенке между двумя руками. Захваченная почка уже не ускользает при выдохе, а остается на месте и отчетливо ощущается между руками.

Для того, чтобы составить себе представление о физическом состоянии нижнего полюса, следует, не уменьшая силы сведения обеих рук, скользить пальцами правой руки книзу. Тогда почка, будучи фиксирована в своем ложе, при попытке правой руки оттянуть ее книзу, выскальзывает из под нее. В этот момент врач составляет себе представление о толщине нижнего полюса, его форме, поверхности, консистенции, чувствительности почки и о степени ее подвижности. В том случае, когда почка значительно смещается, удается во время пальпации продвинуть пальцы правой руки за верхний полюс почки и прощупать всю почку целиком. Захватив почку правой рукой, можно определить степень ее смещаемости вниз, вверх и в стороны.

Нормальная почка не прощупывается. Ее можно прощупать только тогда, когда она опущена, чрезмерно подвижна или увеличена. Почка становится доступной пальпации при увеличении ее в полтора-два раза по сравнению с нормальной величиной.

3. Определение правой границы абсолютной тупости сердца

поставьте палец-плессиметр на правую границу относительной тупости сердца в IV межреберье; нанося тишайшие удары, передвигайте плессиметр влево, параллельно искомой границе. При изменении перкуторного звука с громкого на тупой при этом отчетливо изменяется и пальпаторное восприятие перкуторного удара, он становится более мягким; отмечают границу по стороне пальца-плессиметра, обращенного к легкому (правая граница абсолютной тупости сердца). В норме правая граница абсолютной тупости сердца в IV межреберье по левому краю грудины.

4. Определение ослабления 1 тона

У здорового человека громкость I тона на верхушке сердца превосходит II тон, но не более чем в 2 раза. Усиленный I тон – в этом случае громкость I тона превосходит II тон более чем в 2 раза; I тон напоминает хлопок (хлопающий I тон). Усиление I .тона над верхушкой сердца имеет место при митральном стенозе, экстрасистолии. Громкий I тон выслушивается также при полной поперечной блокаде в период совпадения предсердных и желудочковых сокращений («пушечный» тон Стражеско).

Ослабление I тона – в этом случае оба тона над верхушкой сердца слышатся одинаково или даже I тон может быть слабее, чем II тон. Ослабление I тона наблюдается при недостаточности митрального клапана, недостаточности клапанов аорты, стенозе устья аорты, гипертрофии левого желудочка. При пороках сердца иногда I тон может вообще не выслушиваться: вместо него выслушивается систолический шум.