Анестезиологическая карта, лист 1
|
Наименование ЛПУ |
Группа крови |
|
Дата |
|||
|
Резус |
||
|
Наименование отделения |
||
|
Анестезиологическая карта |
Непереносимость: |
|
|
|
||
|
|
Фамилия, и., о.____________________________ Отделение_______________ № ист. б-ни ____________
Пол _____ Возраст________ Вес ________Т ________ АД __________ ЧСС______ Пр. Штанге ________
Ан. крови: Hb__________ Эр __________ Сверт ________МОД _________ ДО________ ЖЕЛ_________
Ан. мочи (патол. изм-я) ______________________ Функц. пр. почек
______________________________
ЭКГ________________________________________ Функц. пр. печени _____________________________
Водно-солевой баланс ________________ КЩР _____________________ Глюкоза крови_____________
Диагноз __________________________________________________________
Характер операции _________________________________________________________________________
Показания: плановая, экстренная, по жизненным показаниям.
Особые отметки ____________________________________________________________________________
Оператор __________________________________________________________________________________
Перенесенные заболевания и операции _______________________________________________________
Анестезиологические пособия в прошлом _____________________________________________________
Получение гормонов ________________________________________________________________________
Аллергия и привыкание к лекарствам ________________________________________________________
Сопутствующие заболевания ________________________________________________________________
Сердце_____________________________________Легкие _________________________________________
Печень ____________________________________ Почки _________________________________________
Рот. полость _______________________________ Глаза __________________________________________
Нервно-псих. статус ________________________ Вены ___________________________________________
Особые отметки ____________________________________________________________________________
Физический статус ASA I, II, III, IV, V Е |
Код сложности анестезии ________________ |
Рекомендуемое обезболивание |
Премедикация |
|
Интубация, маска, в-в вводный, миорелаксанты, СМА, эпидуральная анесте- |
|
|
зия, комбинированная анестезия, венепункция, пункция и катетеризация |
|
|
центральной вены, бронхоскопия, др. |
|
|
Аппарат |
Положение |
|
Контр. аппаратура
ПРОВЕДЕННОЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ Бригада анест. _____________________________________________ № карты ______________________
|
Продолжительность _____________________________ |
|
|
Дата |
|
||
Опер. DS. _______________________________________ |
|
Бригада |
|
|
|
||
|
________________________________________________ |
|
|
|
Операция ______________________________________ |
|
|
|
Осложнения ____________________________________ |
|
|
|
Подпись анестезиолога _____________________________ |
|
|
127
Анестезиологическая карта, лист 2
|
|
|
|
10 |
|
20 |
|
30 |
|
40 |
|
50 |
|
60 |
|
10 |
|
20 |
|
30 |
|
40 |
|
50 |
|
60 |
|
|
Этап операции |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
и наркоза |
|
|
|
Началоопер. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
наркозаДо |
Индукция |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
больного |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
Показатели |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
состояния |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Контур |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
280 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
270 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
270 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
260 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
260 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
N2O (л/мин) |
250 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
250 |
|
|
O2 (л/мин) |
240 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
240 |
|
|
|
|
230 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
230 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
220 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
220 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Положение |
210 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
210 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Зрачки |
200 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
200 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Рог. рефлексы |
190 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
190 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Ст. наркоза |
180 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
180 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
170 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
170 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
160 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
160 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Оксиметрия |
150 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
150 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
140 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
140 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
130 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
130 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Систол. АД |
120 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
120 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
110 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
110 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ЦВД |
100 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
100 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
90 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
90 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ЧСС |
80 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
80 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Диастол. АД |
70 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
70 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ИВЛ (Р, В, А) |
60 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
60 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Давл. вдоха |
50 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
50 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Давл. выдоха |
40 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
40 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ЧД |
30 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
30 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
МВЛ |
20 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
20 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ДО |
10 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
10 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Т тела |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
0 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Релаксанты |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Вливание |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Введение ле- |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
карств |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Подпись анестезиолога при переводе из анест. отделения ________________________
128
Анестезиологическая карта, лист 3
10 |
20 |
30 |
40 |
50 |
60 |
10 |
20 |
30 |
40 |
50 |
60 |
280 |
280 |
|
|
|
|
270 |
270 |
|
|
|
|
260 |
260 |
|
|
|
|
250 |
250 |
|
|
|
|
240 |
240 |
|
|
|
|
230 |
230 |
|
|
|
|
220 |
220 |
|
|
|
|
210 |
210 |
|
|
|
|
200 |
200 |
|
|
|
|
190 |
190 |
|
|
|
|
180 |
180 |
|
|
|
|
170 |
170 |
|
|
|
|
160 |
160 |
|
|
|
|
150 |
150 |
|
|
|
|
140 |
140 |
|
|
|
|
130 |
130 |
|
|
|
|
120 |
120 |
|
|
|
|
110 |
110 |
|
|
|
|
100 |
100 |
|
|
|
|
90 |
90 |
|
|
|
|
80 |
80 |
|
|
|
|
70 |
70 |
|
|
|
|
60 |
60 |
|
|
|
|
50 |
50 |
|
|
|
|
40 |
40 |
|
|
|
|
30 |
30 |
|
|
|
|
20 |
20 |
|
|
|
|
10 |
10 |
|
|
|
|
0 |
0 |
|
129
ДНЕВНИК ДИНАМИКИ СОСТОЯНИЯ БОЛЬНОГО В ОРИТ
Дата ___________________ |
врач-реаниматолог ______________________________ |
|
|||
Время __________________ |
|
|
|
|
|
А.Д.____________мм.рт.ст. |
|
|
|
|
|
ЧСС__________________уд |
Состояние больного(ой) средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое |
||||
P.S.___________________уд |
(1 балл, 2 балла, 3 балла). |
|
|
|
|
ЧДД________________в мин |
За время наблюдения состояние стабильное, нестабильное. |
|
|||
Т-ра ________________град |
Динамика |
отрицательная, |
положительная, |
без |
динами- |
Диурез_______________ мл. |
ки____________________________________________________________ |
||||
Оксиметрия____________ |
______________________________________________________________ |
||||
ЦВД ___________мм. вд.ст. |
_________________________________________ |
|
|
||
________________________ |
Жалобы на_____________________________________________ |
||||
________________________ |
_______________________________________________________ |
||||
Сознание ясное, медикаментозный сон, сопор, психоз, кома ______________________________
Невростатус_________________________Кожные покровы ______________________________
Дыхание спонтанное, адекватное, неадекватное, ИВЛ: МОВ___________л/мин, ДО_______мл. Аускультативно дыхание ________________________, хрипов нет, сухие хрипы, влажные хрипы в
_______________________________________ Cor тоны ясные, приглушены, глухие. Пульс ритмичный,
аритмичный, слабого наполнения, нитевидный. Гемодинамика стабильная, не стабильная – с гипотензией, гипертензией,_______________________ Живот мягкий, подвздут, вздут, безболезненный, болезненный в области операционной раны, по всему животу. Перистальтика__________________________
Повязки лежат хорошо, сухие, промокают серозным, желчным, гемморрагическим, гнойным отделяе-
мым. Дренажи функционируют, не функционируют _________________________________________
Диурез адекватный, неадекватный, олигоанурия, полиурия, анурия. Мо-
ча_______________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
Подпись________________________________
130
ДНЕВНИК БОЛЬНОГО В ОРИТ
Дата __________________
Время ________________
А.Д.____________мм.рт.ст. ЧСС__________________уд P.S.___________________уд ЧДД________________в мин
Т-ра ______________град Диурез_____________ мл. Оксиметрия____________
ЦВД _________мм. вд.ст.
врач-реаниматолог __________________________________________
Состояние больного(ой) средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое (1 балл, 2 балла, 3 балла).
Тяжесть состояния обусловлена ________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________
Жалобы на____________________________________________
_______________________________________________________
Сознание ясное, медикаментозный сон, сопор, психоз, кома _______________________________________
Невростатус_______________________________________________________________________________
Кожные покровы розовые, бледные, иктеричные, «мраморные», выраженный цианоз_________________
Дыхание спонтанное, адекватное, неадекватное, на ИВЛ аппаратом______________________________
с МОВ_______________л/мин, ДО_________мл. Синхронизация_____________________________________
Аускультативно дыхание ______________________, хрипов нет, сухие хрипы, влажные хрипы в
____________________________________ Перкуторно___________________________________________
Cor тоны ясные, приглушены, глухиПульс ритмичный, аритмичный, слабого наполнения, нитевидный. Гемодинамика стабильная, не стабильная – с гипотензией, гипертензией,__________________________
Язык влажный, подсыхает, сухой______________________________________________________
Живот мягкий, подвздут, вздут, безболезненный, болезненный в области операционной раны, по всему животу, в __________________________ Перистальтика___________________________________
Повязки лежат хорошо, сухие, промокают серозным, желчным, гемморрагическим, гнойным отделяе-
мым. Дренажи функционируют, не функционируют ________________________________________
Диурез адекватный, неадекватный, олигоанурия, полиурия, анурия. Моча_______________________
Лечения и обследование: больному(ой) проводится инфузионная терапия в объеме
________________мл.,_______________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
Планирует-
ся:_______________________________________________________________________________
Дополнительньные сведения__________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
Подпись____________________________ Зав. отделением________________________________
131
ДНЕВНИК РЕАНИМАЦИОННОГО БОЛЬНОГО (Оформляется перед сдачей смены)
Дата ___________________
Время __________________
А.Д.____________мм.рт.ст. ЧСС__________________уд P.S.___________________уд ЧДД________________в мин Т-ра ________________град Оксиметрия______________
ЦВД ___________мм. вд.ст. В/в_____________________
Диурез__________________
Per os___________________
По зонду_________________
Рвота___________________
Стул____________________
Дренажи________________
Повязки_________________
Перспирация_____________
Баланс __________________
врач-реаниматолог _________________________________
Состояние больного(ой) средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое (1 балл, 2 балла, 3 балла).
За время наблюдения состояние стабильное, нестабильное. Динамика отрицательная, положительная, без динамики_____
______________________________________________________________
______________________________________________________________
____________________________________________
Жалобы на______________________________________________
___________________________________________________Сознан ие ясное, медикаментозный сон, сопор, психоз, кома
______________________________________Невростатус____________
_________________Кожные покровы _________________
Дыхание спонтанное, адекватное, неадекватное, ИВЛ:
МОВ_______________л/мин, ДО_________мл.
Аускультативно дыхание _____________________, хрипов нет, сухие хрипы, влажные хрипы в____________________________
Cor тоны ясные, приглушены, глухие. Пульс ритмичный, аритмичный, слабого наполнения, нитевидный. Гемодинамика стабильная, не стабильная – с гипотензией, гипертензией, поддерживалась введением______________________________ Живот мягкий, подвздут, вздут, безболезненный, болезненный в области операционной раны, по всему животу. Перистальтика__________________________________
Повязки лежат хорошо, сухие, промокают серозным, желчным, гемморрагическим, гнойным отделяемым. Дренажи функционируют, не функционируют_________________________ Диурез адекватный, неадекватный, олигоанурия, полиурия, анурия. Моча_____________________________________
Дополнительных назначений нет. В связи с___________________________________________________
Дополнительно назначено___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
Подпись________________________________
132