Билет №1

1. Осмотр кожных покровов

При исследовании кожи обращают внимание на ее следующие характеристики: окраска, влажность, наличие патологических элементов, тургор. Окраска кожи здорового человека вариабельна у разных людей, обычно характеризуется как бледно-розовая.

В патологии- бледная, синюшная, розовая, бронзовая, красная, землистая. желтушная.

Влажность кожи определяется зрительно и ощупыванием. Нормальная кожа здорового человека имеет блеск и не дает ощущения влаги на ее поверхности при пальпаторном исследовании. При осмотре кожи следует также обратить внимание на наличие или отсутствие патологических элементов. Отмечаются следующие разновидности патологических элементов на коже: высыпания, геморрагии, рубцы, расчесы, ксантелазмы, так называемые сосудистые звездочки. При наличии каких-либо из этих элементов следует дать полную их характеристику: форму, размер, количество, лока­лизацию, распространенность по поверхности тела и т. д.

Тургор кожи, т.е. степень напряжения, ее эластичность, определяется путем взятия кожи в складку двумя пальцами. При сохраненном тургоре кожная складка плотная и упругая, быстро расправляется после отнятия пальцев. При сниженном тургоре она расправляется медленно.

2. Пальпация области сердца

она проводится в положении больного стоя, сидя или лежа на спине; врач находится стоя, спереди и справа от больного или сидя справа лицом к нему.

Положите правую руку с сомкнутыми пальцами кисти ладонной поверхностью на переднюю грудную стенку продольно оси сердца так, чтобы основание ладони было на середине грудины, а кончики пальцев над верхушкой сердца. Если пульсация ощущается в IV межреберье у левого края грудины и в эпигастральной области, констатируйте наличие сердечного толчка (у здорового человека он не определяется, пальпируется при гипертрофии правого желудочка).

Пульсация под кончиками пальцев называется верхушечным толчком сердца (вызван толчком верхушки сердца в систоле о переднюю грудную стенку, В 1/2 случаев в норме при ударе в ребро верхушечный толчок не определяется).

ДАЙТЕ ХАРАКТЕРИСТИКУ ВЕРХУШЕЧНОГО ТОЛЧКА: вращением руки против часовой стрелки (не отрывая пальцев от грудной клетки) установите кончики II-III-IV сомкнутых пальцев в области верхушечного толчка по ходу межреберья. При этом определяется: сила толчка по силе удара в пальцы; высота толчка по амплитуде подъема их; резистентность толчка по силе давления пальцев на межреберье, которую нужно приложить, чтобы «погасить» толчок; ширину верхушечного толчка (диаметр) в сантиметрах между II и IV пальцами, расположенными, у внутренней и внешней границы толчка (у здорового человека не более 2 см). Ограниченный <2 см; при гипертрофии и дилатации сердца – более 2 см – разлитой верхушечный толчок или поднимающийся высокий наблюдается при недостаточности клапанов аорты, митрального клапана; резистентный верхушечный толчок – при стенозе устья аорты. Отрицательный верхушечный толчок – втяжение в систоле за счет спаек перикарда – симптом констриктивного перикардита.

ВЫЯВИТЕ СИМПТОМ «КОШАЧЬЕГО МУРЛЫКАНЬЯ»: вибрация (или дрожание) грудной стенки, напоминающее мурлыканье кошки - при ее поглаживании. Появление симптома обусловлено низкочастотными колебаниями струй крови при прохождении через суженное (стенозированное) отверстие клапана в фазу диастолы. При наличии симптома «кошачьего мурлыканья» его необходимо сопоставлять с пульсом сонной артерии: если вибрация совпадает с пульсовым толчком сонной артерии, констатируют систолическое дрожание, если вибрация не совпадает с пульсом сонной артерии – диастолическое дрожание. Во время пальпации верхушечного толчка определите наличие симптома «кошачьего мурлыканья» (диастолическое дрожание). Появление этого симптома патогномонично для митрального стеноза.

Продолжите пальпацию сомкнутыми II-IV кончиками пальцев во II межреберье справа и слева от грудины и у основания мечевидного отростка, выявите симптом «кошачьего мурлыканья». Систолическое дрожание во II межреберье справа возникает при сужении клапанов или просвета аорты. Систолическое дрожание во II межреберье, слева от края грудины, возникает при сужении устья легочной артерии при открытом Боталловом протоке. Над областью основания мечевидного отростка симптом «кошачьего мурлыканья» регистрируется при редком пороке – стенозе правого атрио-вентикулярного отверстия.

3. Аускультация легких спереди

Руки больного должны быть опущены. Врач становится спереди и справа от больного. Начинают аускультацию с верхушек легких. Фонендоскоп (стетоскоп) располагают в надключичной ямке таким образом, чтобы мембрана фонендоскопа (раструб стетоскопа) по всему периметру соприкасалась с поверхностью тела больного. Сосредоточив внимание на звуках, слышимых в наушниках фонендоскопа, оценивают звуки в течение всего дыхательного цикла (вдоха и выдоха). После этого фонендоскоп переставляется в симметричный участок другой надключичной ямки, аналогично выслушиваются шумы в этой точке. Далее исследование продолжают, последовательно ставя фонендоскоп на симметричные участки передней грудной клетки на уровне I, II, III межреберий, причем срединно-ключичная линия должна пересекать датчик фонендоскопа посередине.

^{Везикулярное дыхание выслушивается на протяжении всей фазы вдоха и в начале выдоха (при этом продолжительность шума выдоха составляет не более 1/3 продолжительности шума вдоха), представляет собой мягкий непрерывный шум, напоминающий звук «ф». У здорового человека везикулярное дыхание выслушивается над всей поверхностью легких, за исключением области, располагающейся в межлопаточном пространстве от VII шейного до IV грудного позвонка. Везикулярное дыхание образуется в результате колебания эластичных, напряженных стенок альвеол во время их последовательного заполнения воздухом на протяжении всего вдоха. Звук первой трети выдоха при везикулярном дыхании обусловлен:}

^{1.Колебанием напряженных стенок альвеол;}

2.Звуком выходящего с большой скоростью воздуха из альвеол в бронхиолы.

4. Определение жидкости в брюшной полости

В горизонтальном положении больного врач садится справа от него и, положив палец-плессиметр на переднюю срединную линию на уровне пупка, производит тихую перкуссию. Перемещая палец-плессиметр вправо по направлению к фланку живота, продолжают перкуссию. Если на каком-либо уровне в боковой части живота перкуторный звук с громкого тимпанического изменяется на тупой, отмечают границу по внутреннему краю пальца-плессиметра. Затем, не отнимая пальца-плессиметра от выявленной границы тупого и тимпанического перкуторного звука, просят больного перевернуться на противоположный перкуссии бок и производят тихую перкуссию, перемещая палец-плессиметр книзу по передней поверхности живота. Если на каком-либо уровне перкуторный звук с громкого тимпанического изменяется на тупой, отмечают границу. Перкутируя дальше, убеждаются, что зона тупого звука распространяется в этом направлении. Далее больного просят встать и перкутируют сверху вниз по передней срединной линии от тимпанического звука до тупого. У здорового человека в таком положении граница между тимпаничеким и тупым звуком находится на уровне лобка, в патологии – выше.

Если при перкуторном исследовании живота обнаруживается отчетливая граница, образующая горизонтальный уровень перехода тимпанического звука в тупой, и этот уровень изменяется при изменении положения больного, констатируется наличие жидкости, свободно перемещающейся в полости брюшины. Если тупой звук сохраняется после поворота больного на бок, следует думать о других причинах притупления (опухоль кишечника, скопление каловых масс и т. п.).