для Урги / Патопсихологические / Образцы заключений / Патопсихологические / Заключение 5 (оценка динамики симптомов)

Заключение по данным экспериментально – психологического обследования Ю. 1977 г.р., 2005г.

С целью объективизации предъявляемых жалоб и оценки динамики симптоматического состояния, проводилось три исследования степени выраженности жалоб, измеряемых по симптоматическому опроснику SCL-90 — в начале, затем середине лечения и при выписке.

При поступлении общий индекс выраженности симптоматики, индекс проявлений симптоматики, индекс выраженности дистресса оказались несколько ниже нормативных значений, полученных на контрольной группе здоровых. Ранжирование жалоб показывало следующую картину: наиболее высокие показатели — по шкале Тревожность (0,9 — несколько больше, чем средние в группе больных неврозами после лечения), значения по шкале дополнительных значений соответствовали средненормативным (0,429), оценки по остальным шкалам были значительно ниже нормы. При этом, качественный анализ жалоб выявил два субъективно наиболее значимых симптома: "Дрожь" и "Нервозность или внутренняя дрожь" (оценены испытуемой как сильно выраженные).

На второй неделе проводимой психотерапии наблюдался совсем иной симптоматический рисунок, что было вызвано обострением состояния испытуемой на момент исследования. Наиболее выраженной оказалась симптоматика по шкалам: Дополнительных значений (2), за счет повышения жалоб на нарушения сна — "То, что Вам трудно заснуть", "Беспокойный и тревожный сон", "Бессоница по утрам"; Соматизация (1,75 — выше средних значений, полученных в группе больных неврозами до лечения), появились ранее отсутствовавшие симптомы "Слабость или головокружения", "Ощущение слабости в различных частях тела", "Онемение или покалывание в различных частях тела"; Тревожность (1,4 против 0,9 при первом исследовании), за счет повышения степени выраженности таких жалоб, как "Нервозность или внутренняя дрожь", "Дрожь", "Ощущение напряженности или взвинченности" (оценены как очень сильные). Немаловажно, что увеличились показатели по индексу выраженности дистресса (2,607 — больше средних в группе больных неврозами до лечения). Возможно, одна из причин такой резкой смены симптоматической картины — излишняя фиксация пациентки на состоянии здоровья, избыточное внимание к отклонениям от нормального функционирования своего организма, это предположение подтверждается наличием пика в профиле личности (по данным ММРI) по шкале «Ипохондрия».

На последнем этапе лечения определяется положительная динамика симптоматического состояния испытуемой, отмечается снижение степени выраженности вышеописанных жалоб, в частности на нарушения сна, нервозности, однако сама структура не изменилась. По-прежнему наблюдается повышение по шкалам Дополнительных значений (1,43), Тревожности (1) и Соматизации (0,5), практически не снизились показатели индекса выраженности дистресса (2,08). Поскольку понятие дистресс связывается с такими психическими состояниями, при которых соотношение между воздействием стрессоров и имеющимися личностными ресурсами нарушено из-за недостатка последних, можно говорить о том, что на настоящий момент сохраняется патогенное воздействие стрессовых условий (носящих, по всей видимости, хронический характер), обусловленное недостаточностью ресурсных возможностей личности, а также использованием неадаптивных механизмов совладания со стрессом. Основной эмоциональный копинг- механизм (определяемый по методике Э. Хайма) — "пассивная кооперация" предполагающий поведение, направленное на передачу ответственности по разрешению трудностей другим лицам, что определенным образом указывает на пассивность жизненной позиции испытуемой, отсутствие самостоятельности в принятии важных решений, признаки психологического инфантилизма.

Показатель депрессии по шкале Бэка – 7, что можно квалифицировать, как отсутствие признаков депрессивного состояния на момент исследования. Качественный анализ показывает, что имеющиеся симптомы не связаны с фрустрацией витальных потребностей и обусловлены, в основном, астеническими проявлениями — общая слабость, повышенная утомляемость.

Познавательные психические процессы. Темп психомоторных реакций в заданиях, требующих механического или жестко алгоритмизированного манипулирования стимульным материалом, не замедлен: корректурную буквенную пробу с переключением выполняет за 7 мин. 58 с. (при «норме» 8-10 минут), допустив при этом 5 ошибок (в норме до 15). Распределение ошибок в течение опыта неравномерно (к концу задания допускает 4 ошибки из 5), что свидетельствует о незначительной утомляемости, в сочетании с хорошей врабатываемостью. Истощаемость усиливается в условиях длительного напряжения и под влиянием эмоциогенных факторов.

Объем и концентрация внимания не нарушены; «кривая работоспособности» имеет незначительные колебания астенического характера. Астенические жалобы в эксперименте подтверждаются частично; имеют преимущественно функциональную природу.

Уровень интеллектуального развития. Общая оценка интеллекта – 133 – очень высокий (встречается только у 2,2% в населении), невербальный 122 – высокая норма (встречается у 6,7% в населении), вербальный – 138 – очень высокий, также как и общий. Интеллект определяют как эквивалент понятия общей одаренности, как способность к обучению и деятельности вообще, независимо от их содержания. Он рассматривается как механизм адаптации к среде, как способность к целесообразному поведению, рациональному мышлению и эффективному взаимодействию с окружающим миром. В структуре общего, или генерального интеллекта выделяют основные групповые факторы: вербальный и невербальный (или пространственный, практико-технический). Вербальный интеллект в большой мере зависит от социализации, приобщения к культуре, уровня знаний и интеллектуальных навыков. Невербальный, практико-технический интеллект не зависит от приобщения к культуре, его уровень определяется общим развитием соответствующих зон коры больших полушарий. Расхождение между оценками вербальной и невербальной подструктур интеллекта (разница их – 16, очень значительная, в норме обычно не наблюдается слишком большой разницы между Вербальной и Невербальной оценками, но это характерно для многих видов патологии, в том числе невротического характера). В данном случае это расхождение можно расценивать как выраженное преобладание уровня развития абстрактно-логического вербального мышления над мышлением образно-действенным, практическим, реализующимся в действии.

Анализ интеллектуальной деятельности показывает, что при использовании отдельных субтестов методики Векслера наибольшие затруднения вызывают задания, относящиеся к невербальной подструктуре интеллекта, такие как:

• «Недостающие детали», требующее тонкой визуальной перцепции, наблюдательности, понимания того, что является существенным в изображении, способность дифференцировать существенную отсутствующую деталь от несущественных;

• «Расположение картинок», предполагающий тонкое понимание причинно-следственных связей в межличностных ситуациях, житейский опыт и чувство юмора, совместно с субтестом «Понимание» (его показатели среди вербальных заданий также оказались не самыми высокими) он выявляет способность к ориентировке в практических ситуациях, характеризует то, что называют «социальным интеллектом» человека, и представляет очень важную личностную и клиническую характеристику. Таким образом, пробы на «социальный интеллект» испытуемая выполняет на среднем уровне успешности, проявляя при этом некоторые черты инфантилизма, на снижение оценки ответов могут влиять такие черты личности, как импульсивность и излишняя эмоциональность, а также нерешительность. Полученная информация характеризует личностные ресурсы и в определенной степени очерчивает область личностного дефицита, в данном случае это область эмоций и отношений;

• «Складывание фигур», выполнение этого субтеста требует как конструктивного, так и эвристического (интуитивного) мышления. Поскольку пространственный анализ и синтез (стереомышление), конструктивный праксис не нарушены (показатели субтеста «Кубики Коса» оказались максимально возможными — 17) и протекают на уровне оперирования материалом высшей степени сложности, испытуемой доступно выявление пространственных отношений и конструирование наиболее сложных моделей, то в данном случае снижение оценок обусловлено недостатком интуиции, склонностью опираться в большей степени на мыслительные процессы в противовес чувственному компоненту.

По всем вышеперечисленным заданиям были получены самые низкие шкальные оценки — 12, при средних для испытуемой — 16.

Наиболее высокими оказались показатели по субтестам «Словарный запас» (шкальная оценка 19 — максимально возможная), «Сходство» (18) и «Общая осведомленность» (18), важной особенностью этих заданий является то, что результаты по ним менее всего подвержены «ухудшению» в связи с тем или иным заболеванием, и поэтому в клинике они нередко рассматриваются как показатель «преморбидной» характеристики интеллекта. В целом, у испытуемой определяется очень высокий уровень развития абстрактно-логического вербального мышления, словарного запаса, культуры речи и мышления, высокие показатели общей эрудиции, запаса общекультурных сведений, т.е. все те параметры, которые относят к реальным «интеллектуальным достижениям», приобретенным в течение жизни. В то же время, необходимо отметить, что такое значительное расхождение оценок по этим заданиям с другими субтестами может свидетельствовать об односторонности преимущественно «вербального» развития, оторванности от реальности, «книжном» характере знаний.

Наибольшие затруднения среди вербальных заданий вызывает субтест «Арифметика», требующий повышенной концентрации внимания, моби-лизации оперативных функций памяти, счета. Возможно, снижение показателей вызвано внутренним беспокойством, тревогой, мешающей сосредоточиться — «эмоциональная дезорганизация» (подтверждением является высокий уровень тревожности, определяемый по Интегративному тесту тревожности – ИТТ и др. экспериментальным методам исследования).

Из особенностей — количество ошибок возрастает закономерно по мере усложнения материала, что отражает стандартность, конформность мышления, отсутствие признаков искажения его структуры, непредсказуемости.

Исследование личности

Код профиля (по методу MMPI). Профиль испытуемой отличается особой конфигурацией: сочетание высоких 1-й «ипохондрия» и 3-й «эмоциональная лабильность» отражает устранение тревоги за счет соматизации и вытеснения ее (тревоги) с формированием демонстративного поведения. Реакции такого типа позволяют истолковывать жизненные затруднения, неспособность оправдать ожидания окружающих, несоответствие собственному уровню притязаний и т.п. с точки зрения социально приемлемой и представляющейся рациональной самой испытуемой.

Беспокойство за состояние своего физического здоровья, которое возникает на фоне высокого уровня тревоги, вначале обычно базируется на ощущениях, отражающих связанные с тревогой за сердечно-сосудистые нарушения (например, сердцебиения, боли в области сердца), а также мышечные и суставные боли. Тревога таким образом соматизируется, обретает конкретность, создается система ее интерпретации, поскольку ощущение угрозы переносится с межперсональных отношений на процессы, происходящие в собственном организме, в частности, на неприятные физические ощущения. При этом происходит снижение уровня тревоги, ощущения неопределенной угрозы.

Исходно повышенное внимание к себе, обусловливающее такое перенесение, сочетается с недостаточной способностью контролировать свои эмоции. Обнаруживается повышенная озабоченность своим физическим состоянием, пессимизм и неверие в успех, особенно в отношении медицинской помощи. Собственное соматическое состояние превращается в объект тщательного изучения. Даже если первоначально поглощенность своим физическим состоянием связывается с реально существующей соматической патологией, дальнейшее развитие состояния характеризуется тем же длительным, тщательным самонаблюдением и формированием объясняющей концепции своего заболевания. Эти качества, наличие собственной концепции заболевания и скептицизм в отношении эффективности врачебных мероприятий весьма затрудняет терапию.

Ипохондрические тенденции могут увеличиваться в результате описанного K. Leonhard «раскачивания» – попеременного представления благоприятного и неблагоприятного исхода ситуации, смены уверенности в наличии физического страдания, надеждой на то, что такого заболевания нет.

Обращает на себя внимание достаточно устойчивое повышение (во всех трех исследованиях) по 7-й шкале «тревожности». В сочетание с высокой 3-й шкалой этот, относительно редкий тип профиля, указывает на выраженную дисгармоничность, поскольку отражает сочетание элементов полярных личностных структур: склонность к пунктуальности, тщательности, точности, основательность и снижение социальной спонтанности парадоксальным образом сочетаются с демонстративностью, стремлением быть в центре внимания. У пациентки часто возникают реакции тревоги, поскольку из-за стремления к анализу ситуации, взвешиванию всех возможностей, тщательному рассмотрению отрицательных сигналов (обнаруживающегося в пике профиля на 7 шкале) описанный выше механизм вытеснения тревоги, характерный для испытуемой, никогда не бывает достаточно полным, что подтверждается и данными, полученными по ИТТ. Общий балл тревожности –38 (9 стандартных баллов), что соответствует крайне высокому (максимальному) уровню выраженности этого качества. В структуре личностной тревожности доминируют социальные реакции защиты и тревожная оценка перспективы, существенно влияющие на эмоциональный тонус. Основные проявления тревожности лежат в сфере социальных контактов и связаны они с тем, что испытуемая рассматривает социальную среду как основной источник тревожных напряжений и неуверенности в себе. Отчетливо прослеживается проекция страхов не на текущее положение дел, а в перспективу, общая озабоченность будущим на фоне повышенной эмоциональной чувствительности.

Сохраняя высокую потребность во внимании, признании, пациентка значительно более критична к себе и болезненно реагирует на замечаемые отрицательные сигналы социального характера. В связи с этим, адаптация может быть достигнута в профессиональной или любой другой узкой сфере, где тщательность и достаточная работоспособность позволяют достичь высокого уровня квалификации и компетентности, а потребность во внимании удовлетворяется подчеркиванием своей квалификации и обусловленным ею признанием.

Характерны также конформность и стремление строго следовать конвенциальным нормам, повышенная идентификация со своим социальным статусом, усиленное стремление к положительной оценке со стороны окружающих. Типична склонность декларировать оптимизм вне зависимости от реальной ситуации.

Результаты исследования личности с использованием проективных тестов:

Метод рисуночной фрустрации Розенцвейга.

Фрустрация – это психическое состояние, возникающее в случае, когда человек на пути к достижению цели сталкивается с препятствиями, которые объективно непреодолимы или воспринимаются им как непреодолимые (субъективно). При высокой толерантности (устойчивости) по отношению к фрустраторам поведение человека остается в пределах адаптивной нормы, он демонстрирует адаптивное, конструктивное, разрешающее ситуацию поведение. При низкой толерантности могут проявляться различные формы неконструктивного поведения. Наиболее частой реакцией является агрессия, которая имеет разное направление. Агрессия, направленная на внешние объекты (экстрапунитивное направление): словесный отпор, обвинения, нападки на человека, который вызвал фрустрацию. Агрессия, направленная на себя (интрапунитивное направление): самообвинение, самобичевание, чувство вины. И, наконец, человек может занять своеобразную примиренческую позицию (импунитивное направление).

В реальной жизни, когда перед человеком возникает неожиданная преграда, он реагирует на нее в зависимости от своего функционального состояния и от величины и значимости преграждающего стимула. Если эти переменные величины будут находиться на среднем уровне (например, не представлять угрозы для здоровья или жизни), то человек отреагирует в соответствии со сформировавшимися в процессе воспитания эмоциональными стереотипами.

Данные проведенного исследования позволяют прогнозировать наиболее вероятное поведение испытуемой в реальной фрустрирующей ситуации при условии среднего значения ее переменных. (Одной из таких ситуаций является обращение испытуемой к медицинскому персоналу по поводу своего состояния здоровья и неполучение помощи, приводящей к снятию симптоматики).

В ситуации фрустрации у испытуемой увеличен удельный вес эгозащитных реакций (направленных на защиту своего «Я») (на 17,2% выше нормы). Увеличение происходит за счет реакций вербальной агрессии, обвинение проявляется в отношении внешнего окружения, при этом агрессивные импульсы не переработаны, не конструктивны. Такой способ реагирования представляет собой механизм психологической защиты, призванный защитить незрелые, несформированные личностные структуры от негативных воздействий, тем более учитывая сензитивное, болезненное отношение испытуемой к этим воздействиям. Она воспринимает окружающий мир как более враждебный, менее безопасный, чем в среднем; у нее снижена фрустрационная толерантность (устойчивость к стрессам) и в ситуации фрустрации она склонна больше, чем в норме испытывать тревогу и страх.

Отмечается повышение удельного веса реакций имеющих смысл самооправдания (т.е. стремление к самооправданию в ситуации прямого обвинения) и в тоже время, при возникновении аутоагрессивных тенденций преобладает истинное чувство вины, т.е. пациентка не склонна перекладывать ответственность за разрешение трудной, конфликтной ситуации на окружающих. Снижение рейтинга групповой конформности указывает на затруднение социальной адаптации, невысокие адаптивные возможности личности.

Об этом свидетельствуют и результаты опросника Межличностные отношения. Наблюдается повышение показателей по шкале «Неуверенность», что свидетельствует о высокой степени выраженности у пациентки проблем, связанных с неуверенным поведением, неумением проявлять негативные чувства. Близкой по значению является шкала «Уступчивость» показатели которой также повышены, высокие оценки по этой шкале свидетельствуют о затруднениях в выражении собственных чувств, особенно негативного характера, неумение проявлять раздражение, гнев, обиду, трудности в отстаивании своего мнения. У испытуемой не актуализируются такие интерперсональные качества, как уверенность, решительность, социальная смелость, настойчивость в достижении цели, не формируется понимание того, что конфронтация не всегда ведет к негативным последствиям, к отвержению со стороны окружающих, наоборот, сопряженная с открытым выражением собственных чувств, эмоций, потребностей, умением находить конструктивные способы выхода из нее, она способствует установлению более близких, открытых, аутентичных отношений со своим социальным окружением.

Высокими оказались также показатели по шкале «Социальное избегание», отражающей наличие трудностей в присоединении к группе и сближению с окружающими, в умении открыто выражать свои чувства и эмоции. Близкой по содержанию является шкала «Холодность», выявляющая трудности адекватного восприятия и взаимодействия с окружающими, вызванными иррациональными установками в отношении того, что с другими следует быть сдержанными, отстраненными, холодными.

При более глубоком анализе (исходя из литературных источников - Шутц) можно предполагать, что вышеозначенные неадаптивные формы межперсонального поведения обусловлены фрустрацией такой основной межличностной потребности, как потребность включения. На эмоционально-аффективном уровне потребность включения определяется, как стремление создавать и поддерживать чувство взаимного интереса, подразумевает такие понятия, как внимание, признание, одобрение, интерес, проявляется в желании чувствовать себя ценной и значимой личностью. Если эта потребность не находит удовлетворения, индивид, пытаясь снизить тревогу, вызванную страхом отвержения, непринятия, реагирует устранением, избеганием тесного межличностного общения, демонстрацией «социальной холодности», что в свою очередь, по механизму «замкнутого круга», вызывает ответные реакции у окружающих.

Тест «Незаконченные предложения», позволяющий выявить проблемные сферы в системе отношений.

К проблемным, конфликтогенным сферам относятся:

1. Отношение к себе, тесно связанное со сферой нереализованных возможностей и чувством вины — с одной стороны пациентка осознает наличие у себя потребности в социальном признании, успехе, высоких достижениях, а с другой стороны это вызывает переживание чувства вины из-за излишней "самонадеянности", "тщеславия". Противоречивое сочетание этих двух равнозначимых тенденций вызывает высокий уровень напряжения, тревоги, фрустрации из-за субъективной неспособности разрешить этот внутриличностный конфликт.

2. Страхи и опасения, связанные со сферой отношений с окружающими – это область конфликтных переживаний, носящих хронический характер: при выраженном стремлении к расширению социальных связей, общению, установлению взаимоотношений на основе доверия, равенства партнеров по общению (аффилиативные тенденции), наблюдается страх отвержения, непринятия, непонимания со стороны референтной группы, что обусловливает неуверенность в себе, скованность в ситуациях общения.

В то же время, очерчены сферы ресурсных возможностей личности. Это, прежде всего отношение к будущему, к прошлому, отношения с семьей, с сотрудниками по работе.

Клинический психолог

8