преаналитический+этап-методичка

Преаналитический этап лабораторных исследований (учебное пособие) – Екатеринбург: УГМУ, 2014. - 17 с.

Составитель: Петухова М.А.

Учебное пособие содержит информацию об условиях и правилах сбора биологического материала для наиболее распространенных в клинической практике исследований мочи и кала, технологии взятия венозной и капиллярной крови.

Предназначено для студентов, изучающих цикл медико-профилактических дисциплин. Пособие будет полезно при подготовке к производственной практике «Помощник лаборанта клинических лабораторий лечебно-профилактических учреждений и лабораторий учреждений, осуществляющих свою деятельность в целях обеспечения государственного санитарно-эпидемического надзора».

Рецензент – доктор мед. наук, проф. В.В. Базарный

неправильный диагноз и неправильное лечение. Правильности выполнения процедур преаналитического этапа следует уделять особенное внимание, т.к. неправильно взятый биоматериал для исследования непригоден.

На результаты лабораторных исследований могут влиять факторы, связанные с индивидуальными особенностями и физиологическим состоянием организма пациента, такие как: возраст; раса; пол; диета и голодание; курение и употребление алкогольных напитков; менструальный цикл, беременность, менопаузальный статус; физические упражнения; эмоциональное состояние и психический стресс; циркадный и сезонные ритмы; климатические и метеорологические условия; прием фармакологических препаратов, положение тела при взятии крови. Присутствие всех влияющих на результат анализа факторов необходимо зафиксировать, чтобы избежать ошибочной интерпретации результатов исследования. Поскольку результаты лабораторных тестов зависят от того, как пациент был подготовлен к исследованию, необходимо добиваться того, чтобы каждый человек собирающий биоматериал на анализ был должным образом проинструктирован.

Правила сбора мочи

Для общего анализа мочи рекомендуется использовать утреннюю, самую концентрированную порцию мочи. При этом придерживаются правил:

1.Сбор мочи проводит сам больной. Собирается вся порция мочи натощак сразу после сна. Желательно, чтобы предыдущее мочеиспускание было не позже, чем в 2 часа ночи.

2.Для сбора мочи используется чистый широкогорлый сосуд с крышкой.

3.Собирать мочу надо сразу в посуду, в которой она будет доставлена в лабораторию. Мочу из судна, горшка брать нельзя, так как даже после их прополаскивания сохраняется осадок фосфатов, способствующих разложению мочи

4.Перед сбором мочи предварительно необходимо провести тщательный туалет

5.Мужчины при мочеиспускании должны полностью освободить наружное отверстие мочеиспускательного канала, оттянув кожную складку. Женщинам следует раздвинуть половые губы и перед мочеиспусканием тщательно протереть влажным тампоном область мочеиспускательного канала.

6.Интервал между сбором мочи и доставкой в лабораторию должен быть как можно меньше.

7.Моча, собранная для общего анализа, может храниться до выполнения исследования не более 1,5-2 часов, обязательно в холодном месте. Применение

8. Во время месячных мочу не исследуют. После цистоскопии анализ мочи можно назначить не ранее чем через 5-7 суток.

Если в лабораторию доставляется не вся собранная моча, то перед сливанием ее части необходимо тщательное взбалтывание, чтобы осадок, содержащий форменные элементы и кристаллы, не был утрачен.

Для пробы Нечипоренко собирают среднюю порцию утренней мочи.

Мочу для пробы Зимницкого собирают в течение суток каждые 3 часа в отдельные ёмкости. В 6 часов утра обследуемый опорожняет мочевой пузырь (эта порция для анализа не используется). Затем каждые 3 часа (до 6 часов утра следующего дня) собирается моча в 8

отдельных бутылок. Проба проводится при обычном питьевом режиме, но желательно, чтобы количество выпитой жидкости за сутки не превышало 1-1,5л.

Сбор суточной мочи для биохимического анализа:

•Собирается моча за сутки.

•Первая утренняя порция мочи удаляется, засекается время.

•Все последующие порции мочи, выделенные в течение дня, ночи и утреннюю порцию, собранную через 24 часа, в аналогичное время следующего дня, собирают в одну емкость, которая хранится в прохладном месте (+4 +8) в течение всего времени сбора.

•После завершения сбора мочи точно измерить объем собранной мочи, обязательно перемешать и сразу же отлить пробу мочи (не больше 15 мл) в небольшой контейнер. Этот контейнер доставить в лабораторию для исследования.

•На направительном бланке нужно указать суточный объем мочи (диурез) в миллилитрах, например: «Диурез 1250 мл». Если назначена проба Реберга (клиренс креатинина), отметить также рост и вес.

Правила сбора кала

Кал для исследования необходимо собирать после самопроизвольной дефекации в чистую сухую и достаточную по объёму посуду. Нельзя допускать контакта кала с мочой, брать кал для анализа из под воды, Не рекомендуется брать кал во время менструации, после приема бария, масляных клизм, приема энтеросорбентов и медикаментов, влияющих на перистальтику кишечника, после введения в анальное отверстие свечей, употреблении касторового или вазелинового масел.

Подготовка пациента:

Для копрологического исследования пациент должен 2-3 дня находиться на определенной диете: Шмидта или Певзнера. Пациент собирает кал на 3-5-е сутки с момента назначения диеты.

Диета Шмидта: 1-1,5 л молока, 2-3 яйца всмятку, 125 г слабо прожаренного рубленого мяса, 200-300 г картофельного пюре, слизистый отвар ( 40 г овсяных хлопьев), 100 г белого хлеба или сухарей, 50 г масла. Калорийность 10467 кДж. В норме остатки пищи в кале не обнаруживаются.

Диета Певзнера: 400 г хлеба, из них 200 г черного, 250 г жареного мяса, 100 г масла, 40 г сахара, гречневая и рисовая каши, жареный картофель, морковь, салат, квашеная капуста, компот из сухофруктов, свежие яблоки. Калорийность - 13607 кДж.

При назначении анализа на скрытую кровь пациент в течении трех дней перед исследованием находится на молочной диете. Ему необходимо исключить из рациона мясо, рыбу, яйца, зелёные овощи. Он не должен чистить зубы, чтобы механическое травмирование десен не стало причиной поступления крови в кишечник.

Для паразитологического исследования пациент за 3-4 дня должен исключить из рациона грубую клетчатку (бананы, картошку, капусту); выпечку с маком, кунжутом,тмином, семечками; не принимать антациды, энтеросорбенты, слабительные, препараты железа, висмута, алюминия, не подвергаться процедурам на ЖКТ.

Соскоб на энтеробиоз проводят утром, всегда до проведения гигиенических проуедур (подмывание, душ) и до дефекации. Отрезок клейкой ленты фиксируют на шпателе клеевой стороной наружу и делают несколько отпечатковсо складок перианальной области и ануса, после чего аккуратно приклеивают ленту на предметное стекло. Последующая микроскопия проводится без покровного стекла, непосредственно через клейкую ленту.

Требования к транспортировке образцов кала

Посуда в которой кал транспортируется и хранится должна быть одноразовой, изготовлена из прозрачного или полупрозрачного неокрашенного материала (стекла или пластика) с плотно завинчивающейся крышкой, не должна содержать остатков моющих средств. На наклеенной этикетке обязательно помимо данных пациента указывается дата и время сбора пробы. Не допускается собирать кал в посуду с узким горлом, использовать картонные и спичечные коробки, незакрытые ёмкости.

Полученный материал нужно доставить в лабораторию как можно скорее. Некоторые виды паразитологических исследований рекомендуется выполнять не позднее 1 часа с момента сбора фекалий. При невозможности немедленного исследования материал можно сохранять с применением консерванта в холодильнике (t +4-5 ºC). Кал заливается консервантом в соотношении 1:1 или 1:2, тщательно перемешивается одноразовой пластиковой палочкой. В качестве консервирующей жидкости используется жидкость Барбагалло (3 мл формалина 40% + 97 мл физиологического раствора).

Правила взятия и транспортировки крови на исследование

Прием пищи, особенно насыщенной жирами, может вызвать изменения результатов биохимических исследований. Кроме того, содержание многих компонентов в крови изменяется в течение дня, поэтому кровь для выполнения лабораторных исследований рекомендуется сдавать утром натощак (после 8-12 часов голодания). Как правило кровь берется между 7 и 9 часами утра, в случае необходимости исследования в вечерние часы в бланке анализа указывают время взятия крови. Перед взятием крови на исследование пациент должен воздержаться от физических нагрузок, приема алкоголя и лекарств, курения, изменений в питании на протяжении 24 часов до взятия крови. Желательно избегать волнений и стрессов.

∙Если у пациента нет возможности прийти в лабораторию утром, кровь следует сдавать после 6 часов голодания, исключив в утреннем приеме пищи жиры.

∙Строго натощак (после 12-часового голодания) следует сдавать кровь для определения параметров липидного профиля: холестерин, ЛПВП, ЛПНП, триглицериды.

∙Минимум 6-часовое голодание обязательно выдержать перед определением в крови

глюкозы, фолиевой кислоты, сывороточного железа, билирубина, калия, фосфора, желательно – и перед проведением остальных биохимических, серологических и гормональных тестов.

∙Только утром после 6-8 часов голодания (если нет особых указаний эндокринолога) следует сдавать кровь для определения С-пептида, инсулина.

∙Кровь для определения кортизола, АКТГ сдают только до 10 утра.

∙Перед взятием крови можно пить воду (но не кофе или чай)

∙Желательно за 1-2 дня до обследования придерживаться стандартной диеты, не курить, исключить из рациона алкоголь.

∙Если нет конкретных указаний лечащего врача, кровь на анализ следует сдавать до

начала приема лекарственных препаратов (например, антибактериальных и химиотерапевтических) или не ранее через 10-14 дней после их отмены. Исключение составляют случаи, когда хотят исследовать концентрацию принимаемых лекарств в крови, например, противосудорожных препаратов, или контролируют эффект принимаемых препаратов – например, непрямых антикоагулянтов. О приеме любых лекарственных препаратов и пищевых добавок следует предупредить лечащего врача

для исключения неправильной интерпретации результатов.

∙Исследование крови следует проводить до или через несколько дней после

рентгенографии, ректального исследования, физиотерапевтических процедур и других медицинских манипуляций.

∙При проведении гормональных исследований у женщин репродуктивного возраста

(примерно с 12-13 лет и до наступления климактерического периода) на результаты влияют физиологические факторы, связанные со стадией менструального цикла. Поэтому при подготовке к обследованию на гормоны ФСГ, ЛГ, пролактин, эстриол, эстрадиол, прогестерон следует указать фазу цикла (если нет особых указаний лечащего врача, обычно, эти исследования проводят на 5-7 дни цикла)

Венозная кровь является лучшим материалом для выполнения гематологических исследований с помощью автоматических анализаторов, для биохимических и ряда иммунологических исследований, для определения показателей свертываемости крови. Капиллярную кровь используют преимущественно при проведении гематологических исследований ручными методами, а также при массовых профилактических обследованиях.

Показания для взятия крови из пальца на клиническое исследование крови:

-при ожогах, занимающих большую площадь поверхности тела пациента;

-при наличии у пациента очень мелких вен или когда они труднодоступны;

-при выраженном ожирении пациента;

-при установленной склонности к венозному тромбозу;

-у новорожденных.

Транспортировать пробирки с кровью в лабораторию нужно в специальных контейнерах с крышками в вертикальном положении в штативах, избегая встряхивания. Оптимальное время исследования крови — в интервале от 1 до 4 ч после взятия. В промежутке от 5 до 30 мин происходит временная адаптация тромбоцитов к антикоагулянту и их агрегация, что может привести к ложному занижению их количества. Мазки рекомендуется делать не позднее 1-2-х часов после взятия крови. Кровь нельзя замораживать. Непосредственно перед проведением анализа кровь тщательно перемешивают.

Взятие капиллярной крови

Стол на котором производится забор крови должен быть покрыт стеклом или пластиком. На рабочем месте должно быть удобно расположено всё необходимое:

∙70% спирт

∙стерильные одноразовые скарификаторы и ватные шарики

∙предметные и разводное стекла

∙марлевые салфетки

∙пипетка Сали на 0,02 мл, стаканчик с физиологическим раствором

∙5% цитрат натрия

∙штатив с предварительно разлитыми реактивами для определения эритроцитов (4мл

физиологического раствора), гемоглобина (5мл трансформирующего раствора) и лейкоцитов (0,4мл 3% раствора уксусной кислоты), штатив с пустыми пробирками для СОЭ

∙ёмкость с дезинфицирующим раствором для сброса использованных капилляров

салфеток и стекол, отдельную одноразовую подлежащую автоклавированию ёмкость для использованных скарификаторов и ватных шариков

∙резиновые груши

∙карандаш для надписывания мазков

∙стекло с лункой или пластиковые ячейки для внесения крови

∙Непосредственно перед взятием крови капилляр Панченкова ополаскивают 5% цитратом

натрия, набирают этим капилляром цитрат до метки 75мм и помещают в пробирку для последующего определения СОЭ

При заборе крови обязательно используется маска, защитные очки, фартук и резиновые перчатки. После каждого пациента резиновые перчатки меняют или протирают дезраствором, дезинфицируют поверхность стола.

Порядок взятия крови:

1.Проверяют направление пациента на анализ, проставляют на бланке номер

2.Безымянный палец пациента протирают тампоном, смоченным 70% спиртом, дают спирту испариться, чтобы кровь не растекалась по пальцу

3.Скарификатор-копье ставят поперек кожных линий и, одновременно сжимая палец левой рукой, делают глубокий прокол

4.Первую выступившую каплю удаляют ватным тампоном, последующие используют для исследования. При недостаточном поступлении крови допускается легкое ритмичное надавливание на палец. Силой выдавливать кровь из ранки не следует, т. к. при этом вместе с кровью будет выходить тканевая жидкость и результаты исследования будут искажены.

5.Делают мазки крови для подсчета лейкоцитарной формулы

6.Набирают кровь капилляром Панченкова до метки 0мм и сливают в пробирку с цитратом, перемешивают

7.Тем же капилляром Панченкова набирают кровь до метки 0 или с избытком и помещают на стекло или в лунку, капилляр помещают в пробирку с цитратной кровью

8.Пипеткой Сали с резиновой грушей быстро отмеряют по 0,02 мл крови, по необходимости удаляя избыток крови салфеткой и сливают:

∙в пробирку для определения количества эритроцитов, перемешивают

∙в пробирку для определения гемоглобина, перемешивают

∙в пробирку для определения лейкоцитов, перемешивают

Споласкивают пипетку Сали физраствором и вытирают

9.Капилляром Панченкова набирают цитратную кровь до метки 0 и помещают в штатив для определения СОЭ

10.Надписывают мазки

11.Готовят рабочее место к приему следующего пациента.

Вся процедура взятия крови не должна занимать больше 2-3-х минут.

Взятие венозной крови

Для взятия венозной крови в настоящее время применяются три метода: забор с помощью шприца, забор самотеком с помощью иглы и взятие крови с помощью вакуумных систем.

Традиционные и широко используемые способы взятия крови с помощью иглы и/или шприца оказываются основными источниками лабораторных ошибок, приводящих к низкому качеству результатов анализов. Кроме того, эти методы не могут быть стандартизованы и не обеспечивают безопасность пациента и персонала, берущего кровь.

При взятии проб венозной крови методом самотека с использованием иглы и обычных пробирок высока вероятность попадания крови пациента на руки медицинского персонала. В этом случае руки медицинской сестры могут стать источником передачи и распространения возбудителей гемоконтактных инфекций другому пациенту путем контаминации кровью инъекционной ранки. Медицинский работник сам может заразиться от источника инфекции.Использование медицинского шприца с иглой для взятия крови следует также избегать из-за его недостаточной безопасности для медицинского персонала и

невозможности исключения гемолиза крови при переносе пробы под давлением в пробирку.

Для взятия проб венозной крови наиболее предпочтительно использовать вакуумсодержащие системы . Этот способ имеет ряд преимуществ, основным из которых является то, что кровь попадает непосредственно в закрытую пробирку, предотвращающую любой контакт медперсонала с кровью пациента.

Рис. 1. Строение вакуумной системы для взятия крови (на примере Vacuteiner)

Одноразовая закрытая вакуумная система (рис. 1) состоит из трех основных элементов:

∙Стерильной одноразовой вакуумной пробирки с дозированным уровнем вакуума и

различными наполнителями, с крышкой, защищенной пластиковым колпачком с цветовым кодом, соответствующим типу содержащегося реагента.

∙Стерильной одноразовой двухсторонней иглы с мембраной, закрытой с двух стороон

защитными колпачками, предназначенной для взятия крови в несколько пробирок за одну венепункцию.

∙Одноили многоразового держателя.

Под действием вакуума кровь всасывается из вены через иглу в пробирку и сразу же смешивается с химическим реактивом – антикоагулянтом. Тщательно дозированная величина вакуума обеспечивает достижение точного соотношения между кровью и реагентами в пробирке.

Преимущества вакуумной системы для взятия крови

∙стандартизация условий взятия крови и процесса пробоподготовки; количество

внесенного в пробирку антикоагулянта точно соответствует максимальному объему набираемой крови.

∙система готова к использованию, уменьшается количество операций по подготовке образца крови в лаборатории;

∙возможность прямого использования в качестве первичной пробирки в целом ряде

автоматических анализаторов (экономия на приобретении вторичных пластиковых пробирок);

∙герметичные и небьющиеся пробирки упрощают и делают безопасным процесс транспортировки и центрифугирования проб крови;

∙четкая идентификация пробирок, используемых для различных типов анализов, за счет цветной кодировки крышек;

∙сокращение затрат на приобретение центрифужных пробирок, на мойку, дезинфекцию и стерилизацию пробирок;

∙простая методика обучения персонала;

∙уменьшение риска профессионального инфицирования;

∙экономия времени в процессе взятия крови;

∙сменяемые в процессе процедуры пробирки дают возможность взять кровь на все

назначенные виды исследований "в один прокол"

∙процедура взятия крови комфортнее для пациента

∙простота конструкции вакуум-содержащих систем и их надежность.

Порядок взятия венозной крови:

Оснащение необходимое для взятия проб венозной крови:

1.Стол для проб крови. Возможно использование передвижного столика.

2.Подставки (штативы) для пробирок. Подставки должны быть легкими, удобными, с достаточным количеством ячеек для пробирок.

3.Подушка для выравнивания локтевого сгиба или специальное кресло для венепункции. Пациент во время венепункции должен сидеть с максимальным комфортом и безопасностью для него и быть доступным для медицинского персонала процедурного кабинета. Для проведения венепункции рекомендуется специальное кресло. Оба подлокотника кресла должны располагаться так, чтобы можно было найти оптимальную для каждого пациента позицию при венепункции. Подлокотники служат опорой для рук и не позволяют сгибать локти, что предотвращает спадение вен. Кроме того, кресло должно предохранять пациентов от падения в случае обморока.

4.Кушетка.

5.Перчатки. Одноразовые или многоразовые. Допускается многократное использование перчаток с обеззараживанием их после каждого пациента двукратным протиранием салфетками одноразового использования, пропитанными антисептиками,