Л.А._Бокерия-Лекции_по_сердечно-сосудистой_хирургии._том_2(1999)

метрической пробы (ВЭМ): 1. Типичный приступ сте­

нокардии. 2. «Ишемический» тип смещения интервала ST-Тна ЭКГ на 1 мм и более. 3. Со­ четание приступа стенокардии и «ишемического» смещения интервала ST-Тна ЭКГ.

У больных с разными формами ИБС при пробе с физической нагрузкой выявлены 4 основных типа реакций: появление коронарной недостаточности, усугубление ее, отсутствие динамики и уменьшение изменений. Иногда отмечали сочетание двух типов реакций у одного больного.

Среди больных ИБС с нормальной ЭКГ в покое физическая нагрузка выявляет ишеми­ ческие изменения [28, 35]. В редких случаях может быть ложноотрицательная проба, как правило, при умеренных изменениях в КА, хотя бывает и ложноотрицательная проба при резком поражении.

Менее известна возможность улучшения коронарного кровообращения по ЭКГ-призна­ кам после физической нагрузки. Мы обнаружили эту реакцию у больных с аневризмой ле­ вого желудочка. Обычно это было улучшение в зоне, прилегающей к рубцу. В половине та­ ких случаев при КГ найдены выраженные коллатерали.

По мере увеличения степени сужения КА и их количества у одного и того же больного на ЭКГ могут наблюдаться разные реакции (две и более) на физическую нагрузку в каждом из пораженных сосудистых бассейнов. Это обусловлено гемодинамическими особенностями коллатерального кровообращения и указывает на сложные взаимоотношения между мио­ кардом и коронарной системой.

У больных, у которых ИБС была исключена, фиксировали один из двух типов реакции - либо ЭКГ оставалась без изменений, либо подозрительные в отношении коронарной недо­ статочности изменения исчезали.

Уровень толерантности прямо пропорционален тял^ести поражения КА. Самый низкий порог толерантности отмечен у больных с IV ст. сужения и поражением 4-х сосудов. С уменьшением поражения толерантность возрастает (рис. 9). У больных с аневризмой ле­ вого желудочка уровень толерантности определяется не только выраженностью измене­ ний коронарных артерий, но и обширностью поражения миокарда.

Степень смещения ST-интервала, появление дополнительных зон ишемии миокарда и длительность восстановительного периода (6 мин и более) - высокоинформативные по­ казатели, свидетельствующие о тяжелом поражении КА. Смещение интервала ST на 2 мм

24

фактор, факторы, влияющие на устранение диспропорции между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой путем изменения гемодинамики, уменьшения внесосудистого сжа­ тия неспособных к расширению коронарных сосудов и улучшения микроциркуляции.

При нитроглицериновой пробе так же, как и при пробе с физической нагрузкой, у боль­ ных ИБС отмечали большое количество одновременных, но разнонаправленных ЭКГ-реак­ ций. Это подтверждает сложный и множественный механизм действия нитроглицерина.

Сопоставление реакций на нитроглицерин со степенью поралсения коронарных арте­ рий и их количеством позволило отметить ряд особенностей. При ИБС (без инфаркта мио­ карда) число положительных реакций возрастает параллельно степени поражения КА и их количества. Наоборот, у больных крупноочаговым кардиосклерозом при увеличении сте­ пени поражения КА преобладающим становится отсутствие реакции на нитроглицерин. Последнее, по-видимому, обусловлено тяжестью и распространенностью фиброзных изме­ нений миокарда.

Мы отмечали, что при наличии коллатералей значительно возрастает количество поло­ жительных реакций у больных мелкоочаговым кардиосклерозом и несколько меньше -

25

РАЗДЕЛ IV

у больных крупноочаговым кардиосклерозом без аневризмы сердца. Последнее, вероятно, обусловлено улучшением функционального состояния зон миокарда, прилегающих к рубцу. Подобной реакции не было при наличии аневризмы левого желудочка (особенно обширной). Улучшение состояния пограничных с аневризмой участков миокарда, очевидно, находится в большей зависимости от уменьшения объема сердца (связанного с гемодинамическим эффектом нитроглицерина).

Убольных с кардиалгиями проба с нитроглицерином была, как правило, отрицательной

ивсегда отмечался один тип реакции.

Значительный интерес представляет сопоставление локализации ЭКГ- и КГ-изменений.

Почти у всех больных при наличии изменений на передней стенке и смежных областях левого желудочка обнаружено сужение ПМЖВ ЛКА, в ряде случаев с сопутствующим пора­ жением других ветвей коронарных артерий. При наличии изменений ЭКГ па задней стен­ ке отмечали изолированное или Сочетанное поражение ПКА или ОВ ЛКА.

Таким образом, между зоной ишемии миокарда, установленной при ЭКГ, и локализацией поражения коронарных артерий, снабжающих данную область, существует высокая степень корреляции, что особенно проявляется при ишемии передней стенки левого желудочка. Очень высокая степень корреляции отмечается у больных, перенесших инфаркт миокарда.

Определялась высокая степень корреляции между зоной ишемии и постинфарктного кардиосклероза и поражением коронарных артерий, снабжающих данную область и по множественным отведениям. Появление новых зон ишемии после физической нагрузки, как правило, соответствовало изменению сосуда, снабжающего данную область.

В более редких случаях была выявлена парадоксальная зависимость между ЭКГ-локали­ зацией зоны нарушения коронарного кровообращения, в том числе зоны постинфарктного кардиосклероза, и поражением КА. У ряда больных это можно объяснить особенностями коллатерального кровообращения, когда мощный ток крови из интактной артерии в пора­ женную ведет к обеднению кровотока в первой (так называемый синдром «обкрадывания»). У других больных механизм развития инфаркта миокарда, по-видимому, связан не столько с анатомическими факторами, сколько с другими - функциональными, метаболическими и пр. Кроме того, следует учитывать и предел точности каждого метода, в том числе и КГ.

При сопоставлении уровня поражения коронарных артерий с протяженностью ишемических или рубцовых изменений четкой корреляции не получено.

Суточное моииторирование ЭКГ особенно ценно в случаях безболевой формы ИБС, при сочетании ИБС с нарушениями ритма, сомнительной нагрузочной пробе, отсутствии изменений на ЭКГ в покое.

Больные с частотой отклонения сегмента ST от изолинии во время мониторирования в течение суток более 5, с суммарной продолжительностью более 12 мин и суммарной глу­ биной отклонения более 13 мм являются пациентами высокого риска развития инфаркта миокарда и внезапной смерти [17].

Транзиторные смещения интервала ST от изолинии, зарегистрированные при суточ­ ном мониторировании, не всегда сопровождаются приступами стенокардии, и, наоборот, не все приступы стенокардии сопровождаются смещением сегмента STy больных с разны­ ми формами ИБС.

У больных без ИМ в анамнезе метод выявляет смещение ST-сегмента от изолинии на 20% чаще, чем при обычной ЭКГ.

Таким образом, ЭКГ-коронарографические сопоставления позволяют расширить пони­ мание ЭКГ-изменений, и сейчас совершенно реальна возможность достаточно достовер­ ной оценки степени поражения коронарных артерий и их топографии.

Метод оценки вариабельности сердечного ритма начал развиваться только два десяти­ летия назад. Первоначально выполняли визуальный анализ прекардиальной ЭКГ. Прогресс

26

ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА

и бурное развитие наступили при использовании длительной компьютерной записи ЭКГ со спектральным анализом. Наиболее информативным параметром является показатель среднеквадратичного отклонения R-R-интервала.

У больных с высоким классом стенокардии и тяжелыми изменениями коронарных артерий вариабельность сердечного ритма стабильно снижена. Парасимпатическая активность умень­ шает риск развития жизнеугрожающих аритмий, и, возможно, таким образом проявляется ее защитное действие на миокард. По нашему мнению, исследование вариабельности сердечно­ го ритма - доступный неинвазивный метод оценки функционального состояния больного [16].

Электрокардиография высокого разрешения (ЭКГ ВР) - новая неинвазивная методика. Временной анализ ЭКГ ВР у больных ИБС в настоящее время рекомендуется использовать для прогнозирования развития устойчивой желудочковой тахикардии и желудочковой экстрасистолии высоких градаций (при синусовом ритме и длительности QRS не более 120 мсек). Спектрально-турбулентный анализ ЭКГ ВР у больных ИБС не выявляет ни вы­ сокой специфичности, ни диагностической надежности, хотя чувствительность метода по­ вышается до 75% в группе больных постинфарктной аневризмой левого желудочка [31. Возможно, ценность метода пока еще полностью не раскрыта.

Развивающиеся ультразвуковые методы исследования в настоящее время постепенно вытес­ няют методики, связанные с ЭКГ. Однако мы убеждены, что, во-первых, ЭКГ-исследование с функциональными пробами сохраняет свою значимость и сегодня, а во-вторых, накопленный опыт функциональных ЭКГ-проб дает такое глубокое понимание процессов коронарной гемоди­ намики, которое вполне может быть быстро перенесено на зхокардиографическое исследование.

Эхокардиографическое исследование

ЭхоКГмногообещающий метод. Значимость ЭхоКГ в уточнении диагностики как ИБС во­ обще, так и поражения коронарных артерий, постоянно возрастает [27, 30, 37,42]. Выявление зон нарушенной кинетики миокарда, оценка локальной сократимости и диастолической функ­ ции указывают на поражение определенной артерии, кровоснабжающей эту область (рис. 10).

27

РАЗДЕЛ IV

Схема 2. Диагностика обратимой дисфункции у больныхИБС при гюмощи стресс-эхокардиографии

Ценность исследования увеличивается при использовании пробы с нитроглицерином, а ташке стресс-проб (схема 2). Исследование с динамической физической нагрузкой, чреспищеводной предсердной стимуляцией, применение фармакологических проб - с добутамином (увеличение силы сокращения - стимуляция бета-адренорецепторов), дипиридамолом (вызывает синдром обкрадывания) - широкий диапазон исследований, который при известном опыте и сопоставлении с клиническими и коронарографическими данны­ ми дает столь точную информацию о состоянии коронарного русла, что в случаях, не под­ лежащих хирургическому лечению, исключает необходимость коронарографии [1,4, 40].

ЭхоКГ-методики и аппаратура для их выполнения настолько быстро совершенствуют­ ся, что, возможно, КГ как метод, необходимый для решения вопроса об операции, будет в будущем заменен этим неинвазивиым исследованием.

Главный аспект практической значимости стресс-ЭхоКГ - возможность дифференциа­ ции истинной рубцовой ткани от жизнеспособного миокарда, т. е. выявление обратимой дисфункции, в основе которой лежит феномен гибернации («уснувший» миокард) и станнинга («оглушенный» миокард) (приложение 5) [2, 29, 37]. Хотя наиболее точной методикой для диагностики этих состояний является позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ).

Чреспищеводная ЭхоКГ дает возможность уточнить в неясных случаях состояние кла­ панных и подклапанных структур, внутриполостных образований, выполнять интраоперационный мониторинг. Трехмерное изображение, программы для внутритканевого допплеровского картирования расширяют возможности метода.

Используют и ЭхоКГ-исследование с вхгутривенным введением эхокоитрастных препа­ ратов (взвесь галактозы - ультравист, эховист), что позволяет лоцировать коронарные ар­ терии, коронарные шунты. Если эти методики будут внедрены в практику, КГ как метод ис­ следования потеряет свою остроту.

28

И III Е М И Ч Е С К А Я БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА

Радиоизотопы

Изотопные методы исследования, особенно в сочетании с нагрузочными пробами, у больных ИБС имеют большую диагностическую ценность. Основные из них - изотопная вентрикулография с технецием и сцинтиграфия миокарда с таллием [18].

Эти методики дают ценную информацию о состоянии сократительной функции мио­ карда и дифференцируют ишемические и рубцовые изменения сердечной мышцы в зоне кровоснабжения определенной коронарной артерии.

Однако исследование не лишено некоторых трудностей. Это - невозможность в любой мо­ мент выполнить его (изотоп недолговечен и может отсутствовать в момент потребности в этом исследовании) и высокая стоимость. Появление ЭхоКГ вытесняет радиоизотопные методики.

Завершая разделы «Клиника» и «Диагностика», мы считаем необходимым суммировать все представленное диагностической схемой обследования пациентов с болями в груди (приложение 6).

Лечение

Лечение ИБС направлено на устранение дисбаланса оксигенации миокарда - улучше­ ние доставки кислорода сердечной мышце, снижении ее потребности в кислороде, устра­ нении провоцирующих факторов и сопутствующих заболеваний, которые могут способст­ вовать нарастанию ишемии миокарда.

До назначения медикаментозного лечения необходимо разъяснить пациенту необходи­ мость устранения факторов риска атеросклероза: отказ от курения, разумное изменение образа жизни, правильное питание (приложение 7), а при необходимости - коррекция гиперхолестеринемии. Медикаментозное лечение зависит от формы ИБС [29, 34, 39].

Основной медикаментозной группой остаются нитраты, которые имеют различные формы - короткого действия или пролонгированные, различные пути введения - внутрь, перкутанно, через слизистую оболочку рта, внутривенно. Потребность в каждой из форм определяется тяжестью течения заболевания, преобладанием атеросклеротических или спастических факторов, переносимостью нитратов пациентом, остротой момента. Иногда удается достичь положительного результата назначением одного препарата. У тяжелых больных необходимо назначение нитратов внутрь (в настоящее время предпочтение отда­ ется мононитратам), нитромазь или пластырь на кожу, тринитролонг на десну. Для избе­ жания привыкания следует при улучшении состояния делать перерывы в приеме нитратов на 10-12 ч (в некоторых случаях и более), что может повысить эффективность воздействия препарата. При невозможности перерыва в лечении приходится увеличивать дозу.

Вторая группа медикаментов для лечения преимущественно тяжелого контингента боль­ ных - бегпа-адреноблокаторы. Они уменьшают частоту приступов и повышают толерант­ ность к физической нагрузке. Преимущество следует отдать кардиоселективным средствам (атенолол, метопролол). Препараты, обладающие и алы£а-адреноблокаторными свойствами (лабеталол, карведилол), показаны при ИБС, сочетающейся с артериальной гипертонией [43].

Доза бета-блокаторов подбирается индивидуально с активным участием врача и паци­ ента. ЧСС обычно не должна быть ниже 50 в мин. Особенно следует помнить о возможности побочных явлений (появление признаков сердечной недостаточности, бронхоспазма, изменения психики). Внезапная отмена бета-блокаторов чрезвычайно опасна - существу­ ет угроза внезапной смерти.

Антагонисты кальция часто назначали как препарат монотерапии либо в сочетании с другими группами антиангинальных препаратов. Однако появление исследований, в кото­ рых как будто выявлена большая смертность среди принимавших кальциевые блокаторы.

29

Приложения

Приложение 1

Кл а с с и ф и к а ц и я ИБС

1.Внезапная коронарная смерть.

2.Стенокардия.

2.1.Стабильная стенокардия напряжения.

2.2.Впервые возникшая стенокардия.

2.1.2.С указанием функционального класса.

2.1.2.1.I ФК - больной переносит большие физические нагрузки.

2.1.2.2.II ФК - боли появляются лишь через 500 м ходьбы и при подъеме более чем на 1 этаж.

2.1.2.3.III ФК - боли появляются через 100 м ходьбы и при подъеме на 1 этаж.

2.1.2.4.IV ФК - боли появляются менее чем через 100 м ходьбы.

2.2.Нестабильная стенокардия.

2.2.1.Впервые возникшая нестабильная стенокардия напряжения.

2.2.2.Впервые возникшая нестабильная стенокардия покоя.

2.2.3.Рецидивирующая нестабильная стенокардия.

2.3.Спонтанная (особая) стенокардия.

3.Безболевая ишемия миокарда.

4.Инфаркт миокарда.

4.2.Инфаркт миокарда с гипертонией.

4.3.2.Астматическая форма.

4.3.3.Абдоминальная форма.

4.3.4.Аритмическая форма.

4.3.5.Астеническая форма.

4.3.6.Кардиоцеребральная форма.

4.4.Инфаркт миокарда, определяемый по локализации (по данным ЭКГ). 4.4.1. Передний.

4.4.2.Переднеперегород очный.

4.4.3.Верхушечный.

4.4.4.Переднеперегородочно-верхушечный.

4.4.5.Боковой.

4.4.6.Нижний.

4.4.7.Субэндокардиальный.

4.4.8.Сочетанный в разных иных вариантах.

4.4.9.Электрокардиографически нелокализуемый инфаркт миокарда.

4.5.Определяемый объем поражения (по ЭКГ и лабораторным данным).

4.5.2.QS-миокардиальный инфаркт миокарда (Q3MI).

4.5.3.NNQ-миокардиальный инфаркт миокарда (NQMI).

4.5.3.1.NQMI тип - снижение сегмента STu инверсия зубца Т.

4.5.3.2.NQMI тип - подъем сегмента S T H инверсия зубца Т.

4.5.3.3.NQMI тип - ограниченный инверсией зубца Т.

5.Кардиосклероз.

5.1.Атеросклеротический (мелкоочаговый).

5.2.Постинфарктный (крупноочаговый).

6.Хроническая (более 8 недель) аневризма сердца.

7.Нарушения ритма как единственное проявление ИБС (с указанием формы аритмии).

31

РАЗДЕЛ IV

Приложение 2

Функциональная классификация Канадского общества кардиологов:

1ФК Обычная физическая активность (ходьба, подъем по лестнице) не вызывает при­ ступов. Они возникают только при физической нагрузке высокой интенсивности, выпол­ няемой быстро и длительно; при физических спортивных нагрузках. Приступы возникают сравнительно редко.

ИФК Приступы при быстрой ходьбе или быстром подъеме по лестнице, при подъеме

вгору; при ходьбе или подъеме по лестнице после приема пищи, в морозную или ветреную погоду; при эмоциональном стрессе; через несколько часов после пробуждения. Для воз­ никновения приступов достаточно физической нагрузки в виде ходьбы более чем на два квартала по ровному месту либо подъема более чем на один пролет обычной лестницы

внормальных условиях.

ШФК Значительное ограничение обычной физической активности; приступы возника­ ют при ходьбе не более чем на два квартала, при подъеме на один пролет лестницы и менее.

1УФК Неспособность выполнять какую-либо физическую нагрузку без ощущения дис­ комфорта, приступов стенокардии; могут возникать частые приступы стенокардии покоя.

32