Оперативная хирургия.Прак. навыки

Е.Г. Топка, О.М. Шарапова, В.М. Байбаков

Практичні навички з оперативної хірургії та топографічної анатомії

Дніпропетровськ

2011

Практичні навички з оперативної хірургії та топографічної анатомії

/ Топка Е.Г., Шарапова О.М., Байбаков В.М.

– Дніпропетровськ: 2011-

У навчальному посібнику описані основні практичні навички, якими повинні оволодіти

студенти 3 курса, які проходять курс оперативної хірургії та топографічної анатомії в медичному вузі. Набуття студентами цих навичок знадобиться їм для подальшої лікарсь-

кої діяльності.

Посібник може бути корисним для лікарів-інтернів всіх спеціальностей.

Рецензенти:

О.Г Слесаренко, д-р мед. наук, професор кафедри медичної біології Дніпропетровської

державної медакадемії.

Зміст сторінка

1. Венесекція.

2. Венепункція.

3. Шийна вагосимпатична блокада за О.В. Вишневським.

4. Пункція та катетерізація підключичної вени.

5. Трахеостомія.

6. Оголення та перев’язка підключичної артерії

7. Оголення та перев’язка плечової артерії на плечі.

8. Оголення та перев’язка плечової артерії у ліктьовій ямці.

9. Оголення та перев’язка променевої артерії.

10. Оголення та перев’язка ліктьової артерії в середній третині передпліччя.

11. Оголення та перев’язка ліктьової артерії в нижній третині передпліччя.

12. Оголення та перев’язка поверхневої долонної дуги за В.М. Шовкуненком.

13. Оголення та перев’язка зовнішної клубової артерії.

14. Оголення та перев’язка стегнової артарії.

15. Оголення та перев’язка підколінної артерії.

16. Оголення та перев’язка передньої великогомілкової артерії.

17. Оголення та перев’язка задньої великогомілкової артерії.

18. Оголення та перев’язка тильної артерії стопи.

19. Провідникове знеболювання за А.Г. Лукашевичем-Оберстом.

20. Провідникове знеболювання за О.В. Усольцевою-Брауном.

21. Пункція плевральної порожнини.

22. Пункція черевної порожнини.

23. Пункція порожнини перикарду.

24. Блокада міжреберних нервів.

25. Пункція сечового міхура.

26. Катетерізація сечового міхура.

27. Поперекова паранефральна блокада.

Венесекція

Венесекція - це оголення і розсічення вени. Найчастіше оголюють вени ліктьового згину, рідше - вени передпліччя, кисті гомілки або стопи.

Хворий знаходиться у положенні лежачи на спині. Знеболювання місцеве. Роблять розріз шкіри підшкірної клітковини за проекцією вени або дещо навкіс до проекції завдовжки 3-4см. Тупо виділяють вену з навколишньої клітковини на протязі 2-3см. Під виділену вену підводять дві лігатури і перев'язують лігатурою, накладеною на дистальну частину оголеної вени, її периферичний відділ. Трохи піднімаючи вену дистальною лігатурою за допомогою ножиць або скальпеля роблять надріз вени. Через який вводять голку або поліетиленовий катетер, на ньому тимчасово зав'язують проксимальну лігатуру. До голки (катетера) приєднують систему переливання крові або розчинів. Голку або катетер фіксують до шкіри смужкою липкого пластиру. Після закінчення вливання катетер витягують з вени і остаточно зав'язують проксимальну лігатуру.

Можливе тромбування голки (катетера) або вени. Щоб запобігти тромбоутворенню, голку або катетер перед введенням промивають розчином натрію цитрату. В разі тромбування голки або катетера їх витягують, прочищають мандреном, промивають розчином натрію хлориду, після чого голку (катетер) знову вводять у вену. Якщо вливання не відновлюється, роблять венесекцію іншої вени.

Техніка підведення лігатури під вену: 1,2,3 – підведення лігатури за допомогою кровоспинного зажиму

Венепункція

Венепункція - операція чрезшкірного введення голки в вену з метою внутрішньовенного вливання лікарських розчинів, крові або кровозамінників, а також введення катетеру або взяття крові.

Найчастіше для пункції використовують підшкірні вени ліктьової ямки: V. серhаlіса, V. Ьаsiliса і V.intermedia cubiti, V.saphena magna.

У середньому відділі плеча накладають гумовий джгут, але не перетискують ним артерії, контролюючи силу стиснення за. пульсом. Після цього хворому пропонують кілька разів стиснути і розтулити пальці, щоб посилити кровонаповнеиня вен. Місце пункції обробляють спиртом або спиртовим розчином йоду. Пункцію роблять або тільки голкою, або голкою, насадженою на шприц. Вколювання виконують правою рукою, кисть якої фіксується на'передпліччі хворого. Якщо голку без шприца вводять у вену правильно, то в канюлі голки з'являються краплини крові. У цьому разі потрібно швидко приєднати шприц до голки. Якщо вколюють голку з приєднаним шприцом, то кров з'являється у шприці.

Щоб ввести лікарський розчин, здавлюють джут і повільно вводять розчин. Коли пункцію роблять щоб відібрати кров, джгут не знімають до кінця взяття крові.

Після того як отримують потрібну кількість крові, голку видаляють з вени, місце уколу змащують спиртовим розчином йоду, накривають стерильною серветкою і пропонують хворому зігнути передпліччя, щоб притиснути серветку до місця уколу. Через кілька хвилин отвір у вені повністю закривається.

Шийна вагосимпатична блокада за

О.В. Вишневським

Хворого вкладають на спину з валиком під лопатками. Голову відкидають і повертають у бік, протилежний втручанню. Орієнтиром для введення голки є кут пересічення зовнішньої яремної вени з заднім краєм грудинно-ключично-соскоподібного м'яза (на рівні під'язикової кістки). Вказівним пальцем у місці в колу голки відсувають грудинно-ключично-соскоподібяий м'яз разом із судинно-нервовим пучком уперед і медіально і після знеболювання шкіри вколюють довгу голку. Просувають її ізнизу вгору, ззовні всередину до передньої поверхні шийних хребців. Голку відтягують на 0,5 см від хребця і вводять у клітковину позаду піхви судинно-нервового пучка 40-50 мл 0,25% розчину новокаїну. Якщо блокада виконана правильно, настає гіперемія шкіри лиця та склер на боці блокади. Виникає синдром Клода Бернара-Горнера : звуження зіниці очної щілини, западіння очного яблука.

В А

Шийна вагосимпатична блокада за О.В Вишневським: А – техніка виконання блокади; В – поперечний зріз шиї:

1 – симпатичний стовбур; 2- внутрішня яремна вена; 3 – блукаючий нерв; 4 – загальна сонна артерія.

Пункція та катетеризація підключичної вени

Положення хворого. Головний кінець операційного столу опущений на 25° (для профілактики повітряної емболії). Хворий лежить на спині руки витягнуті вздовж тулуба. Голова повернута у бік, протилежний місту пункції Щоб ключиця виступала над ділянкою плеча, під грудну клітину підкладають подушку.

Підключичну вену пунктують, використовуючи над- або підключичний доступ. До підключичних доступів належать такі точки:

-точка Обан'яка - розташована на 1 см ключиці по лінії яка розділяє внутрішню та середню третину ключиці;

- точка Уітсона - розташована на 1 см нижче ключині по середньоключичній лінії;

точка Джилса - розташована на 1 см нижче ключиці і на 2 см додолу від грудини.

Кінець голки встановлюється в місце пункції на шкірі і шприц з голкою повертається у напрямку до голови. Потім шприц з голкою повертається додолу так, щоб зріз голки вказував на невеликий трикутник, утворений грудиною та ключичною головками грудинно-ключично-соскоподібного м'язу та верхнім краєм ключиці. Якщо ці орієнтири чітко не відзначаються, голка вколюється у напрямку до яремної.вирізки, розташувавши у неї, в якості орієнтиру, палець. Голка рухається позаду ключиці вздовж її заднього краю, шприц з голкою утримується суворо паралельно фронтальній площині тіла. Під час введення в шприці підтримується невелике розрідження для визначення моменту Проникнення у вену. Після успішної пункції вводиться катетер. Щоб забезпечити достатню нерухомість катетеру, останній підшивається до шкіри. Для цього в безпосередній близькості від катетера шкіра підшивається шовковою лігатурою. Перший подвійний вузол лігатури зав'язується на шкірі, другим фіксується катетер до шкірного шва, третій вузол зав'язується протягом лігатури на рівні канюлі та четвертий - навколо канюлі для запобігання зміщення катетера по осі

Помилки та ускладнення:

1.Прокол голкою плеври та легені (пневмоторакс, гемоторакс, підшкірна емфізема).

2.Прокол підключичної артерії (гематома середостіння).

3.Пошкодження грудного лімфатичного протоку.

4.Аритмії та болі в серці

5.Повітряна емболія

6.Гнійний тромбофлебіт,сепсис.

Техніка пункції підключичної вени з підключичним доступом.

Трахеостомія

Положення хворого - на спині з валиком під лопатками і відкинутою головою. Трахеотомію виконують суворо по серединній лінії шиї. Розрізом завдовжки 5-6 см від щитовидного хряща вниз розсікають шкіру, підшкірну клітковину, поверхневу фасцію шиї. Серединну вену шиї відводять убік або перев'язують і розсікають. Розрізають білу лінію шиї. перетинають зв'язки, які фіксують перешийок щитовидної залози до трахеї і щитовидного хряща. В цей момент треба бути обережним, щоб не пошкодити верхні гілки верхніх щитовидних артерій, які з'єднуються між собою над перешийком щитовидної залози. Тупим гачком перешийок відводять униз і оголюють верхні кільця трахеї. Старанно зупиняють кровотечу. В трахею з боків від серединної лінії вколюють однозубі гачки і підтягують її та гортань уперед, фіксуючи їх. Гострокінцевим скальпелем з низу вгору розсікають 2-3 хрящових кільця трахеї. Щоб запобігти поранень задньої стінки трахеї. Скальпель обгортають марлею, залишаючи 1см його різальної поверхні. За допомогою розширювача рану трахеї розширюють і вводять канюлю. При цьому щиток канюлі розміщують спочатку в сагітальній площині, а потім, просуваючи канюлю в трахею, переводять його у фронтальну площину.

Рану зашивають пошарово.

Ускладнення: кровотеча, аспіраційна пневмонія. Хондроперіхбндріти та; некроз хрящів трахеї, підшкірна емфізема,пошкодження задньої стінки трахеї та стравоходу, апноє.

Схематичне зображення формування трахеостомічного отвору у вигляді круглого вікна шляхом висікання передньої стінки трахеї: 1 — перстнеподібний хрящ; 2 — ліва частка щитовидної залози; 3 — висічений фрагмент передньої стінки трахеї; 4 — перешийок щитовидної залози

Оголення та перев'язка підключичної артерії.

Оперативний доступ Джанелідзе.

Рука відведена вбік і відтягнута вгору. Розріз починають, відступивши на-2 см від грудинно-ключичного суглоба, проводять його спереду від ключиці до дзьобоподібного відростка лопатки, потім продовжують вниз по sulcus deltoideopectoralis. Розсікають шкіру, фасцію, частково великий грудний м'яз, окістя, оголюють за допомогою распатора ключицю. Останню перепилюють дротяною пилкою. Край ключиці розводять гачками. Розсікають далі задній листок окістя та підключичний м'яз. У глибині рани знаходять підключичну вену, що проходить в spatum antescalenum, далі підключичну артерію, яка розміщена латеральніше і глибше. Ще латеральніше знаходиться плечове сплетення.

Оперативний доступ Петровського.

Розріз Т-подібний. Горизонтальна частина розрізу, завдовжки 10- 12 см, проходить через передню поверхню ключиці, вертикальна спускається на 5-6 см нижче від середини горизонтальної частини. Ключицю або перепилюють (як зазначено вище), або резектують підокісно її грудинний кінець. Якщо роблять перев'язку підключичної артерії, колатеральний кровообіг розвивається, за рахунок анастомозів поперечної артерії шиї з артерією, що огинає лопатку, передньої і задньої артерій, що огинають плечову кістку, з артерією, що огинає лопатку, а також внутрішньої грудинноі артерії з гілками пахвової артерії.

Аналогічно виконують доступ до плечового сплетення, яке, як зазначалось вище, розміщується латеральніше і глибше підключичної артерії.

Оголення та перевязка плечової артерії на плечі.

Проекційна лінія судинно-нервового пучка проходить по sulcus bісіріtаіs medialis.

Оператавний доступ. До плечової артерії підходять обхідним шляхом, проводячи розріз на 1см зовні від проекційної лінії, тобто через опуклість черевця двоголового м’яза плеча. Розсікають шкіру, підшкірну клітковину, поверхневу фасцію . По зонду розтинають передню стінку піхви двоголового м'яза. М'яз відтягують назовні. Через тонку задню стінку піхви видно серединний нерв, розміщений на артерії. Серединний нерв обережно відводять і видаляють плечову артерію.

Оголення та перев'язка плечової артерії у ліктьовій ямці.

Проекційну лінію розрізу проводять від точки, розміщеної на 2 см вище точки медіального надвиростка плечової кістки, через середину ліктьового згину до зовнішньої поверхні передпліччя.

Оперативний доступ. Розріз проводять по проекційній лінії з таким розрахунком, щоб його середина відповідала середині ліктьового згину. Довжина розрізу 5-7 см. Розсікають шкіру, підшкірну клітковину, поверхневу фасцію та фасцію плеча. По зонду розтинають aponeurosis m.bicipitis brachii, волокна якого розміщуються поперечно по відношенню до лінії шкірного розрізу. Плечова артерія знаходиться під сухожилком біля внутрішнього краю m.bicipitis brachii, серединний нерв - зсередини від артерії. Колатеральний кровообіг розвивається через артеріальну сітку ліктьового суглоба - анастомози між колатеральними і поворотними артеріями. Після перев'язки плечової артерії вище місця відходження глибокої артерії плеча гангрена кінцівки відзначається в 3-6% випадків. Тому потрібно намагатись перев'язувати судину (по можливості) нижче відходження а. profunda brachii. Перев'язка плечової артерії в ліктьовій ямці, як правило, не призводить до розладу кровообігу.

Оголення та перев' язка променевої артерії.

Проекційна лінія ( лінія Пирогова) судинно-нервового пучка проходить від середини ліктьового згину до шилоподібного відростка променевої кістки, або до пульсової точки променевої артерії.

Оперативний доступ. Розріз завдовжки 5-7 см проводять по проекційній лінії. Розсікають шкіру, підшкірну клітковину, поверхневу фасцію. Зсувають шкірні нерви і v.cephalica. На зонді розсікають фасцію передпліччя і в променевій борозні знаходять артерію. Зовні променевої артерії розміщена поверхнева гілка променевого нерва. Колатеральний кровообіг розвивається за рахунок ліктьової артерії.

Оголення променевої артерії в нижній третині передпліччя.

Проекційна лінія та сама. Розріз завдовжки 5-7 см проводять по проекційній лінії. Розрізають шкіру, підшкірну клітковину, поверхневу фасцію і фасцію передпліччя. В променевій борозні знаходять артерію.

Оголення та перев'язка ліктьової артерії в середній третині передпліччя.

Проекційна лінія (лінія Пирогова) судинно-нервового пучка проходить від медіального надвиростка плечової кістки до горохоподібної кістки.

Оперативний доступ. Розріз завдовжки 5-6 см проводять по проекційній лінії. Розсікають шкіру, підшкірну клітковину, поверхневу фасцію, фасцію передпліччя розрізають на жолобуватому зонді над поверхневим згиначем пальців і проникають у проміжок між ним і ліктьовим згиначем. Після розсічення глибокого листка фасції передпліччя відтягують вперед і назовні поверхневий згинач пальців і оголюють поверхневу артерію. Колатеральний кровообіг розвивається за рахунок променевої артерії. Аналогічно підходять до ліктьового нерва, який розміщений зсередини від артерії.

Оголення ліктьової артерії в нижній третині

передпліччя.

Проекційна лінія судннно-нервового пучка проходять від медіального надвиростка плечової кістки до горохоподібної кістки.

Оперативний доступ. Розріз завдоївжки 5-6 см проводять по проекційній лінії. Розрізають шкіру, підшкірну клітковину, поверхневу фасцію, фасцію передпліччя. Тупим гачком відтягують уперед сухожилок ліктьового згинача зап'ястка, оголюють ліктьову артерію. Ліктьовий нерв розміщується зсередини від артерії.

Оголення та перев'язка зовнішньої клубової артерії.

(за М.І. Пироговим.)

Хворий лежить на спині з трохи піднятим тазом. Розріз м'яких тканин проводять паралельно пахвинній зв'язці і вище її на 2 см. Довжина розрізу 10-15 см, його середина повинна співпадати з лінією проекції артерії, яка проходить між пупком і серединою пахвинної зв'язки. Розрізають шкіру, підшкірну клітковину, поверхневу фасцію, апоневроз зовнішнього косого м'яза живота. Відтягують догори нижній край внутрішнього косого і поперечного м'яза живота. Розсікають поперечну фасцію і проходять в шар пухкої передочеревинної клітковини. Черевний мішок і сім'яний канатик відтісняють вгору і досередини. На передній поверхні m.iliopsoas, ближче до його медіального краю,розміщується зовнішня клубова артерія і вена. Остання лежить зсередини від артерії.

Оголення та перев’язка стегнової артерії.

Проекційну лінію стегнової артерії ( лінія Кена ) проводять від середини пахвинної зв'язки до tuberculum adductorium медіального виростка стегнової кістки. Нижню кінцівку при цьому згинають в колінному та кульшовому суглобах і ротують назовні.

Оперативний доступ до стегнової артерії може бути здійснений зразу ж під пахвинною зв'язкою, в стегновому трикутнику або в привідному каналі.

Оголення стегнової артерії і нерва під пахвинною зв' язкою.

Розріз проводять по проекційній лінії судинно-нервового пучка завдовжки 8-10 см. Його починають на пахвинній зв’язці або на 1-2 см вище неї і ведуть вниз. Б. В. Петровський запропонував Т-подібний розріз. Розрізають шкіру, підшкірну клітковину, поверхневу фасцію. Знаходять нижній край-пахвинної зв'язки і hiatus saphenus - місце впадання великої підшкірної вени ( V. saphena magna ) в V. femoralis. По жолобуватому зонду розсікають поверхневий листок глибокої фасції стегна і підходять до судинно-нервового пучка. Найбільш медіально розмішується вена, латеральніше артерія і найбільш латерально - стегновий нерв. При перев'язуванні стегнової артерії лігатуру накладають нижче місця відходження глибокої артерії стегна.

Оголення та перев'язка підколінної артерії.

Положення хворого на животі, нога дещо зігнута в колінному суглобі. Розріз завдовжки 10-12 см проводять по довгій діагоналі ромба підколінної ямки дещо всередину, щоб не поранити v.saphena parva. Іноді роблять зігнутий розріз. Поверхнево розміщений в клітковині підколінної ямки n.tibialis відтягують назовні. Глибше і дещо медіальніше відкривається підколінна вена і зразу ж під нею медіальніше, майже на сумці колінного суглоба - підколінна артерія. У разі перев'язування підколінної артерії лігатуру накладають нижче відходження верхніх латеральної і медіальної колінних артерій (аа. genus superior, medialis et lateralis) оскільки їх виключення призводять до тяжких розладів кровообігу. Колатеральний кровообіг відновлюється через артеріальну колінну суглобову сітку.

Оголення та перев язка передньої великогомілкової артерії.

Проекційну лінію судинно-нервового пучка проводять від середини відстані між горбистістю великогомілкової кістки і головкою, малогомілкової до середини відстані між кісточками. Розріз по проекційній лінії завдовжки 6-8 см. Розсікають шкіру, підшкірну клітковину, поверхневу фасцію і фасцію гомілки. Знаходять міжм'язовий проміжок між переднім великогомілковим м'язом і довгим розгиначем пальців. Передній великогомілковий м'яз розміщується глибоко на membrane interossea, глибокий малогомілковий нерв - латеральніше артерії. Під час оголення судинно-нервового пучка в нижній третині гомілки слід пам'ятати, що він знаходиться між переднім великогомілковим м'язом і довгим розгиначем великого пальця стопи. Нерв знаходиться медіальніше артерії. Колатеральний кровообіг відновлюється за рахунок задньої великогомілкової артерії та її гілок.

Оголення та перев'язка задньої великогомілкової

артерії.

Проекційну лінію судинно-нервового пучка проводять зверху від точки, яка віддалена на 1 см всередину від медіального краю великогомілкової кістки до середини відстані між медіальною кісточкою і п'ятковим сухожилком. Кінцівка зігнута в колінному суглобі ротована назовні. Розріз по проекційній лінії завдовжки 6-8 см. Розсікають шкіру, підшкірну клітковину, поверхневу фасцію. По зонду розсікають фасцію гомілки і зсувають на литковий м'яз. На дні рани відкривається камбалоподібний м'яз, який розрізають, направляючи лезо скальпеля на кістку. Розсувають тупими гачками волокна м'яза, розтинають глибоку пластинку фасції гомілки і оголюють судинно-нервовий пучок. Великогомілковий нерв розміщується латеральніше артерії.

Оголення та перев’язка поверхневої долонної дуги

за В.М.Шовкуненком

Напрямок лінії розрізу проходить від горохоподібної кістки до долонно-пальцьової складки вказівного (II) пальця

Оперативний доступ. Розріз завдовжки 3-5 см проводят по вказаній лінії посередині долоні при дуже розігнутій кисті. Розсікають шкіру, підшкірну клітковину і на зонді долонний апоневроз. Після розсічення апоневрозу відкривається долонна дуга.

Оголення та перев'язка тильної артерії стопи.

Проекційну лінію проводять від середини відстані між кісточками до першого міжплюсневого проміжку. Розріз по проекційній лінії завдовжки 5-6 см. Розсікають шкіру, підшкірну клітковину і поверхневу фасцію. Тильну фасцію стопи розсікають на зонд і дещо ззовні від сухожильної піхви довгого розгинача великого пальця стопи. Знаходять судинно-нервовий пучок, в якому нерв розміщується зсередини від артерії. Колатеральний кровообіг відновлюється за рахунок гілок задньої великогомілково артерії.

Провідникове знеболювання

за А.Г. Лукашевичем –Оберстом.

Після обробки кисті антисептичним розчином на основу пальця з патологічним процесом накладають джгут для повного обезкровлення пальця. Дистальніше джгута перпендикулярно до бокової поверхні пальця тонкою голкою-вводять 2-3 мл 1% або 2% розчину новокаїну або тримекаїну з одного, а потім з другого боку (під час ін'єкції голку поступово рухають вглиб, до кістки проксим альної фаланги, вприскую чи невеликими порціями струмінь новокаїну).

Провідникове знеболювання за

О.В. Усальцевою – Брауном.

Тонкою голкою у відповідному міжпальцевому проміжку прокснмальніше ділення загальних долонних нервів внутрішньошкірно вводять 0,5-1 л 1% розчину новокаїну або тримекаїну. Через створену "лимонну корку" довгою голкою у сторону долоні вводять - 20-25мл 1% розчину новокаїну або тримекаїну з боку відповідної п'ясної кістки. Під час руху голки вводять струмінь анестезуючої речовини. При подальшому русі голка повинна пальпуватися під шкірою.

Ускладнення: пошкодження судини, кровотеча, незначне зниження АД.

Місця знеболювання на кисті:

1-анестезія пальцевих нервів за Лукашевичем -

Оберстом; 2- анестезія міжпальцевих проміжків за Усальцевою;

3-анестезія загальних пальцевих нервів за Брауном.

Пункція плевральної порожнини.

Хворий сидить трохи нахиливши тулуб уперед з дещо піднятою рукою на відповідному боці. Знеболювання 0,5% розчином новокаїну.

Прокол плеври роблять в центрі перкуторного притуплення, уточнюючи місце пункції аускультацією та рентгеноскопією, найчастіше в VII-VIII міжребер'ї між середньою пахвовою і лопатковою лініями. Для цього користуються довгою і товстою голкою, з'єднаною гумовою трубкою зі шприцом.

Укол голки роблять по верхньому краю ребра, щоб не пошкодити біля його нижнього краю міжреберні судини і нерв. Напрямок голки перпендикулярний до поверхні шкіри, глибина уколу 3-4 см. Після проколу грудинної стінки голку направляють дещо вгору паралельно куполу діафрагми. Коли ексудат не з'являється, роблять повторний прокол на новому місці - на одне ребро вище або нижче. Під час відсмоктування рідини або повітря з плевральної порожнини на гумову трубку накладають затискач, щоб у порожнину плеври не проникло повітря. Вміст порожнини плеври відсмоктують помалу, попереджуючи тим самим різке зміщення, органів середостіння. При пневмотораксі для відсмоктування повітря пункцію роблять у II або III міжребер'ї по середньоключичній лінії.

Ускладнення. При плевральній пункції можливе небажане введення голки в легеню, діафрагму, черевну порожнину.