ПАТОЛОГИЯ ГЛАЗОДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА

ПАТОЛОГИЯ ГЛАЗОДВИГАТЕЛЬНОГО АППАРАТА

Патология глазодвигательного аппарата может проявляться в виде косоглазия, нарушения движения, нистагма.

Косоглазие (страбизм, гетеротропия) - одна из наиболее распространенных форм патологии органа зрения в детском возрасте, характеризуется отклонением (девиацией) одного из глаз от общей точки фиксации и нарушением бинокулярного зрения. По литературным данным оно выявляется у 1,5 –  5% детей. Помимо косметического недостатка, весьма тягостного в психологическом отношении, косоглазие сопровождается серьезным расстройством бинокулярных функций. Это затрудняет зрительную деятельность и ограничивает возможность выбора профессии.

Клинические формы косоглазия разнообразны. Истинное косоглазие следует отличать от мнимого и скрытого косоглазия.

Мнимое косоглазие создается, когда угол g, образуемый зрительной линией (соединяет центральную ямку желтого пятна с фиксируемым объектом) и оптической осью (между ямкой желтого пятна и центром роговицы) глаза, больше его обычной величины на 2-3°. У большинства людей имеется небольшой угол g, в пределах 3-4°. Нередко зрительная линия проходит кнутри от вершины роговицы - угол g положительный. Если его величина больше 2-3°, то создается ложное впечатление расходящегося косоглазия. Реже зрительная линия проходит кнаружи от вершины роговицы – угол g отрицательный. Если его величина больше 2-3°, то создается ложное впечатление сходящегося косоглазия. Создавать впечатление косоглазия может эпикантус, особенности ширины глазной щели, необычно малое или большое расстояние между зрачками обоих глаз (рис. 1.). Отсутствие установочных движений, наличие бинокулярного зрения подтверждают диагноз мнимого косоглазия, которое не требует лечения.

                                                  Рис. 1.  Мнимое косоглазие.

       Скрытое косоглазие (гетерофория) характеризуется правильным положением глаз при двух открытых глазах и нормальным бинокулярным зрением, но как только один глаз выключается из акта бинокулярного зрения, начинает проявляться скрытое косоглазие. Зрительная линия одного из глаз может отклониться кнутри (эзофория), кнаружи (экзофория), кверху (гиперфория) или книзу (гипофория).

       Идеальное мышечное равновесие обоих глаз называют ортофорией. Ортофория создает оптимальные возможности для бинокулярного слияния изображений рассматриваемого предмета и облегчает зрительную работу. При ортофории центры роговиц соответствуют середине глазной щели, а зрительные оси обоих глаз параллельны и направлены в бесконечность. Значительно чаще, чем ортофория, встречается гетерофория, при которой имеется неодинаковая сила действия глазодвигательных мышц. При гетерофории требуется постоянное, утомительное для ребенка мышечное напряжение, создается мышечная астенопия. Выявить гетерофорию можно, наблюдая за установочным движением, при исключении условий для бинокулярного зрения (рис. 2). Если закрыть один глаз больного рукой, то этот глаз отклонится в ту или иную сторону соответственно виду гетерофории, а после отнятия руки сделает установочное движение в сторону противоположную той, в которую был отклонен, что свидетельствует о наличии косоглазия, исправляемого импульсом к бинокулярному зрению. При ортофории глаз остается в состоянии покоя.

Рис.2   Тест с прикрыванием для выявления гетерофории.

Скрытое косоглазие, а также ортофорию, можно определить и по способу Меддокса (рис. 3).

       Исследуемого помещают на расстоянии 5 м от шкалы Меддокса, которая состоит из двух планок: горизонтальной 2 м длины и вертикальной – 1,5 м. На месте их перекреста светится небольшая электрическая лампочка. От этого места, обозначенного "0", как по горизонтальной, так и по вертикальной планке идут в восходящем порядке цифры, которые соответствуют тангенсам углов в 1, 2, 3° и т.д. при расстоянии 5 м. Исследуемому предлагают смотреть на источник света и перед одним глазом ставят "палочку" Меддокса, которая состоит из ряда цилиндров красного стекла, спаянных вместе. Если смотреть через эту палочку, которую ставят, чтобы цилиндры располагались горизонтально, то светящаяся точка вытягивается в красную линию.  

Рис.3     Тест с "палочкой" Меддокса.

       Бинокулярное зрение при этом расстраивается, и глазом, перед которым стоит палочка, исследуемый увидит длинную вертикальную красную линию, а другим - источник света. Если красная линия проходит через источник света, то имеется ортофория. При гетерофории глаз отклоняется, соответственно тонусу мышц, и красная линия смещается от источника света в ту или другую сторону. Цифра, через которую проходит красная линия на шкале, указывает степень отклонения глаза в градусах.

При гетерофории, сопровождающейся астенопическими жалобами (головная боль, боль в глазах и между надбровными дугами, тошнота), назначают призматические стекла для постоянного ношения. В случае эмметропической рефракции на каждый глаз назначают призмы не сильнее 2 - 3°, основанием в сторону, противоположную гетерофории (если глаз отклонен кнаружи, - то кнутри и наоборот).

       При гиперметропии и миопии для устранения гетерофории иногда достаточным бывает назначение корригирующих стекол, их децентрирование (увеличение или уменьшение расстояния между центрами зрачков). В этих случаях к оптическому действию стекла присоединяется и его призматическое действие. Проводят также ортоптические упражнения на синоптофоре или с помощью призм для воссановления нормальных фузионных резервов. В редких случаях, для исправления больших степеней гетерофории, применяют оперативное лечение, как и при явном косоглазии.

Мнимое косоглазие, большинство видов гетерофорий не относят к патологии глазодвигательного аппарата. Патологией является лишь истинное косоглазие, которое подразделяют на содружественное (strabismus concomitans) и паралитическое (strabismus paralyticus).

Содружественное косоглазие.

       Содружественное косоглазие характеризуется постоянным или периодическим отклонением одного глаза от общей точки фиксации и нарушением бинокулярного зрения.

       Причинами содружественного косоглазия могут быть врожденные и приобретенные заболевания центральной нервной системы, аметропии, резкое понижение остроты зрения или слепота на один глаз. Непосредственной причиной возникновения содружественного косоглазия является отсутствие точного совмещения зрительных осей глазных яблок с объектом фиксации и невозможность удержания их на объекте фиксации, так как основной регулятор (бинокулярное зрение) расстроен. Из-за нарушении бинокулярного зрения  появляется двоение и  чтобы избавиться от него, один глаз отклоняется к носу или к виску,- возникает косоглазие. Содружественное косоглазие обычно проявляется в возрасте от 6 мес. до 1,5 лет, т.е. в период становления бинокулярного зрения, когда осуществляется наиболее активная совместная работа глаз.

Содружественное косоглазие характеризуется следующими признаками: сохранением полного объема движений глазных яблок; равенством первичного и вторичного углов отклонения; отсутствием двоения, несмотря на нарушенное бинокулярное зрение.

       Под первичным углом отклонения понимают угол отклонения косящего глаза, под вторичным - здорового. Углы отклонения (угол косоглазия) определяют путем попеременной фиксации объекта то одним, то другим глазом. Если исследуемому, предложив фиксировать взором предмет, закрыть здоровый глаз ширмой, то косящий займет срединное положение в глазной щели. Здоровый же глаз отклонится в ту сторону, в какую отклонился ранее косящий глаз, и станет, таким образом, косящим, причем его отклонение (вторичное) будет равняться первичному.

       Для определения угла косоглазия используют метод Гиршберга.  Больной фиксирует глазами отверстие ручного офтальмоскопа, а врач, приложив его к своему глазу, наблюдает с расстояния 35-40 см за положением световых рефлексов на роговице одного и другого глаза. О величине угла косоглазия судят по степени смещения рефлекса с центра роговицы косящего глаза. Совпадение светового рефлекса с краем зрачка (при средней ширине его 3,5 мм) соответствует углу косоглазия в 15°; рефлекс на радужке вблизи края зрачка соответствует 20°; рефлекс на середине расстояния между краем зрачка и лимбом - 30°; на лимбе - 45°; на склере в 3 мм от лимба - 60° (рис. 4).

Рис.4   Диаграмма положения роговичного рефлекса при определении угла косоглазия 

по Гиршбергу.

Рис.5  Тест Гиршберга (угол косоглазия 15^о).

Рис. 6  Тест Гиршберга (угол косоглазия 45^о ).

Точнее угол косоглазия можно определить на периметре и синоптофоре.

Методика определения  угла косоглазия при помощи периметра. Исследуемый ставит подбородок на подставку так, чтобы косящий глаз находился в центре дуги периметра. Здоровым глазом, по направлению центральной точки, больной фиксирует отдаленный предмет. По внутренней поверхности периметра передвигают светящийся объект до тех пор, пока его изображение не попадет в центр роговицы косящего глаза. Цифра периметра, против которой будет находиться светящийся объект, указывает величину отклонения глаза в градусах.

       В соответствии с клинической классификацией содружественного косоглазия, предложенной Э.С. Аветисовым в 1976 году, различают косоглазие: периодическое; постоянное; монолатеральное (косит один глаз); альтернирующее (попеременно косят оба глаза); сходящееся (конвергирующее, эзофория) - глаз отклоняется от точки фиксации к носу; расходящееся (дивергирующее, экзофория) - глаз отклоняется к виску; суправергирующее (гиперфория) - косоглазие кверху; инфравергирующее (гипофория) - косоглазие книзу (рис.5-6).

Сходящееся косоглазие, как правило, развивается в раннем детстве. Расходящееся косоглазие встречается значительно реже сходящегося и отличается более поздним возникновением и меньшей частотой сенсорных нарушений. Причинами его могут быть недостаточность конвергенции, связанная с поражением ее нервного аппарата или понижением аккомодационного стимула, ослаблением фузии и избыточный импульс к дивергенции.  Вторичное расходящееся косоглазие иногда возникает в результате гиперэффекта операций по поводу сходящегося косоглазия.

       При наружном осмотре, помимо установления направления, характера девиации и ее величины, для выявления эксцесса дивергенции (усиленный импульс к расхождению зрительных осей), угол девиации следует определять при фиксации вдаль. Направление и величина угла косоглазия должны исследоваться не только в первичном положении глаз (при взгляде прямо вперед), но и при взгляде кверху и книзу, что позволяет выявлять синдромы А, У, X.

       Конвергенция (отклонение зрительных осей обоих глаз к носу) является важной глазодвигательной функцией, лежащей в основе бинокулярного зрения. В отличие от приобретенного косоглазия, при котором эта функция, как правило, сохранена, для больных врожденным косоглазием характерно ее недоразвитие или даже полное отсутствие.

       Оценка состояния конвергенции возможна по методу Уорса путем приближения к глазам какого-либо объекта. При этом наблюдается симметричное одновременное отклонение обоих глаз до ближайшей точки конвергенции, которая в норме находится в 8-10 см от глаз. Если она ближе 5 см, то конвергенция считается усиленной, если она дальше 10 см от глаз - то конвергенция ослаблена. Отсутствие конвергенции при врожденном косоглазии проявляется либо полным отсутствием какого-либо движения одного глаза, либо дивергентным движением, отклонением одного глаза кнаружи, в то время как другой глаз совершает нормальное конвергентное движение.

       Более точно определить положение ближайшей точки конвергенции можно с помощью прибора конвергенцтренера.

       Содружественное косоглазие называют аккомодационным, если под влиянием ношения очков девиация устраняется, и неаккомодационным, когда оптическая коррекция не оказывает влияния на положение косящего глаза. Если угол отклонения при ношении очков устраняется не полностью, говорят о частично-аккомодационном косоглазии. Неаккомодационное косоглазие, как правило, требует хирургического вмешательства. Операция может потребоваться и в тех случаях аккомодационного косоглазия, когда девиация отсутствует при ношении очков, но появляется после их снятия.

Аккомодационное косоглазие обычно формируется в 2-4 года при некорригированной гиперметропии выше возрастной нормы (+3,0 Д). В эти годы ребенок начинает рассматривать близко расположенные мелкие предметы, что предъявляет большие требования к аккомодации. Чрезмерное напряжение аккомодации, особенно при некорригированной гиперметропии, вызывает избыточный рефлекс к конвергенции. Недостаточно развитая фузия не удерживает правильного положения глаз. Они отклоняются кнутри, сначала непостоянно, затем довольно быстро косоглазие становится постоянным.

Аккомодационное косоглазие устанавливают при медикаментозной циклоплегии (закапывание в глаз атропина 1% для расслабления аккомодации), проводимой для определения рефракции. Выписывают очки в соответствии со скиаскопическими данными со скидкой +0,5 Д. Аккомодационное косоглазие является наиболее благоприятным среди других видов косоглазия.

Частично аккомодационное косоглазие имеет все особенности аккомодационного косоглазия, но медикаментозная циклоплегия и коррекция гиперметропии не устраняют полностью угол девиации, а лишь уменьшают его. В процессе исследования и наблюдения ребенка выявляется, что наряду с аккомодационными патогенетическими факторами (диссоциация аккомодации и конвергенции) имеются моторные нарушения: неполное отведение, нистагм при крайних положениях глаз, вертикальные отклонения.

Лечение такое же, как при аккомодационном косоглазии. Консервативное лечение способствует значительному уменьшению угла косоглазия, но не устраняет его полностью. Как только устанавливается стабильность уменьшенного угла косоглазия, т.е. девиация больше не уменьшается, показано оперативное лечение с последующим интенсивным плеоптическим и ортоптическим лечением.

Неаккомодационное косоглазие клинически отличается от аккомодационного тем, что под влиянием медикаментозной циклоплегии и полной коррекции аметропии угол девиации не исчезает. Бывает врожденным или очень рано приобретенным. При сочетании различных патогенетических факторов ведущая роль принадлежит чисто неврогенным, центральным и моторным факторам. В основе неаккомодационного косоглазия лежат парезы глазодвигательных мышц, вызванные внутриутробной и родовой травмой или заболеванием в постнатальном периоде. Вторичное неаккомодационное косоглазие обусловлено монокулярными органическими поражениями, которые резко снижают зрение. Последовательное неаккомодационное косоглазие обусловлено гиперэффектом хирургического вмешательства.

Лечение оперативное, многоэтапное. Консервативное заключается в циклоплегии путем закапывания атропина, полной коррекции гиперметропии с уменьшением на тонус цилиарной мышцы, коррекции астигматизма или лечения амблиопии.

Осложнения косоглазия.

Вне зависимости от вида косоглазия при нем возникают осложнения, затрудняющие исправление косоглазия: скотома торможения; дисбинокулярная амблиопия; анормальная корреспонденция сетчаток (АКС).

Скотома торможения, т.е. подавление сознанием изображения, идущего от косящего глаза, и освобождающая больного от двоения. Как только фиксирующий глаз выключается из акта бинокулярного зрения (прикрывается), скотома исчезает и центральное зрение в косящем глазу восстанавливается, поэтому скотому торможения называют еще функциональной скотомой.

       При альтернирующем косоглазии тормозится восприятие отклоненного в данный момент глаза, при сохраняющейся хорошей остроте зрения каждого из глаз. Оба глаза принимают поочередное участие в монокулярном акте зрения, амблиопия не развивается. При монокулярном косоглазии постоянно существующая скотома торможения может привести к значительному снижению зрения косящего глаза, несмотря на отсутствие изменений на глазном дне. Такое снижение зрения косящего глаза без видимых органических причин обозначается как амблиопия от неупотребления или дисбинокулярная амблиопия. Амблиопия может быть не только следствием, но и причиной косоглазия. Это может наблюдаться при помутнении роговицы, хрусталика или патологии глазного дна, которые, заметно снижая остроту зрения одного из глаз (ниже 0,4 – 0,3), выключают его из акта бинокулярного зрения, что в дальнейшем приводит к его отклонению, развивается "вторичное косоглазие".

По этиологическому и патогенетическому признакам выделяют несколько видов амблиопии (по Э.С. Аветисову):

1. Истерическая.

2.Рефракционная – при аномалиях рефракции (гиперметропия,астигматизм). 

3. Анизометропическая (разница в рефракции глаз 5,0 – 6,0 дптр и выше).

4. Обскурационная (от лат. obscure – затемнение, помутнение) – при  врожденных или рано приобретенных помутнениях оптических сред глаза.

5. Дисбинокулярная – при расстройствах бинокулярного зрения.

6. Врожденная (visus=0,04 и ниже).

       Дисбинокулярная амблиопия подразделяется на амблиопию с правильной и амблиопию с неправильной фиксацией.

       Под амблиопией с правильной фиксацией понимают способность косящего глаза, при выключении второго, фиксировать рассматриваемый объект центральной ямкой желтого пятна; под амблиопией с неправильной фиксацией – фиксирование предмета так называемой ложной макулой.

       При амблиопии правильная фиксация часто сменяется неправильной. По состоянию фиксации различают:

1. Амблиопию с правильной центральной фиксацией.

1. Амблиопию с неправильной (устойчивой нецентральной, неустойчивой нецентральной, перемежающейся центральной и нецентральной) фиксацией.

1. Амблиопию с отсутствием фиксации.

В зависимости от фиксации проводят то или иное лечение.

При аккомодационном и альтернирующем косоглазии фовеола сохра­няет возможность фиксации, при неаккомодационном чаще утрачивает. Утрата центральной фиксации является тяжелым и частым осложнением дисбинокулярной амблиопии.

Исследование фиксации основано на офтальмоскопии центра сетчатки (рис.7). Врач должен четко видеть фовеолу, макулярный рефлекс. Различными способами на глазное дно проецируется тень непрозрачного предмета. Например, предлагают прикрыть центр офтальмоскопической лупы +13,0 Д кружком диаметром 3 мм (тушь). Прикрыв исследуемому здоровый глаз, просят его фиксировать косящим глазом затемняющее пятно на лупе. Зрачок обследуемого глаза расширен. При центральной фиксации врач видит тень от кружка в центре фовеолы, а вокруг нее ореол. Тень от кружка смещается от центра соответственно особенностям фиксации. На практике характер фиксации определяют преимущественно с помощью "БО-58" (безрефлексный офтальмоскоп). Перед исследованием фиксационную иглу устанавливают так, чтобы конец ее совпадал с центром офтальмоскопической линзы. Благодаря тому, что линза увеличивает изображение фиксационной иглы, конец ее хорошо виден больному, даже при очень низкой остроте зрения. Во время офтальмоскопии больной должен смотреть на конец фиксационной иглы. При центральной фиксации изображение конца фиксационной иглы будет проецироваться на центральную ямку сетчатки, при неправильной фиксации - располагаться вне центра желтого пятна на определенном участке глазного дна (устойчивая нецентральная фиксация), либо на сменяющих друг друга участках (неустойчивая нецентральная фиксация). При отсутствии фиксации изображение конца фиксационной иглы перемещается по глазному дну, не задерживаясь ни на одном его участке 

Рис.7   Исследование характера фиксации: а – фиксация центральная;

б – перемежающаяся;в – устойчивая нецентральная;г – неустойчивая нецентральная.

Вторым типом приспособительной реакции глаза, избавляющей больного от диплопии, служит анормальная корреспонденция сетчаток (АКС). Суть этого феномена заключается в том, что между желтым пятном некосящего глаза и участком сетчатки, на который падает изображение объекта в косящем глазу, возникает новая функциональная связь, приспосабливающая отклоненный глаз к бинокулярному зрению под углом косоглазия. В таком случае бинокулярное зрение неполноценно, и настоящего слияния изображений не происходит (отмечается одновременное восприятие двух картинок); тем не менее, этот "суррогат бинокулярного зрения" обеспечивает некоторую рельефность зрения. Вообще же, говоря о корреспонденции сетчаток, следует понимать функциональную связь не самих участков сетчаток, а соответствующих им корковых отделов зрительного анализатора.

АКС развивается чаще при альтернирующем косоглазии (около 65 % случаев). Чем выше зрение и чем меньше угол косоглазия, тем быстрее и легче образуется АКС. При значительном косоглазии (35° и больше) АКС обычно не бывает, что связано с восприятием объектов в косящем глазу малочувствительным периферическим участком сетчатки; возникающее здесь слабое изображение не может быть использовано для бинокулярной проекции. Вместо АКС образуется скотома торможения с последующим развитием амблиопии.

Следует отметить, что центральная функциональная скотома существует и при альтернирующем косоглазии, но обычно невелика и не препятствует образованию АКС. Вместе с тем, в принципе у каждого косящего ребенка следует предполагать наличие АКС той или иной выраженности, поскольку нормальной корреспонденции при косоглазии быть не может.

                  Рис.8   Схема топографического деления нецентральной фиксации.

       АКС имеет весьма большое значение в клинике содружественного косоглазия, так как наличие ее резко затрудняет лечение и нередко приводит к рецидиву косоглазия, даже после успешной операции. Доказательством наличия аномальной корреспонденции является парадоксальная диплопия, возникающая иногда после оперативного устранения содружественного косоглазия. Для суждения о характере корреспонденции сетчаток при содружественном косоглазии обычно используют синотипные приборы, где имеются объекты для совмещения или объекты для бифовеолярного слияния (синоптофоры). О характере корреспонденции сетчаток судят по способности больного сливать фовеальные изображения объектов.

Этиопатогенез косоглазия

       Содружественное косоглазие – полиэтиологичное заболевание, которое обусловлено действием многих факторов, препятствующих формированию и приводящих к срыву непрочно закрепленного стереотипа бинокулярного зрения.

       Непосредственной причиной содружественного косоглазия является нарушение механизма бификсации. За счет тонких корректировочных фузионных движений, важнейшего компонента механизма бификсации, возможно точное совмещение и удержание зрительных осей на объекте фиксации.

В период формирования, т.е. в возрасте 6 мес.-2 лет, бинокулярное зрение очень несовершенно, может расстраиваться при воздействии разнообразных факторов и привести к развитию косоглазия.

       Одной из таких причин может быть низкое зрение или слепота одного глаза, что затрудняет бинокулярное слияние или делает его вообще невозможным. Хуже видящий глаз перестает фиксировать объект, рассматриваемый другим глазом, и отклоняется в ту или иную сторону. Причиной косоглазия также является анизометропия с разными величинами изображений на сетчатке (анизейкония). При этом нарушается развитие фузии и анизейкония в сочетании с другими неблагоприятными факторами способствует возникновению косоглазия.

       Важнейшее значение в этиологии содружественного косоглазия имеет аккомодационно-рефракционный фактор. Диссоциация аккомодации и конвергенции изучается как патогенетический фактор косоглазия с 1851 г. (Дондерс и др.). Эта диссоциация, выраженная в различной степени, имеется почти при всех формах косоглазия. У 1/3 «косящих» она является основным патогенетическим фактором при сходящемся аккомодационном косоглазии. Оптимальное соотношение между аккомодацией и конвергенцией складывается в условиях эмметропии. При этом связь между аккомодацией и конвергенцией приобретает почти линейный характер: каждой диоптрии аккомодации соответствует один метроугол конвергенции, т.е. схождение зрительных осей обоих глаз, необходимое для фиксации предмета, расположенного на расстоянии 1 м. У лиц с некорригированной аметропией это соотношение нарушается. Степень чрезмерного усиления аккомодации пропорциональна степени дальнозоркости. Вследствие этого при гиперметропии возникает и повышенный импульс к конвергенции. Наоборот, при близорукости потребность в аккомодации либо существенно снижена, либо совсем отсутствует. Это ослабляет и стимул к конвергенции. Таким образом, при некорригированной гиперметропии имеется тенденция к сходящемуся косоглазию, при некорригированной миопии - к расходящемуся косоглазию.

       Аккомодационно-рефракционный фактор имеет несравненно меньшее значение в происхождении расходящегося косоглазия, чем сходящегося. В значительной мере это объясняется тем, что миопическая рефракция чаще всего формируется в школьные годы, когда механизм бификсации уже хорошо развит и достаточно прочен.

       Поражение центральной нервной системы играет ведущую роль в патогенезе некоторых форм косоглазия. На основании комплекса офтальмоневрологических и электрофизиологических исследований считают, что возникновение неаккомодационного косоглазия имеет паретическую природу и обусловлено поражением ствола головного мозга в раннем детстве; и имеет условнорефлекторную природу при содружественном косоглазии. У детей младшего возраста паретическое косоглазие, как правило, принимает характер содружественного. Выраженный парез мышцы вызывает девиацию, легкий парез - состояние подобное гетерофории, которое проявляется только при разобщении глаз. У детей старшего возраста парез мышцы «протекает» как и у взрослых, т.е. сопровождается двоением, изменением величины девиации при различных направлениях взора и глазным тортиколисом.

       Ряд исследователей существенную роль отводят наследственности, причем наследуется не косоглазие как таковое, а комплекс факторов, способствующих его появлению.

Природу содружественного косоглазия связывают с врожденной сенсорной бинокулярной диссоциацией, т.е. врожденным отсутствием способности к развитию фузии, обусловленным как местными, так и общими причинами (низкое зрение одного из глаз, лихорадочные заболевания, психические аффекты, судороги) - фузионная теория.

       В основу функциональной теории положено допущение о наличии врожденного недостатка бинокулярного зрения, при отсутствии каких-либо изменений мышечного аппарата.

Таким образом, в основе содружественного косоглазия может лежать разнообразный комплекс факторов, неодинаковый в каждом отдельном случае, и вряд ли следует стремиться объяснить косоглазие с какой-то одной точки зрения. Задача скорее состоит в том, чтобы выяснить все многообразие возможных причин содружественного косоглазия и на этой основе индивидуально проводить профилактику и лечение.

Лечение косоглазия

       Лечение косоглазия заключается в восстановлении бификсации при правильном положении глаз, с развитием бинокулярного зрения. Оно включает: плеоптику - оптическую коррекцию аметропий и лечение амблиопии;; ортоптику - развитие бинокулярного зрения; хирургическое вмешательство на глазодвигательных мышцах.

       Очки при лечении косоглазия назначаются с целью коррекции аномалии рефракции. Это улучшает зрение, оказывает существенное влияние на положение глаз, нормализует взаимоотношения аккомодации и конвергенции, создает условия для развития бинокулярного зрения.

Рис.9   Аккомодационное косоглазие.

       Очки назначают на основании данных объективного определения рефракции в условиях медикаментозного расслабления аккомодации. По прошествии действия циклоплегических средств целесообразна субъективная проверка оптической коррекции, если этому не препятствует возраст ребенка. В дальнейшем, по мере роста глаза и изменения рефракции в сторону эмметропии, сила корригирующих стекол должна уменьшаться, и в конечном итоге они вообще могут быть отменены.

Рис.10  Врожденное сходящееся косоглазие

       При сходящемся косоглазии почти у 70% детей имеется гиперметропия. Гиперметропию корригируют полностью со скидкой на 0,5-1,0 Д на тонус цилиарной мышцы.

       Ношение очков рекомендуют и при редком сочетании сходящегося косоглазия с миопией, хотя минусовые линзы могут способствовать увеличению степени отклонения глаза. При близорукости до 6,0 Д назначают полную коррекцию для дали и более слабые линзы (на 1,0-3,0 Д в зависимости от степени миопии) для работы на близком расстоянии. При миопии выше 6,0 Д величина коррекции для дали и для близи определяется по переносимости.

У 60% детей с расходящимся косоглазием имеется миопия. В этих случаях назначают полную коррекцию имеющейся близорукости.

Рис.11  Расходящееся косоглазие

       Если при расходящемся косоглазии имеется гиперметропия, коррекция может усилить дивергенцию, так как освобождение от необходимости аккомодации ослабляет конвергенцию. В таких случаях, если острота зрения достаточно высокая, очки не назначают и проводят аппаратное лечение. Если острота зрения низкая (0,6 и ниже), назначают минимальную коррекцию гиперметропии.

       При анизометропии у детей допустима разница в силе стекол до 5,0 Д.

       Призматические очки применяют при лечении косоглазия и гетерофории. При расходящемся косоглазии назначают рассеивающие стекла в комбинации с призмой основанием к носу, при сходящемся - собирающие с призмой основанием к виску; т.е. основание призмы располагается со стороны, противоположной девиации глаза. Призмы применяют также для освобождения от диплопии при паралитическом косоглазии.

Плеоптика - это вид лечения амблиопии, которой страдает около 70% детей с косоглазием. Основная задача лечения амблиопии заключается в получении остроты зрения, допускающей возможность бинокулярного зрения. Такой следует считать остроту зрения 0,4 и выше. К лечению амблиопии приступают после ношения назначенных очков. В основу тактики лечения амблиопии положен характер зрительной фиксации.

       К основным способам лечения амблиопии относятся: прямая окклюзия, пенализация, лечение с использованием отрицательного последовательного образа, локальное "слепящее" раздражение светом центральной ямки сетчатки.

У детей дошкольного возраста лечение амблиопии, независимо от вида фиксации, целесообразно начинать с прямой окклюзии или пенализации, сочетая их по возможности с методом локального "слепящего" раздражения светом центральной ямки сетчатки.

       Окклюзия - выключение из акта зрения одного глаза. Постоянная окклюзия лучше видящего глаза называется прямой, хуже видящего - обратной. Чем раньше начата прямая окклюзия, тем лучше результаты лечения амблиопии. Цель постоянного выключения ведущего глаза - добиться одинаковой остроты зрения обоих глаз и перехода монолатерального косоглазия в альтернирующее. Каждые 2-4 нед. необходимо проверять у ребенка остроту зрения и состояние фиксации. Постоянное выключение ведущего глаза должно проводиться не менее 4 мес. После получения одинаковой остроты зрения обоих глаз и перехода монолатерального косоглазия в альтернирующее для стабилизации достигнутого результата окклюзию необходимо продолжать не менее 3 мес. Иногда при длительном выключении острота зрения ведущего глаза снижается. В таких случаях целесообразно перейти к попеременной окклюзии: например, 6 дней выключать ведущий глаз и 1 день - амблиопичный или соответственно 5 дней и 2 дня.

       Удобно выключать глаз посредством окклюдоров, которые крепятся к очковой оправе.

Основное назначение прямой окклюзии - снижение форменного зрения лучше видящего глаза настолько, чтобы "ведущим" стал амблиопичный глаз. Так как при прямой окклюзии нет необходимости в полном выключении нормального глаза, целесообразно проводить полупрозрачную окклюзию. В этом случае в качестве окклюдоров используют полупрозрачные поливиниловые пленки, в зависимости от того, насколько интенсивно нужно снизить остроту зрения выключаемого глаза.

Принцип пенализации (от франц. penalite - штраф, взыскание) заключается в создании у больного искусственной анизометропии, вследствие чего зрение ведущего, лучше видящего, глаза ухудшается (этот глаз "штрафуется"), и фиксирующим становится амблиопичный глаз. При этом один глаз становится как бы "пресбиопическим", а другой - "миопическим".

       Задача пенализации при монолатеральном косоглазии - сделать амблиопичный глаз фиксирующим для близи, а ведущий глаз - для дали. Осуществляется это посредством длительной атропинизации и полной оптической коррекции ведущего глаза и гиперкоррекции амблиопичного.        Срок применения пенализации для близи не должен превышать 4-6 мес., так как в большинстве случаев эффект лечения определяется уже в этот период. После 3-4 лет пенализацию следует применять только тогда, когда по каким-либо причинам не удается прямая окклюзия.

       Использование отрицательного последовательного образа. Заслуга в обосновании и разработке этого способа принадлежит Cuppers (1956). Принцип способа заключается в том, что освещая сетчатку заднего полюса глаза, одновременно прикрывают фовеолярную зону с помощью шарика. В результате возникает последовательный зрительный образ (положительный или отрицательный), который соответственно прикрывающему объекту имеет центральное поле.

       Для лечения амблиопии по способу Cuppers удобно пользоваться большим безрефлексным офтальмоскопом, в систему которого введен затемняющий шарик диаметром 3 мм, совпадающий с центром офтальмоскопической линзы. Быстро производят интенсивное освещение в течение 20-25 сек. Больной поворачивается к белому экрану (50/50 см), находящемуся на уровне его глаз на расстоянии 40 см. Сначала он видит большой светлый круг с темным центром (положительный последовательный образ), который быстро сменяется темным кругом со светлым центром (отрицательный последовательный образ). В светлый круг помещают оптотип соответственно остроте зрения ребенка и побуждают его видеть их. Такие упражнения повторяют 3 раза. Лечение проводят 1-2 раза в день, курс - 15-20 засветов с повторением через 2-4 месяца .

                     Рис.12 Последовательный зрительный образ (объяснение в тексте).

       Локальное "слепящее" раздражение светом центральной ямки сетчатки. Суть способа заключается в раздражении центральной ямки светом импульсной лампы или гелий-неонового лазера, введенных в систему большого безрефлексного офтальмоскопа. Метод особенно удобен при парацентральной и центральной фиксации.

Помимо описанных, полезны и другие упражнения, которые можно проводить в домашних условиях. Прямую окклюзию целесообразно сочетать с такими играми-упражнениями для амблиопичного глаза как раскрашивание мелких деталей рисунка, обведение рисунков, вычерчивание фигур путем соединения точек, обнаружение различия в двух на первый взгляд одинаковых картинках и др.

       Ортоптика - развитие бинокулярного зрения. Как только под влиянием лечения или операции устанавливается ортофория, при остроте зрения амблиопичного глаза 0,4 и выше, нужно к плеоптике присоединить упражнения для развития бинокулярного зрения в следующей последовательности: расторможение скотомы подавления, создание бифовеолярного слияния, развитие фузии и бинокулярного зрения. В систему ортоптического лечения включают также электростимуляцию глазодвигательных мышц и упражнения по развитию подвижности глаз. Ортоптические упражнения допустимы лишь при центральной фиксации и доступны детям в возрасте 4-5 лет и старше.

       Расторможение скотомы подавления и развитие бифовеолярного слияния производится на гаплоскопических аппаратах, основанных на разделении полей зрения. Гаплоскопические приборы облегчают деятельность бинокулярной зрительной системы, они не требуют бификсации объекта, т.е. участия того самого механизма, нарушение которого составляет патогенетическую основу содружественного косоглазия. Наиболее удачным из таких приборов является синоптофор (рис.13).     

       Синоптофор представляет собой усовершенствованный стереоскоп, рисунки которого можно устанавливать в различных положениях. Аппарат состоит из двух труб с окулярами, через которые каждому глазу в отдельности предъявляют рисунок. В случае отсутствия косоглазия при параллельном положении зрительных осей прибора рисунки сливаются так, что вместо кружка или кошки без ушей (рисунок перед правым глазом) и квадрата или кошки без хвоста (рисунок перед левым глазом) будет виден кружок в квадрате или кошка с хвостом и ушами. Аналогичным образом используются разнообразные рисунки.

Рис.13   Синоптофор для развития бинокулярного зрения,

способности к диффузии и мышечному балансу.

       Для получения такого же слияния изображений при наличии косоглазия надо изменить положение труб синоптофора, повернув их на соответствующий угол. Синоптофор используется не только для лечебных целей, он позволяет также определить угол косоглазия и состояние корреспонденции сетчаток.

При наличии у больного способности сливать фовеальные изображения объектов проводят упражнения на синоптофоре по развитию фузионных резервов. Устанавливают в кассеты прибора объекты для слияния и, попеременно выключая объекты и перемещая оптические головки, придают им такое положение, при котором прекращаются установочные движения глаз. Затем оптические головки постепенно сближают или разводят в зависимости от того, какие фузионные резервы - положительные или отрицательные - хотят развивать. Больной должен удерживать правый и левый объекты слитыми. Когда изображения объектов начинают двоиться, переводят головки в первоначальное положение и опять медленно сводят и разводят до очередного двоения.

       Если после комплекса плеопто-ортоптических упражнений косоглазие не ликвидируется, прибегают к оперативному лечению. В отдельных случаях (обычно при больших углах косоглазия) хирургическое вмешательство может предшествовать плеопто-ортоптическому лечению.

       Для устранения косоглазия применяют операции двух типов – усиливающие и ослабляющие действие мышц. К операциям, усиливающим действие мышц, относят резекцию - укорочение мышцы, посредством иссечения ее участка у места прикрепления к склере и подшивания к этому же месту. Из операций, ослабляющих действие мышц, наибольшее распространение получила рецессия – перемещение мышцы, пересеченной у места прикрепления, кзади (при вмешательствах на прямых мышцах) или кпереди (при вмешательствах на косых мышцах), с подшиванием ее к склере.  Этапы операции, ослабляющей действие мышцы.

       Оптимальным для осуществления операций по поводу содружественного косоглазия следует считать возраст 3-5 лет, когда уже достаточно отчетливо выявилась неэффективность оптической коррекции аметропии, и можно проводить активные ортоптические упражнения в пред- и послеоперационном периодах.

Вид оперативного вмешательства, величину резекции или рецессии избирают в зависимости от вида косоглазия, угла косоглазия. Во многих случаях приходится прибегать к комбинированным операциям (например, к рецессии и резекции), вмешательствам на обоих глазах (при альтернирующем косоглазии), производить хирургическое исправление косоглазия в несколько этапов. Если после первого этапа операции сохранится остаточный угол косоглазия, то второй этап операции производят через 6-8 месяцев.

В послеоперационном периоде продолжают плеопто-ортоптическое лечение, направленное на восстановление и укрепление бинокулярного зрения перечисленными выше способами.

Паралитическое косоглазие

       Паралитическое косоглазие обусловлено параличом или парезом одной или нескольких глазодвигательных мышц. Наиболее часто наблюдается одностороннее поражение наружных прямых мышц и у 25 % детей - двустороннее. Паралитическое косоглазие возникает при поражении ядер или стволов глазодвигательного, блокового и отводящего нервов, а также при поражении этих нервов в мышцах или самих мышц в результате различных причин (при кровоизлияниях или опухолях в области ядер, травмах черепа, нейроинфекции, заболеваниях глазницы). У взрослых паралитическое косоглазие встречается гораздо чаще, чем у детей. Наступает оно вследствие паралича одной или нескольких глазодвигательных мышц.

       Признаки паралитического косоглазия: отсутствие или ограничение подвижности косящего глаза в сторону парализованной мышцы, неравенст первичного и вторичного углов отклонения, наличием диплопии. Важным признаком паралитического косоглазия может быть головокружение.

       Паралитическое косоглазие более чем у половины детей осложняется вынужденным положением головы ("глазной тортиколлис"). Вынужденное положение головы до некоторой степени компенсирует функцию парализованной мышцы и является приспособлением к бинокулярному восприятию. Необходимо дифференцировать "глазной тортиколлис", обусловленный поражением глазодвигательной мышцы (чаще парез m. obliquus superior) от истинного тортиколлиса – кривошеи (из-за фиброза m. sternocleidomastoideus). При "глазном тортиколлисе" положение головы зависит от того, какая мышца парализована, появляется он не раньше 18 мес., кривошея у большинства больных исчезает при закрытии одного глаза.

       Глазной тортиколлис (вынужденное положение головы) – своеобразный симптом паралитического косоглазия. Больной поворачивает голову в направлении действия пораженной мышцы и, нередко, при этом избавляется от мучительного двоения. Истинный тортиколлис (кривошея) не зависит от состояния глаза.

       Разница в углах отклонения глаз при паралитическом косоглазии связана с тем, что при попытке фиксации предмета нервные импульсы поступают как к пораженной мышце косящего глаза, так и к синергисту здорового, вызывая более сильное отклонение последнего.

       Двоение возникает оттого, что при сохранении бинокулярного зрения изображение рассматриваемого объекта попадает не на корреспондирующие, а на диспарантные точки сетчатки. У части больных, особенно у детей, двоение со временем исчезает, вследствие активного подавления (торможения) зрительных впечатлений больного глаза, несмотря на то, что он продолжает косить.

       В младшем детском возрасте косоглазие, возникшее в результате пареза нервов, ведающих движениями глаз, обычно принимает характер содружественного, что затрудняет дифференциальную диагностику.

Диагноз паралитического косоглазия основывается на характерных симптомах. Для определения локализации очага поражения проводят тщательное неврологическое обследование.

       Лечение неврогенного паралитического косоглазия должно быть причинным и проводится невропатологом, педиатром, отоларингологом и другими специалистами. При врожденном паралитическом косоглазии лечение начинают как можно раньше. Офтальмолог уточняет диагноз, определяет рефракцию, назначает очки при аметропии, следит за динамикой движений, проводит окклюзию, проводит электростимуляцию пораженной мышцы и упражнения, направленные на развитие подвижности глаз. При легких парезах полезны ортоптические упражнения. Для устранения двоения применяют очки с призмами. Назначают медикаментозную рассасывающую и стимулирующую терапию. При стойких параличах и парезах проводят оперативное лечение. Операцию производят не ранее чем через 6-12 мес. после активного лечения и по согласованию с невропатологом, онкологом, инфекционистом и т. д.

Нистагм.

       Нистагм (дрожание глаз) проявляется непроизвольными ритмическими колебательными движениями глазных яблок. Различают две основные формы патологического нистагма - глазной или фиксационный, и нейрогенный или центральный.

       Глазной нистагм обычно возникает при врожденной или рано приобретенной слабости зрения на почве различных заболеваний глаз, врожденной патологии глазодвигательного аппарата, а также может передаваться по наследству.

       При относительно высокой остроте зрения можно думать о преимущественно центральной природе нистагма, который обусловлен прежде всего  нарушением регуляции глазодвигательного аппарата.

Существует два морфологических типа нистагма: маятникообразный и толчкообразный.

       Маятникообразный нистагм характеризуется примерно одинаковой скоростью в обоих направлениях, подобно колебаниям маятника часов. Толчкообразный нистагм характеризуется двухфазным ритмом с медленным и быстрым компонентами в противоположных направлениях, и определяется он по направлению быстрой фазы. Так, правый толчкообразный нистагм описывается как колебательный цикл, состоящий из медленного движения влево и быстрого - вправо.

Согласно классификации Дюк-Эльдера, глазной нистагм подразделяется на физиологический и патологический. К физиологическому относятся оптокинетический нистагм, нистагм крайнего отведения и произвольный нистагм.

       Общеизвестный пример оптокинетического нистагма – возникающий при рассматривании быстро движущихся перед глазами предметов (он направлен в сторону, противоположную движению этих предметов), например, железнодорожный нистагм. На основе оптокинетического нистагма можно проверить остроту зрения у маленьких детей и агравантов. Нистагм крайнего отведения определяется только, когда объект зрения перемещается в горизонтальном направлении при бинокулярной фиксации, и в норме не наблюдается при вертикальном взоре, возникает вследствие быстрой утомляемости глазных мышц. Произвольный нистагм (истерический, психологический) оценивается как быстрый глазной тремор, который некоторые лица могут вызывать по желанию или психологическим напряжением.

       Патологический тип глазного нистагма, возникающий от дефектов механизма фиксации, связан с патологией внутри глаза или в афферентных зрительных путях на любом участке от сетчатки до зрительной коры. Такой тип нистагма чаще маятникообразный, чем толчкообразный. Другие формы патологического нистагма относятся к лабиринтному (периферическому) или центральному (нейрогенному) и связаны с патологией вестибулярной и центральной нервной систем. Больные с такими видами нистагма проходят обследование у отоневрологов и невропатологов.

       Больным с патологическими формами глазного нистагма необходимо проводить обследование и лечение у офтальмологов с целью повышения остроты зрения и уменьшения нистагма. В ряде случаев (в основном при горизонтальном нистагме) удается добиться благоприятного исхода путем миопластических операций.