srk

отделе живота. Абдоминальная боль сопровождается нарушением опорожнения кишечника. чаще в подвздошных (преимущественно левой) областях, усиливается после приема пищи и уменьшается после дефекации, отхождения газов. Характерно, что боли не возникают в ночное время и не нарушают сон. У женщин боли могут усиливать во время менструации.

Таблица 4. Анамнестические данные больных с синдромом раздраженного кишечника и органическими заболеваниями органов брюшной полости

При осмотре часто пальпируются спастически сокращенные болезненные участки ободочной кишки. Но спазм различных отделов толстой кишки, так же как и болезненность при пальпации, непостоянен, может менять локализацию в разные дни.

Наряду с болями (а иногда без таковых) беспокоит ощущение переполнения, вздутия живота. Как правило, метеоризм слабо выражен утром, постепенно усиливаясь к вечеру. Для облегчения диагностики может быть использована таблица симптомов, характерных для СРК (таблица 5).

Нарушения стула могут проявляться как диарей, так и запором или чередованием этих симптомов.. При диареи частота стула составляет 3-5 раз в день с выделением небольшого количества кала. Диарея может быть вызвана приемом пищи (гастроколитический рефлекс) или стрессом. Самые современные публи-

11

кации свидетельствуют, что пациент страдает запором, когда дефекация происходит менее трех раз в неделю. Несмотря на это картина запора более дифференцирована. Изменение в процессе опорожнения (то есть необходимость натуживания, или ощущение неполного опорожнения) свидетельствует о запоре. Для этих больных характерно наличие фрагментированного, «овечьего» кала. Слизеотделение чаще встречается при СРК с запорами.

В клинике СРК для подавляющего большинства пациентов характерно многообразие и мозаичность жалоб. Помимо классических «кишечных», выделяют и большую группу внекишечных проявлений СРК: утомляемость, слабость, головные боли по типу мигрени, ощущение кома в горле, неудовлетворенность вдохом, невозможность спать на левом боку из-за появляющихся неприятных ощущений в области сердца, вазоспастические реакции (онемение, зябкость пальцев рук).

Таблица 5. Вспомогательные симптомы при СРК.

При наблюдении таких больных обращает на себя внимание несоответствие между большим количеством симптомов, длительным течением болезни и удовлетворительным общим состоянием, отсутствием объективных изменений в статусе больных, признаков прогрессирования болезни даже при многолетнем анамнезе.

В табл. 5 представлена часть из них: это и симптомы симпатикоадреналовой или ваго-инсулярной направленности, признаки функциональных нарушений деятельности желудка, сердца, легких.

Большую помощь в постановке диагноза СРК оказывает изучение психического статуса пациента. При этом само начало заболевания многие пациенты связывают с наличием психотравмирующей ситуации - развод, потеря близкого человека, изменение работы, места жительства.

12

Большинство исследователей у больных с СРК диагностируют преобладание смешанного тревожно-депрессивного синдрома. Генерализованное тревожное расстройство может трансформироваться в тревожно-фобическое личностное расстройство, связанное со страхом перед появлением позыва к дефекации в ситуации, когда его реализация является затрудненной (СРК с диареей), канцерофобии (СРК с запором), ипохондрии (СРК с болями и метеоризмом).

Диагностикаи дифференциальнаядиагностика.

Постановка диагноза СРК предполагает в первую очередь исключение органической природы симптомокомплекса. Чтобы предотвратить возможные ошибки диагностики, предложено соблюдать простое правило - не относить к больным СРК лиц, у которых имеются симптомы, часто встречающиеся при воспалительных, сосудистых или опухолевых заболеваниях. В литературе эти симптомы называют «симптомами тревоги (alarm symptoms)» или «красными флагами (red flags)» (таблица 6).

Таблица 6. Симптомы, исключающие диагноз СРК.

Выявление клинических симптомов СРК, отсутствие симптомов «тревоги» позволяют с высокой степенью вероятности предположить диагноз СРК.

Первичное обследование включает общий анализ крови и мочи, биохимическое исследование крови (билирубин, ACT, АЛТ, ЩФ, ГГТП), копрограмму, анализ кала на скрытую кровь, ирригографию, ректо-, сигмоили колоноскопию с биопсией, УЗИ органов брюшной полости и малого таза, ЭГДС с биопсией, консультацию специалистов (гинеколог, уролог, психотерапевт). Эндоскопическое обследование кишечника важно, поскольку проктологическое обследование у больного СРК часто выявляет спазмы анального сфинктера и болезненность. Сигмоскопия (после 45 лет колоноскопия) должна выполняться всем больным с подозрением на СРК. Внезапное появление симптомов в пожилом возрасте делает диагноз функционального заболевания маловероятным.

Колоноскопия - важный метод исследования, так как только морфологическое исследование биоптатов слизистой оболочки кишечника позволяет в конечном итоге отличить СРК от воспалительных поражений кишечника. При колоноскопии нередко выявляют спастическую гиперкинезию кишки. Слизистая

13

оболочка кишки выглядит несколько отечной, гиперемированной, часто с наложениями слизи на стенках кишки. Гистологическое исследование слизистой оболочки не выявляет патологических изменений. Колоноскопию проводят (по Российским рекомендациям) у пациентов старше 45 лет, а также у больных более молодого возраста при: 1) дебюте заболевания; 2) выраженных или рефрактерных к лечению симптомов; 3) семейном анамнезе рака толстой кишки.

Этапы диагностики СРК представлены в таблице 7.

Таблица 7. Тактика диагностики синдрома раздраженного кишечника

Ирригография в ряде случаев выявляет: диффузное или сегментарное сужение просвета за счет неравномерного тонуса, увеличение количества гаустраций. Пассаж сульфата бария по кишке неравномерный. Он может быть замедлен (при запорах) или ускорен, чаще в проксимальных отделах, чем дистальных (при поносах). Виртуальная колоноскопия также не позволяет выявить существенных отклонений от нормы.

14

Рентгенологическое исследование тонкого кишечника или эхография кишечника должны быть проведены при подозрении на хроническое воспалительное заболевание кишечника.

Диагноз СРК является диагнозом исключения. СРК дифференцируют прежде всего от хронических воспалительных заболеваний кишечника, его инфекционных и паразитарных поражений, синдрома избыточного бактериального роста, неопластического поражения, дивертикулеза и дивертикулита, ишемического колита, панкреатита, скрытого злоупотребления слабительными средствами, от эндокринных заболеваний, карциноида, иммунодефицита и т.д. Трудности проведения дифференциального диагноза обусловливаются тем, что клиническая картина различных заболеваний толстой кишки, особенно в начальных стадиях, имеет много общего.

Таблица 8. Дифференциальная диагностика СРК, протекающего с диареей

•панкреатогенный (хроственными нарушениями трофики, обусловленных нический панкреатит, рак дефицитом белка, минеральных веществ, витаминов поджелудочной железы), Метаболические нарушения подтверждаются при ■ гепатогенный (цирроз) исследовании крови (анемия, снижение уровня бел-

•гастрогенный (атрофика, холестерина, железа, калия, кальция, натрия),

При диарее, связанной с перенесенным острым гастроэнтеритом, следует иметь в виду синдром избыточного бактериального роста в тонкой кишке и провести специальные диагностические исследования.

15

СРК с преимущественными запорами требуют исключения колоректального рака, дивертикулярной болезни, полипоза толстой кишки, у женщин - эндометриоза, спаечного процесса в малом тазу после перенесенных воспалительных заболеваний или хирургических операций.

Следует иметь в виду, что не только у больных с СРК определяются психопатологические симптомы, но и у больных с ведущим диагнозом большого или малого психического заболевания может наблюдаться та или иная форма соматизации, в том числе и симптоматика поражения кишечника.

Иногда возникают трудности проведения дифференциального диагноза СРК с диареей и карциноидного синдрома.

Формулировка диагноза

1.Синдром раздраженного кишечника с преобладанием боли и метеоризма.

2.Синдром раздраженного кишечника с запором.

3.Синдром раздраженного кишечника с диареей.

Лечение

Лечение пациентов с СРК должно быть комплексным: оно предполагает проведение общих мероприятий, назначение лекарственной терапии, применение различных методов психотерапии. Под термином «общие мероприятия» понимают образование больных, снятие у них эмоционального напряжения, обучение принципам диетотерапии. Назначается так называемая элиминационная диета, когда пациенту самому предлагается исключить из рациона пищевые продукты, напитки, вызывающие те или иные неприятные ощущения, не говоря уже о боли. Больным с диарейным вариантом СРК нежелательно употреблять в пищу сырые овощи и фрукты, особенно богатые эфирными маслами, содержащие грубую клетчатку (редька, чеснок, редис, зеленый лук), продукты и напитки, усиливающие процессы брожения, газообразование в кишечнике (черный хлеб, бобовые, квас и т.д.), тугоплавкие жиры, цельное молоко, алкоголь. Им необходимо проявлять осторожность, употребляя кофеин и искусственные сахара (сорбитол, фруктоза), сахаросодержащие продукты (в том числе жевательную резинку) и напитки (соки, лимонад), обладающие послабляющим эффектом.

Наоборот, при варианте заболевания с запорами желательно включение в рацион продуктов питания, богатых клетчаткой, балластными веществами (хлеб из муки грубого помола, овощи и фрукты и т.д.), употребление достаточного количества жидкости (не менее 1,5-2 л в сутки).

Поскольку лица, страдающие СРК, часто испытывают опасения, связанные с возможным наличием у них тяжелого заболевания (прежде всего - онкологического) подробное объяснение им причин и механизмов кишечных расстройств и роли двигательных нарушений в их возникновении, имеет принципиальное значение. Полезным оказывается участие в лечении психотерапевта, назначение психотропных препаратов.

16

Лекарственную терапию назначают с учетом преобладания тех или иных симптомов, патогенетически оправданным, необходимым условием купирования боли является назначение спазмолитических лекарственных средств. В зависимости от опыта, индивидуальных навыков, личных предпочтений и пристрастий врачи назначают пациентам миотропные препараты или нейротропные спазмолитики.

Применяют миотропные селективные антиспастические препараты: мебеверин (дюспаталин) (в капсулах по 200 мг 2 раза в день), пинаверия бромида (дицетел) (по 50 мг 3 раза в сутки).

Нейротропные спазмолитики (или антихолинергические препараты, или М-холинолитики) блокируют процесс передачи нервных импульсов в вегетативных ганглиях и нервных окончаниях, стимулирующих гладкомышечные клетки. Из этой группы препаратов при СРК с преобладанием боли применяется гиосцина бутилбромид (бускопан). Будучи четвертичным аммониевым производным, действующее вещество препарата гиосцин-1М-бутилбромид не проникает через гематоэнцефалический барьер, поэтому антихолинергическое влияние на ЦНС у него отсутствует. Как показывают многоплановые исследования, специфичным для препарата является его антиспастическое действие именно на гладкую мускулатуру желудочно-кишечного тракта и быстрое расслабление спазмированных участков. На другие органы в такой ситуации воздействие не распространяется. Противопоказан препарат больным, страдающим закрытоугольной глаукомой, миастенией, при токсическом мегаколоне.

При доминирующем болевом синдроме назначают также антидепрессан-

ты.

Препаратом выбора при лечении СРК с преобладанием диареи является лоперамид, активно снижающий пропульсивную двигательную активность кишечника, увеличивающий время пассажа содержимого по кишке (суточная доза 4-12 мг). Положительный эффект дает применение адсорбентов, вяжущих и обволакивающих средств, например, диосмектита.

При варианте заболевания с преобладанием запоров, помимо общих рекомендаций по режиму питания и диете, назначаются слабительные препараты: пикосульфат натрия (от 10 до 30 капель, однократно, вечером), лактулоза (1530 мл) или макроголь 4000 10-20 г на ночь, псиллиум (препарат семян подорожника).

Втех случаях, когда в клинике заболевания преобладает метеоризм, используют пеногасители, то есть препараты, содержащие симетикон (по 1-2 капе. 3-5 раз в сут.) или диметикон, природные вещества, снижающие поверхностное натяжение находящихся в желудочно-кишечном тракте пузырьков газа, которые при этом распадаются. Высвобождаемые газы могут поглощаться стенками кишечника или выводиться из организма благодаря перистальтике.

Впоследние годы большие надежды в лечении больных СРК возлагаются на принципиально новые группы лекарственных средств, активно влияющих на двигательную активность пищеварительного тракта. В частности, селективные антагонисты 5-гидрокситриптаминовых (серотониновых) рецепторов - сокра-

17

щенно антагонисты 5-НТ3-рецепторов (алосетрон, цилансетрон, рамосетрон), обладающие обезболивающим и модулирующим действием при расстройствах желудочно-кишечного тракта (рассматривались в контексте лечения диарейного варианта СРК). Однако вскрывшиеся в процессе клинических испытаний побочные эффекты (развитие ишемического колита у некоторых пациентов) существенно ограничили возможность применения этой группы лекарственных средств. Для пациентов, страдающих СРК с преобладанием запоров, был испытан антагонист 5-НТ4-рецепторов (тагесерод), подтвердивший свою высокую эффективность. Однако в нашей стране препарат не нашел своего применения.

Некоторые специалисты считают, что определенной категории больных СРК показан прием агонистов опиоидных к-рецепторов кишечника (федотозин), которые уменьшают чувствительность кишечной стенки, приводя к специфической аналгезии, однако и сегодня вопрос остается открытым.

Несмотря на лечение, по некоторым статистическим данным, до 25% больных СРК остаются рефрактерными к терапии или даже имеют место случаи ухудшения самочувствия на фоне таковой. В то же время ряд клинических исследований, проводившихся за рубежом, доказали высокую эффективность гипнотерапии и психотерапии у таких пациентов. Поэтому участие специ- алистов-психологов, психиатров в лечении подобной категории больных, очевидно, необходимо.

18

Тесты по теме

1.К каким заболеваниям относится СРК? а. функциональным б. аутоиммунным в. воспалительным г. метаболическим

2.Какие факторы играют роль в патогенезе СРК? а. психо-эмоциональные нарушения б. висцеральная гипералгезия в. моторные нарушения г. все из выше сказанного

3.Какие варианты СРК выделяют в соответствии с Римскими критериями ΙΙΙ?.

а. с преобладанием болей и метеоризма б. с диареей в. с запором

г. неспецифический д. смешанный е. дискинетический

4.Укажите “симптомы тревоги”, исключающие диагноз СРК?

а. лихорадка б. боли в животе

в. потеря массы тела г. изменения в общем анализе крови (лейкоцитоз, повышение СОЭ или анемия) д. гепатоспленомегалия е. частый жидкий стул ж. кровь в кале

5. Какие лабораторные методы исследования являются обязательными при обследовании больного с предварительным диагнозом СРК?

а. общий анализ крови б. протеинограмма

в. содержание кальция, натрия, калия крови г. копрограмма д. активность амилазы

е. антикератиновые антитела

6.Какие инструментальные методы исследования являются обязательными при обследовании больного с предварительным диагнозом СРК?

а. ФГДС б.УЗИ органов брюшной полости

в. мультиспиральная КТ кишечника г. Колоноскопия

7.К какой группе препаратов относится гиосцина бутилбромид? а. селективный М-холинолитик б. бета-адренобокатор г. антагонист кальциевых каналов

д. селективный миотропный прапарат

8.Что следует рекомендовать пациенту с СРК, вариант с преобладанием боли и метеоризма?

а. мебеверин б. метоклопрамид г. лактулоза д. лоперамид

9.Что следует рекомендовать пациенту с СРК, вариант с запором?

19

а. гиосцина бутилбромид б. метоклопрамид г. макроголь-4000 д. лоперамид

10. Что следует рекомендовать пациенту с СРК, вариант с диареей? а. лоперамид б.отилония бромид г. лактулоза д. смекта

Задача

Пациентка Д. 38 лет, работает переводчиком (владеет 5 иностранными языками), материально хорошо обеспечена. Родилась третьим ребенком, родители и две старшие сестры ее всегда опекали, помогали в учебе и служебной карьере. Последние 3 года беспокоят боли, преимущественно в нижних отделах живота, проходят после дефекации, ночью не беспокоят. Страдает нарастающими по частоте водянистыми и слизистыми поносами, повторяющимися до 5 раз в день. Из-за этого развелась с мужем, боится ездить на общественном транспорте, просит мать, которой 70 лет, брать для него в издательстве надомную работу для перевода. При обследовании больная обычного питания, цвет кожных покровов обычный., периферические лимфоузлы не пальпируются. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет, тоны сердца ритмичные, учащены, ЧСС 92 в 1 минуту, АД 135/80 мм рт.ст. Язык обложен беловатым налетом. Живот мягкий, болезненный при пальпации в подвздошных областях, Печень, селезенка перкуторно не увеличены. Общий анализ крови без изменений.

1.Сформулируйте предварительный диагноз.

2.Назначьте план дополнительных обследований.

3.Назначьте лечение.

Ответы к тестам

1.а

2.г.

3.а, б, в. г, д.

4.а, в, г, д, ж.

5.а, б, в. г.

6.а. б. г.

7.а

8.а

9.г.

10.а, д.

Ответ к задаче

1.Синдром раздраженного кишечника, вариант с диареей.

2.А. Общеклинический анализ крови Б. Анализ кала общий, на скрытую кровь, на яйца глистов, гельминты. В. Сигмоскопия.

Г. ФГДС, УЗИ органов брюшной полости (по Российским рекомендацииям).

20