Консультация анестезиолога
Время и дата осмотра |
|
|
|
Анестезиолог |
|
Место осмотра |
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ПАСПОРТНЫЕ И |
ФИЗИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ ПАЦИЕНТА |
||||||||
Ф.И.О. пациента |
|
|
|
|
№ и/б |
Отделение |
Палата |
Пол |
Возраст |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Дееспособность |
|
Да |
Нет |
|
Рост |
|
|
Вес |
|
|
АНАМНЕЗ
Сопутствующие заболевания Да Нет
Если да, то какие:
_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________
Постоянный прием л/в |
Да |
Нет |
Если да, то какие. Дозы:
_________________________________________
_________________________________________
Непереносимость л/в |
Да |
Нет |
Если да, то каких:
_________________________________________
_________________________________________
Предыдущие анестезии |
Да |
Нет |
Осложнения |
Да |
Нет |
Если да, то какие:
_________________________________________
Переливание крови |
Да |
Нет |
Группа крови, Rh |
|
|
Осложнения_____________________________
Употребление алкоголя |
Да |
Нет |
Курение |
Да |
Нет |
Наркотики |
Да |
Нет |
ОСМОТР БОЛЬНОГО
Общее состояние: удовлетворительное, ср. тяжести, тяжелое, крайне тяжелое.
Обусловлено: _____________________________
Система кровообращения
АД |
ЧСС |
|
PS |
|
|
|
|
Периферия, |
кожные покровы |
, |
доп. сведе- |
ния______________________________________
______________________________________
Система дыхания. Функция внешнего дыхания
ЧДД 
FiO2
Тип дыхания ____________________________
Аускультативно:
_________________________________________
Адекватность дыхания
_________________________________________
Желудочно-кишечный тракт
_________________________________________
_________________________________________
Эндокринная система
_______________________________________________
ЦНС
_______________________________________________
Уровень сознания по шкале Глазго ________________
Наличие гиповолемии (≈ %) ____________________
Потенциальная сложность интубации трахеи
(шкала Mallampaty)
I |
|
II |
|
III |
|
|
IV |
|
|
Шатающиеся зубы |
|
||||
Да |
|
Нет |
|
||||
|
|
Лабораторные данные. |
|
||||
Эритроциты |
|
|
Глюкоза |
|
|
||
Hb |
|
|
Азот |
|
|
||
Гематокрит |
|
|
Калий |
|
|
||
Белок |
|
|
Натрий |
|
|
||
Другие
_______________________________________________
_______________________________________________
Данные функциональной диагностики.
ЭКГ___________________________________________
_______________________________________________
_______________________________________________
Рентгенография
_______________________________________________
_______________________________________________
Другие данные
____________________________________________
физический статус по ASA
ASAI ASAII ASAIII ASAIV ASAV(Е)
Комментарии:
_______________________________________________
Рекомендации, замечания
_______________________________________________
Диагноз:
_______________________________________________
_______________________________________________
Предполагаемый вид оперативного вмешательства
_______________________________________________
_______________________________________________
Предполагаемый вид анестезии
_______________________________________________
На предложенный мне вид анестезии согласен. Обо всех возможных осложнениях, связанных с анестезиологическим пособием, предупрежден. Подпись больного или опекуна:
Подпись анестезиолога:
124
ПРОТОКОЛ АНЕСТЕЗИИ
Дата |
Начало |
Конец |
Анестезиолог |
|
|
|
|
Проведена анестезия: эндотрахеальная, внутривенная, ингаляционная, Low-flow, масочная, спинномозговая, эпидуральная, проводниковая, комбинированная, сочетанная, ТВА, НЛА, многокомпонентная,
___________________________________________________________________________________
Пункция, катетеризация v. cub. dex. (sin) vsc dex. (sin) vj ext. int. dex. (sin) __________________
Начата инфузия____________________________________________________________________
Назогастральный зонд_____________________ Мочевой катетер_________________________
Санация верхних дыхательных путей: тупфер, эл. отсос, слизь, кровь, мокрота, ____________
Премедикация: на столе, в палате, в/в, в/м, за _________ мин до операции, без премедикации.
С целью премедикации введено:_____________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Эффект премедикации: _____________________________________________________________
Преоксигенация:___________________________ Прекураризация: _______________________
Индукция:_________________________________________________________________________
Интубация: оротрахеальная, назотрахеальная, с _________ попытки, релаксанты_____________
без релаксантов, одноразовой трубкой с раздувной манжеткой № ______
Полость ротоглотки тампонирована, не тампонирована. Фиксация трубки___________________
визуализация гортани при ларингоскопии 1 2 3 4
Особенности (осложнения):__________________________________________________________
Поддержание анестезии: ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
ИВЛ: аппарат ____________ МОВ__________ ДО_________ P вдоха _________ Поток_________
Дополнительная информация: _______________________________________________________
Миоплегия:
___________________________________________________________________________________
Скорость инфузии: _________________________________________________________________
Объем ИТТ________________________________________________________________________
Количество израсходованных наркотических средств
Анальгетик |
Кол-во ампул Врач |
М/с |
1.
2.
3.
Мониторинг________________________________________________________________________
Оксигенация_______________________________________________________________________
Течение анестезии: удовлетворительное, неудовлетворительное, __________________________
Гемодинамика стабильная, нестабильная _______________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Обусловлена _______________________________________________________________________
Проведена коррекция: ______________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Лабораторные показатели:
время забора ____________ Hb ___________ Ht ____________ Эр __________
время забора ____________ Hb ___________ Ht ____________ Эр __________
После восстановления адекватного спонтанного дыхания, сознания, мышечного тонуса и кашлевого рефлекса проведена экстубация трахеи.
Декураризация ____________________________ Антагонисты _____________________________
Больной переведен в________________________________ отделение под наблюдение персонала.
В связи с ________________________________________переведен в ОРИТ на продленную ИВЛ.
Подпись___________________________________________________________________________
125
ПРОТОКОЛ АНЕСТЕЗИИ
Дата |
Начало |
Конец |
Анестезиолог |
|
|
|
|
Проведенаобщаявнутривеннаяанестезияссохранениемспонтанногодыхания.
Индукция________________________________________ безособенностей.
Достигнутповерхностныйуровень аналгезии иседации.
Кожныепокровы_________________________________________________ _____
Дыхание самостоятельное, адекватное, ___________________________________
ЧДД= _______ в мин.
Гемодинамика стабильная, нестабильная ________________________________
АД = ________ мм рт. ст., РS = ________ вмин, ЧСС = _________ вмин.
Течение анестезии: удовлетворительное, неудовлетворительное,
___________________________________________________________________
Выход без осложнений. Сознание ясное. Кожные покровы
____________________________________________________________________________
Дыханиесамостоятельное, адекватное, ЧДД= _____________ в мин. Гемодинамика АД = _______ мм рт. ст., РS = _______ вмин,
ЧСС = _________ вмин.
Вдальнейшем наблюдениианестезиолога-реаниматолога ненуждается.
Подпись _______________________________________________________________
ПРОТОКОЛ АНЕСТЕЗИИ
Дата |
Начало |
Конец |
Анестезиолог |
|
|
|
|
Проведена общая ингаляционная анестезия с сохранением спонтанного дыхания смесью N 2O : O2 всоотношении_______________
Индукциябезособенностей.
Достигнутповерхностныйуровень аналгезии иседации.
Кожныепокровы_________________________________________________ _____
Дыхание самостоятельное, адекватное, ___________________________________
ЧДД= _______ в мин.
Гемодинамика стабильная, нестабильная ________________________________
АД = ________ мм рт. ст., РS = ________ вмин, ЧСС = _________ вмин.
Течение анестезии: удовлетворительное, неудовлетворительное,
___________________________________________________________________
Выход без осложнений. Сознание ясное. Кожные покровы
____________________________________________________________________________
Дыханиесамостоятельное, адекватное, ЧДД= _____________ в мин. Гемодинамика АД = _______ мм рт. ст., РS = _______ вмин,
ЧСС = _________ вмин.
Вдальнейшем наблюдениианестезиолога-реаниматолога ненуждается.
Подпись _______________________________________________________________
126