3. Вопросы для самоконтроля:

1. Типичные бинтовые повязки на живот, промежность, конечности.

2. Виды повязок, которые затвердевают.

3. Правила гипсовой техники.

4. Уход за больными, находящими на вытяжении или в гипсовой повязке.

Тема 4. Антисептика. Уход за больными с гнойной патологией.

Стерилизация перевязочного материала и операционного белья. Организация работы в операционной. Хирургическая обработка рук хирурга и операционного поля.

1. Задания для самостоятельной работы во время подготовки к занятию:

1.1. Теоретические вопросы к занятию:

• Методы современной антисептики, их характеристика;

• Основные правила организации работы гнойной перевязочной;

• Особенности ухода за больными с гнойной патологией;

• Профилактика столбняка;

• Характеристика перевязочного материала: салфеток, тампонов, шариков;

• Подготовка операционного белья и перевязочного материала к стерилизации;

• Методы подготовки рук хирурга к операции, уход за руками хирурга вне клиники;

• Строение операционного блока, виды уборок в операционной.

1.2. Практические задания, которые выполняются на занятии (надо уметь проводить)

• Наложение повязок больным с гнойной патологией;

• Уход за больными с гнойной патологией;

• Перевязки и уход за больными с анаэробной инфекцией;

• Гигиеническая обработка рук медперсонала;

• Хирургическая обработка рук хирурга современными способами;

• Обработка операционного поля;

• Влажная уборка в режимных зонах операционного отделения.

2. Содержание темы:

Методы современной антисептики, их характеристика

Антисептика - комплекс мероприятий, направленных на уничтожение микробов в ране, патологическом очаге или в организме в целом.

Проблема профилактики и лечения гнойных воспалительных процессов в современных условиях чрезвычайно актуальна. Основными возбудителями гнойных заболеваний является стафилококк, кишечная палочка, протей, стрептококк, синегнойная палочка, анаэробные бактерии и др. В связи с изменениями не только видового состава, но и свойств возбудителей, которые определяются высокой вирулентностью и высокой устойчивостью к антимикробным средствам, ныне асептику и антисептику следует рассматривать в более широком смысле.

Основными источниками неспецифической хирургической инфекции являются больные с послеоперационными гнойными осложнениями, а также бациллоносители из медперсонала и больных. В зависимости от локализации очага воспаления возбудители выделяются из организма через различные органы и ткани (дыхательные пути, органы пищеварения, мочевыводящие пути и др.). Возбудители внутрибольничных инфекций распространяются воздушно-капельным и контактным путями. Основные факторы передачи инфекции: воздух, руки, белье, перевязочный материал, инструментарий, аппаратура и тому подобное.

Различают физические, механические, химические и биологические методы антисептики. Механическая антисептика включает ряд механических приемов, направленных на скорейшее (в первые часы) удаление из раны некротических тканей, сгустков крови, инородных тел, а вместе с ними и микроорганизмов, попавших в рану. С этой целью проводят тщательный туалет раны (бритье волос) или первичная хирургическая обработка раны. Мертвые ткани и сгустки крови является питательной средой для бактерий, а инородные тела являются их источниками. Механические меры антисептики, совершенные в первые часы после ранения, способствуют удалению подавляющего большинства бактерий из раны и их заживлению без нагноения.

Главная цель физических методов антисептики заключается в создании в ране неблагоприятных условий для развития бактерий и всасывания токсинов и продуктов распада тканей. Это обеспечивается внешним дренированием инфицированной раны тампонами и дренажами, а также высушиванием ран с помощью тепловых и световых процедур, в частности облучения солюкс, кварцевой лампой и тому подобное. Пластмассовые и резиновые дренажи используют не только для обеспечения оттока раневого содержимого, продуктов распада тканей, микробов и их токсинов, но и для промывания гнойных полостей антисептическими растворами. Отток раневого содержимого через дренажи может происходить пассивно (в повязку или сосуд с антисептическим раствором) и активно (путем его аспирации с помощью различных отсосов).

Химическая антисептика обеспечивает уничтожение микробов в ране с помощью различных антисептических средств. Антисептические средства должны быть бактерицидными или бактериостатическими и не наносить вреда тканям организма. Кроме того, их действие не должна ослабляться при соприкосновении с живыми тканями.

Биологические методы антисептики, направленные на повышение защитных сил организма и создание неблагоприятных условий для развития микроорганизмов. Биологическим антисептических средств относятся антибиотики, ферменты, иммунные сыворотки. Антибиотики назначают врачи по строгим показаниям. Медицинская сестра не имеет права самостоятельно назначать или отменять их, но она должна знать свойства назначенного антибиотика, его дозу, пути введения, возможные осложнения. Обязательным условием для назначения антибиотика является определение чувствительности к нему микроорганизмов. Целесообразной является комбинация нескольких препаратов с учетом их синергизма и различных путей введения. Достаточно эффективна комбинация антибиотиков с сульфаниламидами ( норсульфазол, этазол, сульфадиметоксин, сульфален и др), которые имеют широкий спектр действия.

Эффективность лечения гнойных и воспалительных процессов зависит от своевременного и правильного выделения возбудителя и определения его антибиотикочувствительности. Медицинская сестра в начале и в процессе лечения должна регулярно направлять взятый у больного материал в бактериологическую лабораторию для определения чувствительности микробов к антибиотикам. Не следует применять антибиотики с профилактической целью, поскольку малые дозы антибиотиков приводят к появлению форм микробов, резистентных к данному препарату. При длительном применении антибиотиков подавляется флора кишечники, развивается дисбактериоз и кандидамикоз.

Среди биологических антисептических средств выделяют ферментные препараты (трипсин, химотрипсин, кристаллический химопсина, рибонуклеаза, стрептолиаза). Их применяют местно и парентерально. Препараты очищают раны и гнойные полости от гноя и сгустков фибрина, они обладают противовоспалительным действием и усиливают активность антибиотиков.Для повышения сопротивляемости организма к инфекции широко применяют также пассивную и активную иммунизацию. С этой целью вводят антистафилококковую плазму, антистафилококковый глобулин, антистафилококковый анатоксин, противогангренозную сыворотку, противостолбнячный анатоксин и др. Указанные препараты назначает врач согласно соответствующим инструкциям.

Особенности ухода за больными с гнойной патологией и организация работы гнойной перевязочной. В гнойных перевязочных перевязывают гнойные раны, выполняют пункции и раскрывают абсцессы, проводят другие манипуляции на гнойных ранах. Медперсонал должен строго соблюдать правила асептики и антисептики, тщательно стерилизовать инструментарий, чтобы избежать дополнительного заражения ран патогенной микрофлорой. Утилизацию перевязочного материала, загрязненного гнойными выделениями (вата, марля и др.), проводят путем сжигания.

Особенности перевязок и уход за больными с анаэробной инфекцией. Источником анаэробной инфекции являются больные. Основной путь передачи - контактный. Инфицирование может произойти вследствие попадания возбудителя газовой гангрены на поврежденную кожу и слизистые оболочки с грунтом, грязным бельем, одеждой, загрязненными медицинскими инструментами. Для лечения этих больных выделяют отдельные палаты со специальным входом, обособленную операционно-перевязочную с приточно-вытяжной вентиляцией. Стены помещений должны быть облицованы кафелем, пол покрыт линолеумом или плиткой, легко поддается механической очистке и дезинфекционной обработке. Ультрафиолетовые облучатели устанавливают из расчета 1 облучатель на 30 м². Все поверхности обрабатывают 6% раствором водорода пероксида с 0,5% раствором моющего средства 2 раза в сутки, используя индивидуальные средства защиты: перчатки и респиратор. Кровать застилают постельными принадлежностями, прошедшей дезинфекционную обработку в дезкамере согласно режиму для споровых форм бактерий. Грязное белье перед стиркой обеззараживают путем замачивания и последующего кипячения в 2% растворе кальцинированной соды в течение 120 минут с момента закипания. Больному выдают индивидуальные предметы ежедневного применения, которые также дезинфицируются. Посуда после использования замачивают в 2% растворе натрия бикарбоната и кипятят в течение 90 мин. Хирург и медсестры перед заходом в перевязочной или операционной надевают маску, бахилы и клеенчатые фартуки, которые затем тщательно дезинфицируют 6% раствором водорода пероксида с 0,5% раствором моющего средства. Перевязочный материал после применения собирают в отдельный бокс, автоклавируют в течение 20 мин. и уничтожают. Инструментарий после применения погружают в 6% раствор водорода пероксида с 0,5% раствором моющего средства на 60 мин. Все поверхности помещения после дезинфекции моют горячей водой и облучают бактерицидными лампами до 2-х часов.

    Предметы и оборудование для перевязки раны, пораженной газовой гангреной:

• корнцанг

• пинцет

• скальпель, ножницы

• шприцы, иглы 2 шт.

• иглодержатель, иглы, шовный материал

• антисептики для обработки операционного поля и ран

• марлевые салфетки, турунды, шарики, бинты

• стерильная операционная белье

• зажимы 3-4 шт.

     Последовательность действий:

• широкое раскрытие раневого канала

• иссечение очагов некроза, удаление инородных тел

• дополнительные разрезы в области отека («лампасных вскрытия»)

• тщательный гемостаз

• открытое лечение ран с широким применение аэрации и окислителей (6% раствор перекиси водорода, 0,1% раствор перманганата калия, смесь в отношении 1:1 6% раствора перекиси водорода и 5% спиртового раствора йода).

Раны зашиваются! В стадии глубокой флегмоны выполняют:

• «лампасных» вскрытия с обязательным раскрытием фасциальных пространств;

• Иссечение всех пораженных мышц;

• Если все пораженные ткани высечь невозможно - ампутация конечности.

Рана после ампутации не зашивается! В стадии глубокой флегмоны исполняют:

• «лампасные» разрезы с обязательным раскрытием фасций

• иссечение всех пораженных мышц

• если все пораженные ткани высечь невозможно - ампутация конечности

Рана после ампутации конечности с газовой гангреной не зашиваются!

Профилактика столбняка.

Предметы и оборудование:

• Шприцы, иглы 2 шт.

• Противостолбнячный человеческий иммуноглобулин ПСЧИ.

• Противостолбнячная сыворотка ППС.

• Противостолбнячный анатоксин ППА.

• Марлевые салфетки, турунды, шарики, бинты.

Последовательность действий:

• Перед применением ампулу препарата тщательно обследуют. Препарат нельзя применять при отсутствии этикетки или неполных сведений в ней, наличие трещин ампулы, наличия посторонних включений, после истечения срока годности.

• Непосредственно перед введением ампулу препарата встряхивают до получения гомогенной смеси и протирают стерильной ватой, смоченной в этиловый спирт. Открытую ампулу можно хранить не более 30 минут.

• ППА вводят в дозе 0,5 мл внутримышечно (лица до 25 лет, двукратно привитым лицам, если прививка выполнена не более 5 лет назад, детям и подросткам, которым было проведение прививки АКДС, АДС, АДС-М.). Остальным проводится введение ППА в дозе 1 мл.

• Одновременно проводится введение ППА (3000 МЕ) или ПСЧИ (250 МЕ) внутримышечно.

• Перед введением ППС обязательно проводится внутрикожная проба с лошадиной сывороткой "Диаферм", в разведении 1:100 для определения чувствительности человека к белкам сыворотки лошади. Для постановки пробы вводят внутрикожно в сгибательную поверхность предплечья разведенной сыворотки в дозе 0,1 мл. Реакцию оценивают через 20 минут. Проба считается положительной, если отек или гиперемия достигают 1 см в диаметре и более. При отрицательной пробе вводят внутрикожно 0,1 мл ППС. При отсутствии реакции через 30 минут вводят остальную сыворотку.

Правила подготовки операционного белья и перевязочного материала к стерилизации. К операционному белью относят медицинские халаты, которые застегиваются сзади, простыни, полотенца, полотняные салфетки, шапочки и маски. Перед стерилизацией операционная сестра проверяет целостность белья и составляет ее в бикс. Простыни составляют следующим образом: узкий край загибают на ширину 50 см, складывают в четыре раза вдоль и не туго скатывают, начиная с не загнутого конца. Сложенную таким образом простыню очень удобно разворачивать. Халаты складывают рукавами внутрь. После этого его не туго скатывают. Полотенца и салфетки складывают вчетверо. Маски и шапочки стерилизуют, как правило, отдельно или вместе с материалом.

Методы подготовки рук хирурга к операции, уход за руками хирурга вне клиники. Особое значение для соблюдения асептики имеет состояние рук медицинского персонала. На коже рук содержится очень много микробов. Они не только на ее поверхности, но и в порах, многочисленных складках, волосяных луковицах, потовых и сальных железах. Особенно много микробов под ногтевой пластинки. Поэтому ногти на руках у медицинского персонала должны быть коротко подстрижены. Лиц, имеющих трещины, ссадины, царапины, заусенцы, мозоли, гнойнички и другие воспалительные процессы, не допускают к операциям. Обработку гнойных ран медицинская сестра должна проводить в резиновых перчатках. Важной предпосылкой стерильности рук обязанность хирурга, операционной сестры, акушерки оберегать свою кожу от всевозможных травм и загрязнений. Существует много способов очистки кожи рук.

Обработка рук с помощью раствора «Стерилиум» или «Софтаман». Руки моют с мылом под проточной водой в течение 1-2 мин. Вытирают стерильным полотенцем и обрабатывают раствором «Стерилиум» или «Софтаман» дважды в течение 2 мин.

В экстренных случаях пользуются методами, которые основываются только на дублении кожи. В частности, можно применить обработку рук в течение 10 мин. 96% этанолом или в течение 3 мин. 2% раствором йода спиртового.

Методика обработки операционного поля. Операционное поле - место действия хирурга, должно быть без микроорганизмов. Непосредственно перед операцией выбритое операционное поле обрабатывают методом Гросиха-Филончикова. Суть его заключается в том, что кожу операционного поля обрабатывают 4 раза одним из антисептиков. В последнее время наиболее часто используют раствор йодоната. Его готовят перед операцией (эх tempore): концентрированный 5% раствор йодоната растворяют кипяченой или стерильной водой в соотношении 1:5. Первое смазывания кожи операционного поля осуществляют после предварительного ее мытья бензином или спиртом, протирают два раза стерильными тампонами, смоченными раствором йодоната. Второе - перед разрезом, после накрытия больного стерильными простынями, третье - перед зашиванием кожи и четвертое - после наложения швов на кожу. Кроме этих обязательных четырех обработок, кожу операционного поля следует смазывать каждый раз, когда меняют белье вокруг раны (загрязнение, расширение раны и т.д.). Операционное поле можно обрабатывать 0,5% спиртовым раствором хлоргексидина, дегмицидом, Кутасепт, 1% раствором рокалу и др. Для изоляции кожи операционного поля применяются стерильные салфетки, специальные пленки (протекторы) или прокладки, изготовленные из клеенки. При наличии гнойничков в области операционного поля от плановых операций необходимо воздержаться.

3. Вопросы для самоконтроля:

1. Методы современной антисептики, их характеристика.

2. Основные правила организации работы гнойной перевязочной.

3. Особенности ухода за больными с гнойной патологией.

4. Наложение повязок больным с гнойной патологией.

5. Перевязки и уход за больными с анаэробной инфекцией.

6. Утилизация перевязочного материала, загрязненного гнойными выделениями.

7. Какие методики изготовления перевязочного материала: салфеток, тампонов, шариков и др.?

8. Подготовка операционного белья и перевязочного материала к стерилизации.

9. Уход за руками хирурга в повседневной жизни.

10. Правила одевания маски, стерильного халата, перчаток

11. Современные методы обработки рук хирурга к операции.

12. Способы контроля за стерильностью рук хирурга.

13. Подготовка операционного поля по способу Филончикова-Гроссиха.