9 10 Отрицательных эффектов сукцинилхолина.

1 Сукцинилхолин может приводить к заметному изменению частоты сердечных сокращений и повышению или понижению артериального давления. Это обусловлено тем, что в малых дозах он имеет отрицательные хроно- и инотропные эффекты, в больших - положительные. При повторном введении способен привести к выраженной брадикардии вплоть до асистолии. Поэтому премедикация атропином обязательна, если предполагается использовать для интубации трахеи сукцинилхолин.

2 Сукцинилхолин может приводить к выраженной гиперкалиемии.

3 Сукцинилхолин повышает давление.

4 Повышает внутричерепное давление.

5 Повышает внутрижелудочное давление.

6 Сукцинилхолин может привести к бронхоспазму.

7 Повышенная саливация.

8 Мышечные боли.

9 Фасцикуляции. При введении сукцинилхолина о начале миорелаксации сигнализируют видимые глазом сокращения моторных единиц, которые называются фасцикуляциями. Фасцикуляции можно предотвратить предварительным введением недеполяризующего миорелаксанта в низкой дозе. Так как это взаимодействие препятствует развитию I фазы деполяризующего блока, требуются высокие дозы сукцинилхолина (1,5 мг/кг).

10 Злокачественная гипертермия.Сукцинилхолин — мощный провоцирующий фактор злокачественной гипертермии. Ранним симптомом злокачественной гипертермии часто служит парадоксальное сокращение челюстных мышц после введения сукцинилхолина.

11 Генерализованные сокращения. При миотонии введение сукцинилхолина может вызывать миоклонус.

12 Длительный паралич скелетной мускулатуры: при низкой концентрации нормальной псевдохолинэстеразы введение сукцинилхолина вызывает умеренное удлинение деполяризующего блока. После введения сукцинилхолина больным с патологической псевдохолинэстеразой возникает длительный паралич скелетных мышц.

10. Деполяризующие: дитилин, листенон, миорелаксин. Антидеполяризующие: ардуан, мивакриум. Они блокируют холинэстеразу. Введение атропина предупреждает мускариноподобный эффект антихолинэстеразных препаратов.

11

Название	Группы, действие	Дозировка	Фармокодинамика	Показаня	противопоказания	Побочные эффекты
Тиопентал	Барбитурат с быстрым началом действия, гипотоник	2-5 мг\кг	Бысрое распределение, медленное выведение (около 4ч). Хорошо растворим в липидах, мало 20% введенной дозы в в час. Может вызвать освобождение гистамина. Не имеет аналгетичестих свойств, снижает порог болеваой чувствительности.		Абсолютные: порфирия	Кашель, икота, ларинго и броноспазм Повышает рефлексы глотки. Депрессия миокарда со снижаем сердечного выброса. угнетение дыхания и апное вскоре после введения Аритмии, наиболее часто желудочковые экстрасистолии При глубокой анестезии дилатация периферических вен, снижение венозного венозного вокврата, гипотензия, нарушение функции печени, снижение уровня антиуретического гормоно в плазме крови, вследствие этого уменьшение мочеоделения
					Относительные: СН, перикардит, обструктные каболевания легких, выраженные нарушения функции легких, гиповолемия, ишемия миокарда, шок, АГ, б-ь Аддисона
Пропофол	Собщей анестезии, гипнотик. Обладает кратковременным действием, вызывает быстрое наступление медикоиентозного сна и быстрое восстановление сознания.	2-2.5 мг\кг	хорошо распределяется и быстро выводится из организма, и метаболизируется главным образом в печени. Продукты метаболизма выводятся с мочой	Вводная анестезия, индукция и поддержание при проведении реионарной анестезии, управляемая седация без выключения сознания для анестезиологического обеспечеия диагностических инвазивных вмешательств. (гастрокопия, ларингоскопия)обеспечение седативного эффекта при проведении ИВЛ	Аллергические рейкции на препарат в анамнезе.
ГОМК (натрия оксибутират)	Препарат для индукции, гипнотик. Кардиодепрессорное дейсвие практически отсутсвует. Эффект развивается через 5-15 мин после в\в введение	50-60 мг\кг, для ускорения эффекта натрия оксибутират может бить введен в одном шприце с тиопенталом в дозе 1мг\кг		Пациенты в состоянии шока или с выраженой гипотензией, пересадка почек, транспортировка тяжелобольного.		Значительное повышение периферического сосудистого сопротивления, непроизвольные движения, некоторое повышение АД, можеть бить угнетение дыхания.
Кетамин	Препарат свыраженным гипнотическим и аналгетическим эффектом. Не угнетает рефлексы гортани. Практически не угнетает ССС. Анальгетический эффект более выражен применен в дозе до 1 мг\кг. Возможно в\м и ректальное применение препарата.	В составе комбинированной анестезии препарат вводят для индукции (после предварительного введения 10-15 мг седуксена и 0.1-0,2 мг фенталина) в дозе 0.5-1,0 мг\кг. Для поддержания ананестезии 0,05-0,3 мг\кг через 15-25мин, в\м 10мг\кг		Болезненные перевязки, малые хирургические вмещательство, анестези у детей	Относителные: АГ, ишемия миокарда, эклампсия, высокое внутричерепное давление, эпилепсия, алкоголизм, психические заболевния, гипертиреодизм, нарушения мозгового кровообращения, выраженные нарушения функции печени	Кататония, неприятные сновиден и галлюцинации, гтпертензия тахикардия, гипертонус мышц.
Дормикума (мидазолам)	Короткодействующий водорастворимый препарат группы бензодиазепинов Вызывает сон и седацию, антеградную амнезию. Оказывает противосудорожное релаксирующее действие	Индукция- 0.15-0.2 мг\кг, седация 0.05-0.2 мг\кг, ректальное введение 0.2-0.4 мг\кг. Эффект через 10-30 мин	Время полуведения: 1.5-2.5 ч. Эффектуменьшаетсч при сочетании с ксантинами	Индукция и поддержание анестезии, сон и седация, индукция у детей с врожденными синими пороками сердца. В сочетании с кетамином ректально.	Снижение АД и некоторое угнетение дыхания_ мшечная релаксация может способствовать обструкции дыхтельных путей.	Антогонист: флумазенил

препарат	Доза вводного наркоза (минимальная доза)	Доза базисного наркоза(максимально допустимая доза)
брайдан	4 мг/кг	16 мг/кг
анексат	0,2 мг в/в	1 мг
эсмерон	0,6 мг/кг	2 мг/кг
севоран	2.6МАК(индивидуально)	2.6МАК(индивидуально)
ксенон	71%	80%

12.Клиническая анатомия подключичной и бедренной вены, техника катетеризации и осложнения.

Анатомия подключичной вены:

V. subclavia(подключичная вена) является продолжением v. axilaris.

Она начинается у наружного края I ребра и проходит короткой дугой над верхней поверхностью Iребра позади ключицы в предлестничном промежутке (spatiumanteskalenum) — впереди сухожилий передней лестничной мышцы (m. skalenusanterior). Затем подключичная вена отклоняется кнутри и вниз и позади грудино-ключичного сочленения сливается с внутренней яремной веной, образуя с нею плечеголовную вену (v. brachiocephalica).

Наивысшая точка дуги подключичной вены — середина ключицы. В латеральной части подключичная вена расположена кпереди и книзу от подключичной артерии, в медиальной — артерию и вену разделяет передняя лестничная мышца.V. subclavia достаточно жестко растянута между ключицей, т. subclavius, первым ребром и ключично-грудинной фасцией, с которыми ее влагалище имеет сращения. Вследствие этого подключичные вены неподвижны и их просвет не спадается даже при массивной кровопотере, вызывающей уменьшение просвета всех других вен. Подключичные вены имеют постоянную локализацию и четкие ориентиры расположения. Их просвет весьма значителен (11—26 мм у взрослых). Подключичные вены имеют быстрый ток крови и в них отсутствуют клапаны.

Длина подключичной вены у взрослых 20-30 мм.

V. brachiocephalica(плечеголовная) — парная вена, которая появляется в результате слияния подключичных и внутренних яремных вен. Слева в венозный угол, образованный слиянием этих вен, впадает грудной лимфатический проток. Левая плечеголовная вена в 2 раза длиннее правой. Плечеголовные вены имеют большое число притоков.

У медиального конца I ребра справа плечеголовные вены сливаются и образуют верхнюю полую вену.

Техника катетеризации:

Укладка больного: положение на спине с обязательно приведенными к туловищу руками, с опущенным примерно на 25—30° головным концом (положение Тренделенбурга), с валиком (высота 10—15 см) под лопатками, с запрокинутой и повернутой в сторону, противоположную месту пункции, головой.

Выбор места пункции: рационально справа (нет опасности повреждения грудного лимфатического протока) на 1 см ниже края ключицы на границе ее внутренней и средней трети.

Обезболивание: после обработки кожи антисептиком (спирт, йод-онат и др.) и ограничения операционного поля пеленкой-разрезкой или салфетками проводится внутрикожная и подкожная (по ходу пункционного канала) анестезия. Применяют новокаин, лидокаин и др. У детей и беспокойных пациентов применяется общая ингаляционная или внутривенная анестезия.

Проведение манипуляций: оператор становится несколько сбоку, лицом к месту пункции. В правую руку берется шприц с иглой для пункции вены. Шприц должен быть заполнен стерильным физиологическим (или иным) раствором.

В выбранном месте вкола иглой прокалывают кожу и затем направляют ее под углом в 45 град, к ключице и 30— 40 град, к фронтальной плоскости. Достигают иглой ключицы, соскальзывают с нее острием иглы и проникают в пространство между ключицей и I ребром. Игла при этом на глубине введения у взрослых в 3—5 см попадает в подключичную вену. О попадании в вену свидетельствует свободное поступление темной крови в шприц при легком потягивании поршня на себя, что необходимо постоянно осуществлять при продвижении иглы под ключицу.

Перед входом в вену игла проходит через довольно плотную реберно-ключичную связку. Это обычно ощущается как преодоление легкого сопротивления, после которого в шприц свободно при легком поршневом насасывании поступает темная кровь.

После попадания в вену иглу продвигать в сосуд не следует, т. к. это крайне опасно из-за возможности повреждения противоположной стенки сосуда с последующим выходом туда проводника.

В успехе пункции подключичной вены чрезвычайно важно правильно выбрать направление вкола. У некоторых больных это не всегда удается (тучные или истощенные пациенты, различные деформации грудной клетки и др.). Для обеспечения правильности выбора направления продвижения иглы рекомендуется иглу направлять на середину наружной ножки m. sternocleidomostoideus, к верхнему краю грудино-ключичного сочленения, использовать проприоцептивное чувство, помещая указательный палец на место указанного сочленения.

После пункции подключичной вены с павильона иглы снимают шприц и чаще всего осуществляют катетеризацию вены по методике Сельдингера.

Анатомия бедренной вены:

V. femoralis (бедренная вена) является продолжением подколенной вены и получает свое названия после вступления подколенной вены в приводящий канал бедра. Бедренная вена поднимается вверх вместе с одноименной артерией, проходит под паховой связкой в lacuna vasorum, где переходит в наружную подвздошную вену. Слияние в дальнейшем наружной и внутренней подвздошных вен образует общую подвздошную вену, слияние которых формирует нижнюю полую вену.

На своем пути указанные вены принимают многочисленные глубокие и поверхностные венозные притоки.

В бедренном треугольнике бедренная вена лежит сначала позади бедренной артерии, а затем медиальное ее. На уровне паховой связки бедренная вена лежит относительно бедренной артерии полностью медиально.

Техника катетеризации:

Кожу обрабатывают антисептиками, как перед хирургическим вмешательством, включая сбривание волос в области катетеризации. Для катетеризации бедренной вены используют более длинные, чем применяемые обычно для периферических сосудов, катетеры и иглы. Необходимо иметь следующие инструменты.

Метод Сельдингера:

1. Игла в„–18 длиной 6-7 см.

2. Проводник 0,7 мм.

3. Катетер в„–16 длиной 16-20 см.

Метод введения катетера через иглу:

1. Игла в„–14 длиной не менее 5 см.

2. Катетер в„–16 длиной 16-20 см.

Бедренную артерию пальпируют в месте ее выхода из-под паховой связки. Артерия, как правило, располагается по средней линии между передней верхней остью подвздошной кости и лонным сращением. Вена должна располагаться на 1-2 см медиальное пальпируемой артерии, определяемой по пульсации. Иглу вводят под кожу скосом вперёд к плечам и проводят под углом 45° к поверхности кожи. Игла должна попасть в вену на глубине от 2 до 4 см от поверхности кожи. После попадания иглы в сосуд снимают шприц и наблюдают за пульсацией. Если из иглы вытекает пульсирующая красная кровь, значит игла попала в бедренную артерию. В этом случае иглу удаляют и проводят тампонаду паховой области по меньшей мере в течение 10 мин.

Если катетер или проводник не проходит за иглу (а игла всё ещё в вене), то наклоните шприц, чтобы игла располагалась под меньшим углом к поверхности кожи (более параллельно). Подобная манипуляция поможет отодвинуть скос иглы от задней внутренней поверхности стенки вены и позволит провести катетер или проводник в просвет сосуда.

ВВЕДЕНИЕ «ВСЛЕПУЮ»

1. Проводят воображаемую линию между передней верхней остью подвздошной кости и лонным сращением, а затем делят её на 3 равные части.

2. Бедренная артерия располагается в месте соединения медиальной и средней третей этой линии.

3. Бедренная вена располагается на 1-2 см медиальное этого соединения.

Метод катетеризации бедренной вены «вслепую» имеет успех в 90-95% случаев.

Осложнения:

1. Попадание при пункции вены в артерию (в подключичную при пункции подключичной вены, в общую сонную при пункции внутренней яремной вены, в бедренную артерию при пункции бедренной вены).

2. Повреждение купола плевры и верхушки легкого с развитием пневмоторакса и подкожной эмфиземы.

3. Пункция и катетеризация центральных вен через подключичные и яремные вены и при последующей эксплуатации центральных катетеров может осложниться, как уже указывалось, гемотораксом, а также — хилотораксом и гидротораксом.

4. Возникновение при пункционной катетеризации обширных гематом (паравазальных, внутрикожных, подкожных, в средостении).

5. Воздушная эмболия, возникающая во время пункции и катетеризации верхней полой вены, а также — во время работы с катетером.

6. Повреждение нервных стволов, плечевого нервного сплетения, трахеи, щитовидной железы, артерий.

7. К тяжелым повреждениям может привести изменение направления иглы после ее введения в ткани.

8. Эмболия крупных сосудов и полостей сердца проводником или катетером, либо — их фрагментами.

9. Паравазальное введение инфузионно-трансфузионных сред и иных медикаментов в результате нераспознанного выхождения катетера из вены.

10. Повреждение грудного лимфатического протока при пункции левой подключичной вены.

11. Появление после установки подключичного катетера болей на соответствующей стороне шеи и ограничение ее подвижности, усиление болей при инфузиях, их иррадиация в слуховой проход и нижнюю челюсть, иногда возникновение локальной отечности и болезненности.

12. Непроходимость катетера.

13. Тромбоэмболия легочных артерий.

14. Инфекционные осложнения (местных, внутрикатетерных, общих). По данным различных публикаций, общая частота инфекционных осложнений (от местных до сепсиса) при катетеризации верхней полой вены колеблется от 5,3% до 40%. Число инфекционных осложнений возрастает с увеличением длительности пребывания катетера в вене, а их опасность снижается при эффективной профилактике и своевременной терапии.

Местное нагноение кожи и подкожной клетчатки особенно часто возникает у тяжелых больных с гнойно-септическими заболеваниями.