Л.А._Бокерия-Лекции_по_сердечно-сосудистой_хирургии._том_2(1999)

ЛЕКЦИИ ПО СЕРДЕЧНО­ СОСУДИСТОЙ

ХИРУРГИИ

ПОД РЕДАКЦИЕЙ Л. А. БОКЕРИЯ

•

ТОМ ВТОРОЙ

Издательство НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН Москва

УДК 616.12-089

Лекции по сердечно-сосудистой хирургии. Под ред. Л. А. Бокерия. В 2-х т. Т. 2.

- М . : Издательство НЦССХим. А. Н. Бакулева РАМН, 1999. - 194 с, иллюстр.

ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА (КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ)

Н. С. БУСЛЕНКО

Введение

Ишемическая болезнь сердца (ИБС), или коронарная болезнь, — два названия одного и того же заболевания. Они означают, что у больного имеется функциональное нарушение (ишемия) или анатомическое повреждение (заболевание) коронарных артерий [11,31].

Патогенез ИБС сложен, в нем участвует множество факторов, которые в отдельности или в различных комбинациях приводят к возникновению клинических проявлений ИБС (схе­ ма 1) [ 12]. Кроме указанных в схеме в последние годы появились подтвержденные данные об участии в патогенезе ИБС и инфекционных факторов (бактерии, вирусы, хламидии).

Схема 1. Факторы патогенеза ишемической болезни сердца.

РАЗДЕЛ IV

Существует много классификаций ИБС. Практически каждый исследователь, серьезно занимающийся ИБС, предлагает свою классификацию либо модификацию какой-либо предложенной ранее. В печати периодически возникают дискуссии на эту тему. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) также с определенной периодичностью пересматри­ вает свою ранее рекомендованную классификацию. Последний пересмотр был в 1995 г. Нам представляется наиболее приемлемой классификация ВОЗ 1979 г. (приложение 1).

Основное клиническое проявление ИБС - болевой синдром, поэтому в лечебной работе до­ статочно использования одной из функциональных классификаций стенокардии - Нью-Йорк­ ской ассоциации кардиологов - NYHA либо Канадского общества кардиологов (приложе­ ние 2). Канадская классификация, с нашей точки зрения, более конкретизирована и более четкая для характеристики болевого синдрома у больных ИБС.

Для создания информационной системы по ИБС мы разработали и внедрили в практи­ ку несколько карт, используемых при сборе анамнеза, клинических данных, результатов неинвазивных и инвазивных методов исследования.

Они позволяют получить цельное представление о пациенте, при необходимости можно дополнять имеюпгуюся информацию, создавая новые карты. Они полезны для обучения молодых врачей. Эти материалы явились основой для научного анализа множества иссле­ дований. Из-за большого объема мы представляем здесь только одну из этих карт, касаю­ щуюся анамнеза и клиники (приложение 3).

Историческая справка

Антропология располагает убедительными доказательствами того, что ИБС люди страда­ ли еще в древнем мире. Только тогда не знали ни о существовании болезни, пи о ее природе.

ИБС в те далекие времена представляла загадку. Тело египтянки по имени Тейе, умер­ шей в 50-летнем возрасте, почти через 3 тыс. лет после мумификации оказалось в Универ­ ситете Буффало в нью-йоркском Метрополитен-музее, откуда ее сердце, величиной с кури­ ное яйцо, хорошо сохранившееся, было передано в патолого-анатомическое отделение Университета.

Во время этой наиболее отсроченной в истории медицины аутопсии, выполненной Лонгом (1931 г.), было составлено заключение: «Коронарные артерии в значительной степени фиброзно утолщены, большей частью за счет интимы, со значительным наличием кальцификации...

в сердечной мышце имеет место фиброзная ткань, похожая на маленькие рубцы... вероятно, женщина умерла от заболевания сердца, которое мы сегодня называем "ангина пекторис"».

Считается, что Геберден (1772 г.) первым дал описание стенокардии. Однако существу­ ют исторические сведения о том, что и до Гебердена были сделаны клинические описания болезни, во многом напоминающие стенокардию.

Так, Гиппократ в своей знаменитой книге «Причины» указывает, что «боль в области сердца, которая повторяется с определенной частотой у старых людей, является предзна­ менованием внезапной смерти».

Философ Сенека так описывает свои болезненные ощущения: «Приступ очень короткий и подобен грозе. Обычно завершается в течение одного часа. Я пережил все телесные стра­ дания и муки, но ни одно из них не было таким болезненным. Почему? Потому что иметь любую болезнь - значит быть больным; иметь это заболевание - значит умирать».

Можно еще упомянуть диссертацию Иогана Бернтейфела, немецкого лекаря, служив­ шего у российского царя, «О кардиологии» (1757 г.) и диссертацию Осипа Христоновича, старшего врача польского пехотного полка, «О грудной жабе» (1812г.).

Геберден впервые применяет термин «angina pectoris» и дает классическое описание клинической картины заболевания: «Те, которые больны ею, бывают застигнуты (особенно

10

ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА

при быстром подъеме в гору, после принятия пищи) сильными болезненными и очень не­ приятными ощущениями в грудной клетке. Они, кажется, задушат жизнь, если и дальше будут продолжаться и усиливаться, но в тот момент, когда больной останавливается, это неприятное ощущение исчезает».

В истории медицины существовали различные гипотезы, объяснявшие возникновение ангинозной боли. Может быть, первой была гипотеза Гебердена о спазме коронарных арте­ рий. Zatham (1846 г.), а за ним и Osier (1910 г.) это подтвердили. Однако в то время уже су­ ществовали сведения об анатомических нарушениях в коронарных артериях.

Позднее Peterson (1936 г.) делает попытку объяснить возникновение вазоконстрикции во время приступа злости и эмоционального стресса, считая, что они способствуют появ­ лению мелких геморрагии в интиме и образованию тромба. Таким образом, устанавлива­ ется взаимосвязь между функциональным и структурным звеньями в патогенезе ангиноз­ ной боли. Из-за отсутствия доказательств гипотеза была надолго оставлена. Патогенез коронароспазма сложен и не до конца ясен. Только в 1959 г. Принцметал вновь возобновил изучение механизма спазма коронарных артерий. Впрочем, и сегодня существует много гипотез, которые пытаются дать объяснение этому явлению.

Разработка основ современного понимания механизма возникновения боли и связи между анатомическими и функциональными изменениями сердца при стенокардии при­ надлежит Jenner, Parry и Burns (1799-1813 гг.). Эти взгляды оказали влияние на Osier (1897 г.), назвавшего переднюю нисходящую венечную артерию «артерией внезапной смерти», и на Marie (1896 г.), описавшего в своей работе, посвященной инфаркту миокарда, все возможные последствия сужения и закупорки коронарных артерий.

Вряду исторических вех прогресса кардиологии - изобретение в 1816 г. Рене Лаэннеком фонендоскопа. В 1900 г. Einhowen первым ввел в клиническую практику электрокардио­ графическое обследование. В 1962 г. Sones и Shirey впервые применили селективную кате­ теризацию коронарных артерий.

В1963 г. R. Favaloro начинает оперировать на коронарных артериях, а в 1967 г. прово­ дит аортокоронарное шунтирование с помощью подкожной вены. Сообщение об этом бы­ ло опубликовано в 1968 г. [33]. Первая операция маммарно-коронарного шунтирования (без ИК) выполнена В. И. Колесовым в 1964 г.

Внастоящее время существует множество монографий, в которых освещены всевозможные подходы в изучении ИБС [11,31, 32, 34, 41, 44].

Вданной лекции изложены основные результаты исследований, проведенных в Науч­ ном центре сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева РАМН. Уникальный опыт ра­ боты терапевта в кардиохирургической клинике дает колоссальные возможности изуче­ ния патологии сердца, так как паши представления о пациенте, наш диагноз безотлагательно проверяются при хирургическом вмешательстве.

Некоторые вопросы этиологии и патогенеза ИБС по данным клинико-коронарографических сопоставлений

На рис. 1 представлены данные о характере изменений коронарных артерий у боль­ ных с разными формами ИБС и кардиалгиями. Тяжесть поражения коронарных артерий оценивали по степени сужения (классификация Ю. С. Петросяна и Л. С. Зингермана) (прилолсение 4).

Оценивали: ствол ЛКА, ПМЖВ, 0В, ДВ (ветви левой коронарной артерии) и ПКА. За сте­ пень сужения принимали максималыгую степень сужения одной из указанных крупных ветвей коронарной системы.

11

с сужением III степени. При меньших

степенях сужения коллатерального кровообращения не выявлено (рис. 2).

Отмечая несомненную и ведущую роль атеросклероза в генезе ИБС, следует подчерк­ нуть, что у 3,5% больных ИБС изменения в коронарных артериях отсутствовали.

За последние годы накопилось достаточное количество клинических и эксперименталь­ ных данных, свидетельствующих о значении нервной системы в развитии ИБС.

11ами выявлено, что у больных ИБС с нормальными и малоизмененными коронарными артериями имел место выраженный в той или иной степени астенический синдром, в ос­ новном в формах гиперстении и раздражительной слабости. У них обнаружены большое количество болевых вегетативных точек и увеличенное время болевого восприятия. У мно­ гих отмечены симпатический характер восприятия болевых ощущений, широкая зона кожной гипералгезии и признаки вазоконстрикторных реакций периферических сосудов, а также различные вегетативные нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта. Это были лица преимущественно молодого возраста [5].

Сопоставление двух групп больных: с нормальными или малоизмененными коронар­ ными артериями (1-я) PI С выраженным сужением коронарных артерий (2-я) - показало, что при наличии симптомов вегетативной дисфункции в 1 -й группе преобладал симпати­ ческий тип реакции, а во 2-й у большинства больных выявлено преобладание парасимпа­ тического типа реакций и иейротрофических нарушений (табл. 2).

13