Л.А._Бокерия-Лекции_по_сердечно-сосудистой_хирургии._том_2(1999)

У подавляющего большинства женщин до 50 лет практически всегда молено отвергнуть вы­ раженный атеросклероз коронарных артерий,

если отсутствуют отягощающие моменты (факторы риска ИБС, заболевания женской по­ ловой сферы и дисгормональные расстройства).

С увеличением количества пораженных сосудов и степени их сужения повышается со­ держание холестерина в крови [6] (рис. 3).

Существует определенная тенденция к увеличению частоты поражения КА и степени их сужения при сопутствующей артериальной гипертонии: она была выявлена у 29,7% боль­ ных с поражением одного сосуда, 31,6% - двух, 44% - трех, 32,3% - четырех, 33,3% - пяти.

Число больных с сопутствующей артериальной гипертонией, а также с более тяжелы­ ми ее стадиями оказалось наибольшим среди тех, у кого были найдены поражения трех ко­ ронарных артерий и III степень их сужения. Возможно, больные ИБС с тяжелой артериаль­ ной гипертонией не переносят распространение процесса в КА и умирают чаще, чем больные без артериальной гипертонии [24].

У некурящих коронарные артерии были нормальными или малоизмененными в 68,2% случаев, у курящих - только в 17%; III и IV ст. сужения отмечены у курящих в 2,6 раза ча­ ще, чем у некурящих. У 86% злостных курильщиков выявлено стенозирование коронар­ ных артерий III и IV ст. Достоверно различие между этими группами по числу пораженных коронарных артерий. Надо полагать, что курение не только оказывает влияние на анато­ мическое состояние коронарных артерий, изменяя структуру их стенки, но и способствует проявлению патофизиологических механизмов в виде возможного спазма сосудов и мета­ болических изменений, особенно легко возникающих на фоне выраженного в той или иной степени атеросклеротического процесса в них [8].

15

РАЗДЕЛ IV

Нет оснований отрицать влияния недостаточной физической активности на развитие ИБС, как равно нет и оснований утверждать, что физическая нагрузка имеет большое значе­ ние в профилактике этого заболевания. Возможно, что данный фактор действует в сочета­ нии с другими, такими как курение, психоэмоциональное перенапрял<ение, переедание и пр.

Между количеством пораженных КА и весом больного четкой закономерности не уста­ новлено, но у больных ИБС с более выраженным сужением коронарных артерий имеется тенденция к увеличению веса.

Наши наблюдения подтверлодают сложившееся мнение о несомненном значении отя­ гощенной наследственности как фактора риска при развитии атеросклероза коронарных артерий и ИБС. У больных с III и IV ст. сужения коронарных артерий отягощенная наслед­ ственность имеет место чаще, чем у больных с меньшими степенями сужения (36,6 и 25,6% соответственно). У 40% пациентов, перенесших инфаркт миокарда, выявлена отя­ гощенная наследственность [9].

Не найдено связи между употреблением алкоголя и развитием атеросклероза венечных ар­ терий сердца. Однако роль чрезмерного употребления спиртных напитков в развитии ин­ фаркта миокарда, в частности при нормальных и малоизмененных коронарных артериях, для нас несомненна. По-видимому, алкоголь влияет не столько на сосудистую стенку, сколько на метаболизм миокарда, особенно при одноразовом употреблении в больших количествах.

С нарастанием продолжительности заболевания атеросклеротический процесс прогресси­ рует в отношении увеличения количества пораженных артерий (статистически достоверно).

Таким образом, из всех факторов, которые мы изучали, наиболее достоверно со степе­ нью сужения коронарных артерий и их количеством связаны пол, возраст и курение, за­ тем: артериальная гипертония, гиперхолестеринемия, наследственность, вес больного

ипродолжительность заболевания. Не найдено корреляции с физической активностью

иупотреблением алкоголя.

Клиника

Особенности болевого синдрома в зависимости от поражения коронарных артерий

Клиническая диагностика ИБС, несмотря на появление новых сложных методов исследова­ ния, не утратила своей важности. ИБС - одно из немногих заболеваний, в диагностике которо­ го до настоящего времени решающее значение имеют субъективные ощущения больного.

Наиболее характерным признаком ИБС является боль в груди, которая возникает вследствие гипоксии миокарда из-за несоответствия потребления и доставки кислорода [11,19,32,34,39].

Возможны типичные и атипичные боли. Характер их оценивали по болям, преоблада­ ющим у больного в течение всей болезни, вне момента возникновения инфаркта миокар­ да. В связи с этим выделена еще одна группа больных - с безболевым течением заболева­ ния. У этих больных боли либо их эквиваленты наблюдали только в остром периоде инфаркта миокарда, а в дальнейшем они отсутствовали.

Проявления типичных болей при ИБС достаточно хорошо известны со времен Гебердена, и их вряд ли можно спутать с каким-либо другим синдромом. Это боль сжимающего ха­ рактера, чаще всего возникает за грудиной или в области сердца, иррадирует в левое пле­ чо и руку, связана с физическим напрян^ением, волнением и охлаждением, быстро исчезает в покое или после приема нитроглицерина.

Характер болевого синдрома у одного и того же больного в течение длительного времени остается, как правило, неизменным. Диагноз затруднен, если боль локализована в необычном месте, не типичная (не характерная), когда она отсутствует [22].

16

; 4

По мере увеличения степени су­ жения и количества измененных коронарных артерии возрастает число сольных с типич­

ной стенокардией, у которых в подавляющем большинстве случаев тяжесть поражения со­ ответствовала III и IV ст. Типичные стенокардическис боли без изменений в коронарных артериях крайне редки.

Особенно надежным признаком при определении тяжести и распространенности коро­ нарного атеросклероза является реакция на нитроглицерин и его количество, принимае­ мое пациентом. Среди принимавших более 10 таблеток в сутки у 72% были поражены три

иболее КА, причем у 96% больных этой группы было сужение III и IV ст. (рис. 4).

Убольных со стенокардией покоя выделено три конкретных типа болей: боль, возника­ ющая во время и после еды; боль, пробуждающая больного ночью; боль при переходе из вертикального положения в горизонтальное. Пациенты, у которых были такие боли, отно­ сились к тяжелому контингенту с III и IV ст. сужения КА. Сочетание двух или трех типов бо­ лей было у больных только с III и IV ст. стенозирования и при поражении двух или более со­ судов. Боль, возникающая при перемене положения из вертикального в горизонтальное, зарегистрирована только при III и IV ст. сужения и поражении трех и более артерий.

РАЗДЕЛ IV

Таким образом, существует четкая зависимость между выраженностью болевого синд­ рома и количеством и степенью поражения коронарных артерий.

Постановка диагноза затруднена, если у больного ИБС отсутствуют типичные стенокардичсские боли. Некоторых из наблюдаемых нами больных ИБС с атипичными болями до развития инфаркта миокарда принимали за симулянтов, у других заболевание трактова­ ли как различные неврозы и не проводили соответствующего лечения.

У больных с атипичными болями может быть сужение II, III и IV ст., но количество пора­ женных коронарных артерий у них значительно меньше (обычно две, редко три), чем у больных с типичным болевым симптомокомплексом. Стенозирование III и IV ст. было найдено только у перенесших инфаркт миокарда, тогда как у больных, не перенесших его, были выявлены менее тяжелые степени сужения артерий (не более II ст.).

Мы наблюдали также больных ИБС без болевых проявлений. Все они перенесли ин­ фаркт миокарда, и у части симптомы стенокардии отсутствовали и до инфаркта, несмот­ ря на резкие изменения коронарных артерий, найденные при КГ. Эта группа больных яв­ ляется самой трудной для диагностики поражения КА по клиническим данным

инеожиданной в отношении коронарографических находок.

Уряда наблюдаемых больных с атипичными болями диагноз ИБС был отвергнут и вы­ явлены различные кардиалгии - в 13% случаев от общего числа наблюдений, что свиде­ тельствует о довольно значительном числе ошибок (больные были направлены на хирурги­ ческое лечение по поводу ИБС). Многие из этих пациентов неоднократно находились на стационарном лечении, некоторым ставили диагноз инфаркт миокарда, несмотря на от­ сутствие ЭКГ-подтверждения. Один из них перенес три операции по поводу предполагае­ мой ИБС: симпатэктомию, перевязку внутренней грудной артерии, Томпсон-Бека.

Среди больных кардиалгиями были выделены 2 группы - с кардиалгиями, не связанны­ ми с заболеванием сердца, и кардиалгиями при некоропарогенных заболеваниях сердца.

В 1-ю группу вошли больные радикулитом и нейромиозитом, кардиалгическим невро­ зом, дисгормональной кардиопатией. Атипичные боли у них отличались от таковых у боль­ ных ИБС большей полиморфностыо и более четкой связью с эмоциями. Однако отличить их от атипичных болей при ИБС лишь по характеру болей трудно. Кроме характера жалоб имеют значение анамнез жизни и болезни, личность больного, наличие симптомов невро­ за, перенесенных в прошлом заболеваний, а также пол, возраст и факторы риска.

Многие некоронарогенные заболевания сердца сопровождаются кардиалгией. Среди 2-й группы были больные ревматическими пороками сердца, идиопатическим гипертро­ фическим субаортальным стенозом, миокардитическим кардиосклерозом с нарушением ритма, кардиотонзиллярным синдромом. Клинический диагноз довольно прост только у больных пороком (в основном это аортальный стеноз). У остальных первоначально весь­ ма трудно дифференцировать характер первичного процесса. В ряде случаев порок сердца, нарушения ритма и прочее могут быть осложнениями ИБС, иногда болевой синдром явля­ ется ослолшением основного заболевания. В трудных ситуациях обоснованный диагноз может быть поставлен только после проведения коронарографии.

Клинико-коронарографическая характеристика больных, перенесших и не перенесших инфаркт миокарда

Данные сопоставления этих двух групп пациентов представлены на рис. 5. У больных ИБС, не перенесших инфаркт миокарда (ИМ), значительно реже, чем у перенесших, было отмечено сужение коронарных артерий резкой степени, но при этом у 51% уже были пора­ жены три и более сосудов. По мере углубления и распространения рубцовых изменений

18

РАЗДЕЛ IV

миокарда все чаще выявляли резкие степени сужения коронарных артерий. У пациентов без ИМ в анамнезе в 46% случаев было сужение КАIII и IV степени, с постинфарктным кар­ диосклерозом - в 72%, с аневризмой левого желудочка - в 86%. Количество же пораженных коронарных артерий существенно не отличалось при разных формах ИБС.

Мы, как и другие авторы, считаем, что иногда ИБС может иметь место при неизменен­ ных коронарных артериях. В генезе таких редких случаев можно предпололшть ведущую роль нарушения метаболизма миокарда. Отягощающими моментами могут быть употреб­ ление алкоголя, курение и другие факторы [25, 30, 36, 41].

Инфаркт миокарда, особенно с развитием постинфарктной аневризмы, как правило, наступает на фоне выраженного сужения КА. Однако мы располагаем наблюдениями над больными ИБС и больными некоронарогенными заболеваниями сердца, перенесшими ИМ, у которых коронарные артерии оказались неизмененными или незначительно изме­ ненными (диффузные изменения без сужения и с I ст. сужения). Большинство этих боль­ ных к моменту развития ИМ были в возрасте до 35 лет. До инфаркта миокарда все были практически здоровы.

Согласно концепции Raab, выброс большого количества катехоламинов в результате стресса и накопление их в миокарде может привести как к приступу стенокардии, так и к развитию ИМ при нормальных коронарных артериях.

Непосредственными причинами, предшествующими развитию инфаркта миокарда у больных описываемой группы, были: резкое физическое перенапряжение, острое респира­ торное заболевание, тяжелый психический стресс, эмоциональное перенапряжение, часто в сочетании с приемом больших доз алкоголя. Однако у ряда больных непосредственной свя­ зи инфаркта миокарда с какими-либо неблагоприятными факторами установлено не было.

Во всех сравниваемых группах преобладали мужчины. Среди больных, перенесших ин­ фаркт миокарда, женщины встречались как исключение.

Наиболее пожилой контингент больных ИБС был без ИМ в анамнезе. Если при ИБС без ин­ фаркта миокарда было 5% больных в возрасте до 40 лет, то с постинфарктным кардиосклеро­ зом -17% и с аневризмой левого желудочка - 27%. Все это свидетельствует о том, что тяжелые трапемуральные инфаркты миокарда часто переносят мужчины молодого возраста.

Характер болевого синдрома существенно отличался у различных групп больных ИБС. Типичный характер болей среди не перенесших инфаркт миокарда был у 69%, при этом наиболее тяжелые категории болей, упоминавшиеся нами ранее, были у 29%. Среди боль­ ных с постинфарктным кардиосклерозом - 86 и 46%, и у больных с аневризмой левого же­ лудочка - 66 и 21% соответственно. Больные с аневризмой левого желудочка принимали меньше всего нитроглицерина. У 8% больных, перенесших ИМ с образованием аневризмы левого желудочка, болей вообще не было. Таким образом, несмотря на самый тяжелый ха­ рактер поражения КА, у больных с аневризмой ЛЖ был наименее тяжелый и часто нети­ пичный болевой синдром. Максимальные по тяжести боли отмечены у больных, перенес­ ших инфаркт миокарда, чаще мелкоочаговый.

Надо полагать, что при глубоком некрозе миокарда и развитии обширного рубцового поля гибнут те элементы, которые являются причиной и источником болей.

По нашим данным, нарушения ритма среди больных, не перенесших инфаркт миокар­ да, наблюдались у 18,6% и не были связаны с тяжестью поралсения КА. Экстрасистолия бы­ ла и при малых, и при больших степенях поражения КА. У всех больных с пароксизмалыюй мерцательной аритмией отсутствовало выраженное сужение 1{А. IV ст. сужения КА встреча­ лась редко, при постоянной мерцательной аритмии. Это дает основание предполагать, что ведущими в генезе таких нарушений являются метаболические сдвиги в миокарде.

Экстрасистолическая аритмия у больных, перенесших ИМ, наблюдалась рейсе, чем у не пе­ ренесших его (11,5%), и не имела прямой связи ни с тяжестью сужения КА, ни с обширностью

20

ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА

постинфарктных изменений, что подтверждает мнение об их метаболической природе. Дальнейшее изучение этой категории пациентов с использованием электрофизиологичес­ ких методов исследования позволит получить новую, уточненную информацию.

Аускультативно и фонокардиографически у 45% больных ИБС без ИМ в анамнезе обна­ ружено снижение амплитуды I тона и у 33% - небольшое расщепление его (0,03-0,04 см). Эти показатели не имели абсолютной связи с выраженностью поражения КА. При срав­ нении интервала Q-I тон найдено его увеличение при резких степенях сужения (0,074±0,008 см) по сравнению с неизмененными и малоизмененными коронарными арте­ риями (0,067±0,004 см).

Среди перенесших инфаркт миокарда ослабление I тона отмечено в 50% случаев. Вме­ сте с тем, у ряда больных аускультативно и при ФКГ амплитуда I тона была увеличена, при этом акцент I тона сохранялся, несмотря на увеличение продолжительности комплек­ са QRS. Этот парадоксальный, на первый взгляд, факт Т. О. Cheng [31] объясняет дисфунк­ цией папиллярных мышц.

Раздвоение I тона было у больных с тяжелым поражением КА и миокарда. Наличие это­ го феномена указывает на асинхронность работы левого и правого желудочков и является выражением нарушения их функции. У большинства больных с аневризмой левого желу­ дочка интервал Q-JTOH оказался удлиненным и был больше, чем у больных постинфаркт­ ным кардиосклерозом, и больше, чем у больных без ИМ в анамнезе.

Часто обнаруживали III тон сердца у больных с обширными Рубцовыми изменениями мио­ карда и высокими степенями сужения одной или нескольких КА; в ряде случаев амплитуда его была столь высока, что определялась при выслушивании как протодиастолический ритм галопа. Редко обнаруживали IV тон и только у больных с аневризмой левого желудочка.

У 1/4 больных ИБС, не перенесших инфаркт миокарда, фиксировали систолический шум, который имел ряд особенностей. Как правило, он фиксировался только в одной точ­ ке, был малоамплитудным, занимал половину систолы, часто имел веретенообразную фор­ му даже у верхушки сердца и не всегда располагался в первый период систолы. О располо­ жении шума при ИБС в разные периоды систолы говорит также Т. О. Cheng [31). Мы, как и другие исследователи, расцениваем такой шум как признак дисфункции папиллярных мышц. Незначительной степени такой дисфункции соответствует мягкий и нежный тембр шума. Характерной особенностью его является изменение продолжительности и интен­ сивности в процессе одного периода выслушивания - из занимающего всю систолу он пре­ вращался в ранне- и среднесистолический. Короткий мягкий систолический шум часто регистрировали у больных, перенесших ИМ, особенно при наличии аневризмы левого же­ лудочка. Такой шум, как правило, имел классическую митральную форму [21, 38].

Доминирующее диагностическое значение систолический шум приобретает у больных с постиифарктным дефектом межжелудочковой перегородки, как в 4-х наблюдаемых нами случаях. Особенности такого шума - его внезапное появление, пансистолический харак­ тер, большая интенсивность, максимальная интенсивность в четвертом-пятом межреберьях слева от грудины. Шум часто распространяется к верхушке сердца и у некоторых больных в подмышечную область. Такая особенность шума создает трудности в дифферен­ циальной диагностике дефекта межжелудочковой перегородки и постинфарктного отрыва папиллярных мышц [15, 24, 26].

Данные аускультации, полученные у больных ИБС, убеждают в том, что внимательное их изучение может многое дать клиницисту для правильной постановки диагноза и надле­ жащей оценки состояния больного.

У больных ИБС, не осложненной инфарктом миокарда, зафиксированы признаки нару­ шения его сократительной функции - повышение КДД в желудочках сердца и снижение сердечного индекса, что указывает на сердечную недостаточность, которая клинически

21

РАЗДЕЛ IV

может еще не обнаруживаться или в ряде случаев проявляться нарушением кровообраще­ ния I степени. Показатели сократительной функции миокарда были хуже у больных с рез­ кими степенями сужения КА.

Среди больных постинфарктным кардиосклерозом увеличивалось число больных с НК

IIст. Отмечена тенденция зависимости нарастания признаков НК от степени сужения

иколичества пораженных артерий. Вместе с тем, более чем у 2/3 этой группы пациентов клинические признаки нарушения кровообращения отсутствовали.

Убольшинства больных при постинфарктном кардиосклерозе зафиксированы призна­ ки нарушения внутрисердечпои гемодинамики, выражавшиеся в небольшом повышении КДД в левом желудочке, часто без клинических проявлений. При постинфарктной анев­ ризме левого желудочка увеличивалось число больных с нарушением кровообращения, с более высоким КДД левого желудочка.

Некоторые особые формы ИБС

Больные с поражением основного ствола левой коронарной арте­ рии- крайне тяжелая группа больных ИБС. Заподозрить поражение ствола ЛКА возможно при следующих клинических данных: короткий анамнез или резкое ухудшение состояния в ближайшие сроки перед исследованием, частые и тяжелые приступы стенокардии, боль­ шая частота особо тяжелых категорий болей, значительная зона коронарной недостаточно­ сти по ЭКГ в покос, низкий порог толерантности при пробе с физической нагрузкой, глубо­ кая депрессия ST-интервала при этой пробе и длительный восстановительный период.

Полное представление о тяжести клинического течения ИБС при поражении ствола ЛКА

22

следующих симптомах: 1) преобладание в клинике стенокардии покоя; 2) возникновение приступов в 4-6 ч утра; 3) длительность и интенсивность приступа стенокардии, требую­ щего приема двух и более таблеток нитроглицерина; 4) равные периоды нарастания и спа­ да боли; 5) болевой синдром в виде «цепочки» следующих один за другим приступов. Для подтверждения или исключения вазоспастичсской стенокардии проводят пробу с эр- гометрин-малеатом, которая имеет большую специфичность.

Характер изменения коронарных артерий имеет особенности: часто обнаруживают III и IV ст. сужения артерии, однако суммарная степень поражения обычно небольшая [20].

«Синдром X»-термин предложен в 1973 г. Kemp. «СиндромX» определяется следующи­ ми критериями: наличие приступов стенокардии напряжения и покоя, положительная проба

сфизической нагрузкой и интактные коронарные артерии при селективной коронарографии.

Впатогенезе этого синдрома лежит нарушение резерва коронарного кровообращения, нарушение перфузии миокарда из-за развития ригидности, резистентности сосудистой стенки на уровне иитрамуральных преартериолярных сосудов. У этих больных, при неиз­ мененных коронарных артериях, без поражения миокарда нарушается микроциркуляция,

атакже часто имеется нарушение систолической (72%) и диастолической (60%) функций.

Однако прогноз жизни у больных «синдромом X» благоприятный [14]. Диагноз подтверлсдается при сцинтиграфии миокарда с таллием, проведенной при нагрузочной пробе. Опре­ деляются дефекты наполнения РФП и нарушение его вымывания. Мы относим этот синд­ ром для рассмотрения в разделе «ИБО, хотя мнения по этому поводу не единодушны [36].

Диагностика

Электрокардиографическое исследование

На рис. 7 представлено соответствие зон миокарда и отведений ЭКГ.

У 40% больных ИБС без ИМ ЭКГ в покое не изменена. Почти у половины из них при КГ обнаруживают сужение КАIII или IV ст., причем у некоторых пациентов - поражение трех,

Рис. 7. Локализация ишемических зон и изменений ЭКГ в различных отведениях.

23