2. Оценка состояния плода и фето-плацентарного комплекса

Для оценки состояния плода и фето-плацентарного комплекса могут быть использованы такие инструментальные методы диагностики как кардиотокография (КТГ) и ультразвуковое исследование. По данным КТГ в случае страдания плода отмечаются явные признаки нарушения сердечного ритма плода, урежение сердцебиений, монотонный ритм и т.п. При ультразвуковом исследовании оценивают размеры плода, состояние его внутренних органов, структуру и толщину плаценты, объем околоплодных вод. Определяют также функциональную активность плода и с помощью допплерографии изучают интенсивность кровотока в системе мать-плацента-плод.

Ультразвуковое исследование у женщин с ожидаемой гемолитической болезнью плода следует проводить в 20—22 нед., 24—26 нед., 30—32 нед., 34—36 нед. и незадолго до родоразрешения. До 20 недель беременности признаки гемолитической болезни эхографически не выявляются. Повторные исследование необходимы для исключения в динамике гемолитической болезни плода. У каждой беременной сроки повторных сканирований вырабатываются индивидуально, при необходимости интервал между исследованиями сокращается до 1—2 недель.

Принимая во внимание, что при гемолитической болезни плода происходит отек плаценты, то ее утолщение на 0,5 см и более может свидетельствовать о возможном заболевание плода. Однако при этом следует исключить и другие осложнения, при которых также может происходить утолщение плаценты (например, внутриутробное инфицирование или сахарный диабет).

Для гемолитической болезни плода наряду с утолщением плаценты возможно и увеличение размеров его живота по сравнению с грудной клеткой и головкой плода. Такое увеличение обусловлено чрезмерными размерами печени плода, а также излишним скоплением жидкости в его брюшной полости (асцит). Отек тканей плода проявляется в виде двойного контура его головки. При выраженной водянке плода дополнительно также отмечаются скопление жидкости в других полостях (гидроторакс, гидроперикард), признаки отека стенок кишечника.

При ультразвуковом сканировании оцениваются и поведенческие реакции плода (двигательная активность, дыхательные движения, тонус плода). При нарушении его состояния отмечаются соответствующие патологические реакции со стороны этих показателей. По данным допплерографии отмечается снижение интенсивности кровотока в фето-плацентарном комплексе.

Важное диагностическое значение имеет определение в околоплодных водах оптической плотности билирубина, группы крови плода, титра антител. Накануне родоразрешения околоплодные воды целесообразно исследовать для оценки степени зрелости легких плода.

Для исследования околоплодных вод, начиная с 34—36 недель беременности, выполняют амниоцентез, который представляет собой пункцию полости матки для взятия пробы околоплодных вод. Процедуру проводят под ультразвуковым контролем с обезболиванием и с соблюдением всех правил асептики и антисептики.

Амниоцентез может быть выполнен либо через переднюю брюшную стенку, либо через канал шейки матки. Место пункции выбирают в зависимости от расположения плаценты и положения плода. Возможными осложнениями при этом могут быть: повышение тонуса матки, отслойка плаценты, кровотечение, излитие околоплодных вод и начало родовой деятельности, развитие воспаления.

По величине оптической плотности билирубина в околоплодных водах, если она более 0,1, оценивают возможную степень тяжести гемолитической болезни плода. При величине этого показателя более 0,2 можно ожидать рождение ребенка со средней и тяжелой формой гемолитической болезни.

Выявление группы крови плода по околоплодным водам является одним из тестов, определяющих прогноз для плода. Чаще можно ожидать развитие гемолитической болезни вследствие несовместимости по резус-фактору, при одногруппной крови матери и плода.

Важное значение имеет определение группы крови при подозрении на развитие АВ0-конфликтной беременности. Значимым диагностическим тестом является определение титра антител в околоплодных водах.

Для исследования крови плода используют пункцию сосудов пуповины (кордоцентез) под ультразвуковым контролем. Исследование полученной таким образом крови плода позволяет определить его группу крови и резус-принадлежность, оценить уровень гемоглобина, белка сыворотки крови и ряда других показателей, отражающих наличие и тяжесть осложнения.

В рамках ведения беременности у всех пациенток и их мужей следует определить резус-принадлежность и группу крови при первом обращении к врачу, не зависимо от того, предстоят ли роды или планируется прерывание беременности. У беременных с первой группой крови, если у их мужей другая группа крови, необходимо провести исследование на определение групповых антител. Беременных с резус-отрицательной кровью необходимо обследовать на наличие антител и их титра 1 раз в месяц до 20 недель, а далее 1 раз в 2 недели. Если у беременной с резус-положительной кровью имеется указание на рождение ребенка с гемолитической болезнью, следует исследовать кровь на наличие групповых иммунных антител, а также на "анти – с" антитела, если кровь мужа содержит антиген "с". Наличие резус-сенсибилизации у беременных не является показанием для прерывания беременности.

Изложите основные положения стандартов лечения данной патологии.

Всем беременным с резус-отрицательной кровью, даже при отсутствии у них в крови антител, а также при наличии АВ0 сенсибилизации следует провести в амбулаторных условиях 3 курса неспецифической десенсибилизирующей терапии продолжительностью по 10-12 дней, в сроки 10-22, 22-24, 32-34 недели.

В рамках проведения неспецифической десенсибилизирующей терапии назначают: внутривенное введение 20 мл 40% раствора глюкозы с 2 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты, 100 мг кокарбоксилазы; внутрь рутин по 0,02 г 3 раза в день, теоникол по 0,15 г 3 раза в день или метионин по 0,25 г и кальция глюконата по 0,5 - 3 раза, препараты железа, витамин Е по 1 капсуле. На ночь применяют антигистаминные препараты: димедрол 0,05 или супрастин 0,025.

Беременным, у которых имеется высокий титр резус-антител, а в анамнезе у них были самопроизвольные выкидыши или роды плодом с отечной или тяжелой формой гемолитической болезни, рекомендуется применять плазмоферез. Эта процедура позволяет удалить из плазмы крови антитела. Плазмоферез проводят 1 раз в неделю под контролем титра антител, начиная с 23—24 нед. беременности, до родоразрешения.

Для лечения гемолитической болезни плода применяется также гемосорбция с использованием активированных углей для удаления из крови антител и уменьшения степени резус-сенсибилизации. Гемосорбцию применяют у беременных с крайне отягощенным акушерским анамнезом (повторные выкидыши, рождение мертвого ребенка). Гемосорбцию начинают проводить с 20-24 недель в стационаре, с интервалом в 2 недели.

Лечение гемолитической болезни плода во время беременности возможно также путем переливания крови плоду под ультразвуковым контролем.

Метод родоразрешения

Беременных с резус-сенсибилизацией госпитализируют в родильный дом в 34-36 нед. беременности. При АВ0 - сенсибилизации госпитализация осуществляется в 36-37 недель. При наличии соответствующих показаний, указывающих на выраженный характер осложнения, госпитализация возможна и в более ранние сроки.

При наличии гемолитической болезни плода целесообразно досрочное родоразрешение в связи с тем, что к концу беременности увеличивается поступление антител к плоду. При выраженной гемолитической болезни плода беременность прерывают в любые сроки беременности. Однако в большинстве случаев беременность удается пролонгировать до приемлемых сроков родоразрешения. Как правило, родоразрешение проводится через естественные родовые пути. Кесарево сечение выполняют при наличии дополнительных акушерских осложнений.

В родах проводят тщательный контроль за состоянием плода, осуществляют профилактику гипоксии. Сразу после рождения ребенка быстро отделяют от матери. Из пуповины берется кровь для определения содержания билирубина, гемоглобина, группы крови ребенка, его резус-принадлежности. Проводится специальный тест, позволяющий выявить эритроциты новорожденного, связанные с антителами.

Возможные осложнения для плода.

Иммунные антитела, которые выработались в организме женщины, проникают обратно в кровоток плода и воздействуют на его эритроциты. При этом происходит разрушение эритроцитов, что влечет за собой образование непрямого токсического билирубина, анемию и кислородное голодание (гипоксию). У плода развивается гемолитическая болезнь. Нарушается структура и функция печени плода, снижается выработка белка в организме плода, нарушается циркуляция крови в его организме с явлениями сердечной недостаточности. У плода в организме накапливается излишняя жидкость, что проявляется в виде отеков и асцита. Часто поражается ткань головного мозга. Развитие гемолитической болезни плода возможно уже с 22 -23 недель беременности.

Задача №17

Во время искусственного медицинского аборта при сроке беременности 8 недель у первобеременной произведена перфорация матки расширителем Гегара. Через 10 минут с момента диагностики перфорации - состояние больной тяжёлое, кожные покровы бледные. Пульс 122 удара в минуту, слабого наполнения. АД 70/40. Признаки раздражения брюшины резко выражены.

Задание.

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Изложите ваши представления о патогенезе выявленных Вами синдромов при этом осложнении.

3. Укажите необходимые для постановки заключительного диагноза дополнительные лабораторно-инструментальные исследования.

4. Изложите основные положения стандартов лечения данной патологии.

5. Тактика ведения, основные положения интенсивной терапии.

Искусственный медицинский аборт осложненный перфорация матки. Острая субкомпенсированная массивная кровопотеря (?). ГШ II-IIIст. О Перитонит.

Изложите ваши представления о патогенезе выявленных Вами синдромов при этом осложнении.

Тахикардия, гипотензиякровотечения  резкое ↓ ОЦК, централизация кровообращения  развитие ГШ раздражение брюшины кровью О. перитонит.

Укажите необходимые для постановки заключительного диагноза дополнительные лабораторно-инструментальные исследования. Мониторинг: АД, пульс, ЦВД, ПД, Ht, Hb, Er, общий белок, электролиты, показатели гемостаза (ДВС-профиль): фибриноген, ПТИ, ТВ, АПТВ, АТIII, Д-димер, РФМК; капнография.

Изложите основные положения стандартов лечения данной патологии

Хирургическое лечение направленное на устранение перфорации (эндоскопическое ушивание, лапороскопическое ушивание) и связанной с ней осложнениями (в зависимости от места повреждения – его близости к магистральным сосудам и риском их повреждения – начиная от перевязки магистральных сосудов и заканчивая экстерпацией матки). Одновременно проводится коррекция гиповолемических и электролитных нарушений и др. осл-й.

Тактика ведения, основные положения интенсивной терапии.

Экстренная н/с лапоротомии сочетается с трансфузией растворов для купирования кровопотери и связанных с ней нарушений, в зависимости от степени повреждения матки и объема кровопотери предполагаемые тактики:

Показатель	III	IV
Пульс	>120	>140
АД	<100	<80
ЧДД	30-40	>40
почас. Диурез	5-15	анурия
ЦНС	заторможенность	прекома
Объём кровопотери,мл %ОЦК	1500-2000 (30-40%	>2000 >40%

Субкомпенсированная кровопотеря

Хирургическое лечение:

• перевязка маточных сосудов,

• перевязка подвздошных сосудов,

• шов Линча,

• баллонная тампонада, эмболизация маточных сосудов

• обязательное дренирование

Декомпенсированная кровопотеря

Хирургическое лечение: экстирпация матки

ИТТ

Кристаллоиды: Стерофундин 1л изотонический,

исключить 10% (5%) раствора глюкозы

+ (1,5:1)

Коллоиды: препараты модифицированного

желатина (гелофузин 750 мл.), ГЭК 130

(волювен, венофундин)

¯

СЗП: донорская СЗП, криопреципитат (клиника ДВС)

¯

Отмытые

эритроциты: гемотрансфузия Hb < 70 г/л

Задача №18

Своевременные роды у повторнобеременной, первородящей в сроке 40 нед. длятся 12 часов. Воды излились 3 часа назад. Схватки стали редкими и слабыми. Сердцебиение плода меняется от 100 до 90 ударов в минуту. Открытие шейки матки полное. Головка плода в узкой части полости малого таза. Стреловидный шов в правом косом размере. Малый родничок справа и сзади, большой слева и спереди, выше малого. Размеры таза 25-28-3-20, ВДМ 34 см, ОЖ 102 см

Задание.

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Укажите основные синдромологические и классификационные критерии сформулированного Вами диагноза.

3. Изложите ваши представления о патогенезе выявленных Вами синдромов при этом осложнении.

4. Укажите необходимые для постановки заключительного диагноза дополнительные лабораторно-инструментальные исследования.

5. Изложите основные положения стандартов лечения данной патологии.

6. Метод родоразрешения

7. Возможные осложнения для плода.

1. Беременность 2, 40нед, роды 1, 2 период родов. Продольное положение, головное предлежание, 2 позиция, задний вид. Вторичная слабость родовой деятельности. Острая гипоксия плода 2ст.

2.Нормальное течение 1 периода – длительность схваток 95-120 с (к концу первого периода схватки становятся длиннее) интервал между схватками 60-110с.

Раскрытие шейки матки до 4 см 0.35 см/час (5 часов), от 4 до 8 см 1,5-2 см/час(1,5-3 часа), до полного раскрытия 1-1,5 см/час (1-2часа)

Во время родов выделяют 4 вида аномалий родовой деятельности: 1) первич­ная слабость родовой деятельности; 2) вторичная слабость родовой деятельно­сти – ослабление нормальной родовой деятельности; 3) чрезмерно сильная родовая деятельность с быстрым и стремительным течением родов; 4) дискоординированная родовая деятельность.

Этиология – нарушение биохимичекских процессов в матке, в следствие неправильной нервной и гуморальной регуляции – нарушается формирование доминанты родов.

Клинигеские факторы, обусловливающие возникновение аномалий родовых сил, делят на 5 групп:

1. акушерские (преждевременное излитие околоплодных вод, диспропорция между размерами головки плода и размерами родового канала, дистрофические и структурные изменения в матке, ригидность шейки матки, перерастяжение матки в связи с многоводием, многоплодием, аномалии расположения плаценты, тазовые предлежания плода, поздний гестоз);

2. факторы, связанные с патологией репродуктивной системы (инфанти­лизм, аномалии развития половых органов, возраст женщины старше 30 лет и моложе 18 лет, нарушения менструального цикла, нейроэндокринные нарушения, искусственные аборты, операции на матке, миома, воспалительные заболевания женских половых органов);

3. общесоматические заболевания, инфекции, интоксикации, органические заболевания ЦНС, ожирение различного генеза, диэнцефальная патология, анемия;

4. факторы, исходящие от плода (гипотрофия плода, внутриутробные инфек­ции плода, анэнцефалия и другие пороки развития, перезрелый плод, иммуно-конфликтная беременность, фетоплацентарная недостаточность);

5) ятрогенные факторы (необоснованное и несвоевременное применение родостимулирующих средств и методов, неумелое обезболивание родов, не­своевременное вскрытие плодного пузыря, грубые исследования и манипу­ляции).

Каждый из этих факторов может действовать как самостоятельно, так и в различных сочетаниях.

3 Патогенез вторичной слабости – задний вид, истощение в родах, несоответствие головки плода и таза.

Патогенез острой внутриутробной гипоксии плода – прижатие пуповины или ее обвитие, острый тромбоз сосудов пуповины, вся патология пуповины.

6 Экстренное родоразрешение в течение 10 мин – операция кесарева сечения!

Задача №19

Повторнобеременная, первородящая женщина с крайне отягощённым акушерско-гинекологическим анамнезом (2 медаборта, осложнённые острым эндометритом в 2005 г., самопроизвольные роды в 2006 г., осложнённые плотным прикреплением плаценты, по поводу которого проводилось ручное отделение плаценты, в связи с кровопотерей 800 мл – проводилась плазмотрансфузия свежезамороженной плазмой), поступила в конце 1 периода родов, произошли самопроизвольные роды живым, доношенным мальчиком без асфиксии массой 4450 г. Вес роженицы 65 кг, рост 167 см, АД при поступлении 110/60. При прорезывании теменных бугров введён 1 мл метилэргометрина. Через 10 минут после рождения ребёнка самостоятельно отделилась плацента, выделился послед-цел, с последом выделилось 300 мл сгустков крови, матка гипотонична, при наружном массаже – дополнительно 200 мл крови. АД 90/60, пульс 110 ударов в мин., исходные показатели красной крови: гемоглобин 98 г/л; эритроциты 3,2 млн.

Задание.

1. Сформулируйте диагноз.

2. Укажите основные синдромологические и классификационные критерии сформулированного Вами диагноза.

3. Изложите ваши представления о патогенезе послеродового осложнения.

4. Укажите необходимые для постановки заключительного диагноза дополнительные лабораторно-инструментальные исследования.

5. Изложите основные положения стандартов лечения данной патологии.

6. Возможные осложнения для матери.

1. Беременность 4 40 недель. Роды 2. ОАГА. Послеродовое гипотоническое кровотечение.

2. С-мы: кровотечение, гипотония матки, отсутствие эффекта от наружного массажа матки, АД 90/60, пульс 110.

3. Из-за ОАГА (2 медаборта, роды, осложненные плотным прикреплением плаценты) произошла гипотония мышц матки, значительно снизился ее тонус и уменьшилась сократительная способность.

4. Доп. Необходимо отслеживать показатели крови Ht, Hb, Er, общий белок, электролиты, показатели гемостаза: фибриноген, ПТИ, ТВ, АПТВ, АТIII, Д-димер, РФМК, почасовой диурез.

5. Стандарты лечения: Консервативный этап. Опорожнить мочевой пузырь. Ввести 5-10 Ед окситоцитна, 1мл эргометрина в/в, простогландины – сайтотек 800-1000мг ректально. Ручное обследование матки (т.к. наружный массаж уже был не эффективен). Параллельно инфузионная терапия (инд А=110/90=1,2 – 20-30% ОЦК, IIст ГШ: 1,5 : 1=кристаллоиды : коллоиды =1 л стерофундин : 750 гелофузин, оцениваем показатели крови и при возникновении ДВС-синдрома необходимо введение СЗП 15-20 мл/кг.). Промежуточный этап. Сдавление брюшной аорты, в/маточный гемостатический баллон.

Хирургический этап. Если не помогло:н/срединная лапаротомия. Зажимы на магистральные сосуды, если кровотечение прекратилось - поперечный шов на заднюю губу шейки матки по Лосицкой (z-обр шов через все слои), если нет - перевязка маточной и яичниковой артерии, экстирпиция матки.

6. Экстирпация матки.

Задача 20

В 11 клиническую больницу доставлена повторнобеременная женщина 35 лет с желанной, IY беременностью, с жалобами на боли внизу живота, мажущими кровянистыми выделениями, с отягощённым акушерско-гинекологическим анамнезом (первичное бесплодие 4 года, 3 самопроизвольных выкидыша в сроках гестации 9-12 недель, в 2005, 2006 и 2007: все беременности- замершие, проводилось выскабливание полости матки. Отец умер от инфаркта в возрасте 42 лет, бабушка – по отцовской линии умерла от инсульта в 63 года, у матери – варикозная болезнь). При поступлении – АД 110/70, пульс 86 уд. в 1 мин., матка увеличена до 12 нед, тонус повышен; шейка матки укорочена до 2 см, наружный зев закрыт, выделения – кровянистые, мажущие.

Задание.

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Укажите основные критерии сформулированного Вами диагноза.

3. Изложите ваши представления о возможных причинах возникшего осложнения беременности.

4. Укажите необходимые для постановки заключительного диагноза дополнительные лабораторно-инструментальные исследования.

5. Изложите основные положения стандартов лечения данной патологии.

6. Ошибки в ведении данной пациентки на амбулаторном этапе?

7. Возможные осложнения беременности и их профилактика.

1. Беременность 4. УСВ. ОАГА. СПП. Невынашивание (3 самопроизвольных выкидыша в сроках 9-12 недель).

2. Боли внизу живота, мажущие кровянистые выделения, тонус матки повышен, шейка укорочена до 2см (в норме 3-3,5).

3. Причиной данного состояния: генетические (аномальный кариотип родителей, плода), эндокринные (патология ЩЖ, гиперпролактинемия, СД, недостаточность лютеиновой фазы, гиперандрогения), иммунологические, инфекционные, патология матки, но скорее всего в данном случае это наследственная тромбофилия (осложненный семейный анамнез). Во время беременности происходит физиологическая гиперкоагуляция, для предупреждения кровопотери в родах, а на фоне тромбофилии, концентрация гиперкоагуляционных факторов возрастает, что приводит к тромбообразованию в различных органах, но чаще всего в сосудах плаценты, плод гибнет и развивается привычная потеря беременности.

4. Для исключения инфекции – посев на флору, исследовать гормоны ( ФСГ, ЛГ, пролактин, прогестерон, тестостерон, 17-ОН-прогестерон), гемостазиограмма, мутации в генах гемостаза и фолатного цикла.

5. Стандарты лечения: необходима госпитализация для сохранения беременности. Лечебно-охранительный режим. MgB6 2т 3р/день, гестагены (дюфастон 10 мг 2р/день, утрожестан), витаминные комплексы (витрум, элевит), фолиевая кислота 2мг/сут, при мутациях фолатного цикла 5мг/сут, НМГ при мутациях генов гемостаза – клексан 40 мг/сут профилактическая доза.

6. Необходимо было выявить причину бесплодия в течение 4 лет (бесплодием считается брак без беременности в течение года). После первого выкидыша необходимо было проверить гены гемостаза и фолатного цикла, проверить иммунологические причины невынашивания (повышение Nкиллеров).

7. Возможное осложнение – прерывание беременности. Необходимо выполнение всех рекомендаций.

Задача №21

В приёмный покой 11 клинической больницы машиной «скорой помощи доставлена женщина 23 лет с жалобами на боли в правой подвздошной области, иррадиирующие в прямую кишку, кровянистые обильные выделения. Последняя менструация началась 2 дня назад, после трёхнедельной задержки. Нарушений менструального цикла ранее не отмечает. Живёт регулярной половой жизнью в течение трёх лет, в анамнезе медаборт 2 года назад, осложнённый острым аднекситом, по поводу которого лечилась 10 дней в стационаре. 2 года ничем не предохраняется. При поступлении состояние удовлетворительное, кожные покровы розовые. АД 115/90; пульс 98 ударов в мин., живот мягкий, болезненный в правой подвздошной области. Симптомы раздражения брюшины положительны в нижних отделах. При бимануальном исследовании шейка матки укорочена до 2 см, наружный зев закрыт. Матка увеличена до 4-5 нед беременности, мягковатая. Придатки утолщены с обеих сторон, справа резкая болезненность, правый и задний своды нависают, болезненны. Выделения тёмно-кровянистые, умеренные.

Задание.

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Изложите ваши представления о причинах и патогенезе выявленного Вами заболевания.

3. Укажите необходимые для постановки заключительного диагноза дополнительные лабораторно-инструментальные исследования.

4. Изложите основные положения стандартов лечения данной патологии.

5. Тактика ведения, основные положения интенсивной терапии.

6. Реабилитация, прогноз.

1. Внематочная беременность. Трубный аборт.

2. В анамнезе медаборт с развитием аднексита, хр. воспалительный процесс в яичнике и трубе приводит к сращению складок слизистой трубы, образуются мелкие полости и лакуны, просвет суживается, изменяется иннервация маточных труб, нарушается двигательная активность труб, снижается способность нервных рецепторов воспринимать воздействие эстрогенов и прогестерона.

3. Доп.исследования: пункция брюш полости через задний свод влагалища (кровь) – диф диагностика с остр аппендицитом, УЗИ, диагностическая лапароскопия.

4. Лечение: Учитывая молодой возраст, отсутствие детей, необходимо по возможности сохранить трубу, трубное кесарево сечение. Адекватно восполнить кровопотерю, лучше проводить реинфузию собственной крови, полученную из брюшной полости, если она находится там не более 5часов. Интраоперационно после извлечения плодного яйца, ввести тонкий проводник и вводить лидазу, гидрокортизол, АБ.

5. Профилактировать развитие геморрагического шока ИА=0,85. Вводить кристаллоиды – стерофундин до 1000мл.

6. Санаторно-курортное лечение. Рассасывающая терапия – вобэнзим, физиолечение: электрофорез в первую фазу с медью, во вторую с цинком, УЗ с гидрокортизоном.

Прогноз благоприятный. Но имеется вероятность повторения внематочной беременности. Необходимо адекватно пролечит хронический инфекционный процесс в яичниках.

Задача №22

В приёмный покой 11 клинической больницы реанимобилем доставлена женщина 28 лет в тяжёлом состоянии с жалобами на головокружение, острые боли внизу живота, иррадиирующие в прямую кишку, кровянистые обильные выделения. Последняя менструация началась сегодня, после двухнедельной задержки. Боли беспокоят в течение суток, усилились с кровянистыми выделениями. Нарушений менструального цикла ранее не отмечает. Живёт регулярной половой жизнью в течение десяти лет, в анамнезе одни самопроизвольные роды, 4 медаборта, последний 6 мес. назад, осложнённый острым метроэндометритом. От беременности ничем не предохраняется. При поступлении состояние тяжёлое, кожные покровы бледные. АД 70/40; пульс 128 ударов в мин. слабого наполнения, живот подвздут, резко болезненный в гипогастрии. Симптомы раздражения брюшины положительны в нижних отделах живота.

Задание.

1. Сформулируйте предварительный клинический диагноз.

2. Изложите ваши представления о причинах и патогенезе выявленного Вами заболевания.

3. Укажите необходимые для постановки заключительного диагноза дополнительные лабораторно-инструментальные исследования.

4. Изложите основные положения стандартов лечения данной патологии.

5. Тактика ведения, основные положения интенсивной терапии.

6. Реабилитация, прогноз.