АкушерствоКонопельцев, И. Г. История болезни

1.1 ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О ПАЦИЕНТЕ

Хозяйство или Ф.И.О. владельца животного_______________________

Адрес_________________________________

Телефон_________________________________

Описание животного: Вид_______________________Пол____________

Кличка__________________Возраст__________________Порода_____

Масть и приметы______________________________

Дата начала курации________________

Дата окончания курации______________

Количество суток лечения__________________

Исход заболевания_____________________________

Анамнез о жизни (условия содержания, кормления, эксплуатации)____

Анамнез о болезни (дата болезни, обстоятельства, применялось ли лечение, какое, когда и кем)_______________________________________

Методы диагностики (общие, лабораторные, специальные)__________

Эпизоотологическое и санитарное состояние хозяйства_____________

Проводимые противоэпизоотологические, санитарные и зоогигиенические мероприятия_____________________________________________

Общее исследование.

«___________»___________________________________ 201_ г.

Габитус (угнетение, возбуждение, подавленность, сонливость), положение тела, телосложение, конституция, упитанность

_______________

Кожные покровы (цвет, эластичность, влажность, наличие сыпи, шерстный покров)_________________________________________________

Лимфатические узлы (локализация, величина, форма)_______________

Слизистые оболочки (цвет, целостность, влажность):

глаз________________________________

носа___________________________

ротовой полости__________________________

Мышцы (степень развитости, тонус, болезненность при пальпации)____

Кости (деформация, периоститы, искривления) ____________________

Суставы (подвижность, изменения конфигурации, болезненность)_____

1.2 ИССЛЕДОВАНИЕ ОТДЕЛЬНЫХ СИСТЕМ.

Органы кровообращения:

осмотр и пальпация сердечной области (сила, величина площади сердечного толчка)_______________________________________________

границы сердца___________________________________________

аускультация сердца (ритм, частота, ослабление тонов)_____________

исследование артерий и вен (ритмичность, наполнение, частота пульса,

пульсация вен)________________________________________________

Органы пищеварения:

аппетит_________________________ротовая полость_______________

глотка__________________ пищевод______________________

состояние преджелудков, желудка, кишечника (частота, активность сокращений: применяют пальпацию, аускультацию,

перкуссию)_________

Границы печени____________________________________________

Акт дефекации (регулярность, частота, консистенция, цвет)__________

Органы дыхания:

исследование верхних дыхательных путей (вдох и выдох, выделения из носа, гортань, кашель, мокрота)_________________________________

исследование грудной клетки (форма, симметричность, тип дыхания:

применяют пальпацию, аускультацию, перкуссию лёгких)____________

Мочеполовые органы:

частота, болезненность мочеиспускания (наличие крови, цвет, запах, прозрачность мочи: проводят перкуссию почек)___________________

Исследование преддверия и собственно влагалища (цвет слизистой, целостность, наличие выделений, плёнок, сыпи, новообразований)_____

состояние влагалищной части шейки матки_______________________

Ректальное исследование (состояние шейки, тела и рогов матки - положение, конфигурация, величина, подвижность, консистенция, флюктуация,

болезненность)_________________________________________

Исследование яйцепроводов (пальпируются или не пальпируются,

флюктуация)_______________________________________

Исследование яичников (положение, величина, форма, поверхность, консистенция, подвижность)________________

Нервная система:

тип, темперамент, угнетение, возбуждение, тактильная и болевая

чувствительность, парезы, параличи, сухожильные рефлексы_____________

Органы чувств:

органы зрения (зрачковый рефлекс, подвижность глазных яблок, прозрачность глазных сред)________________________________________

органы слуха (реакция на слуховые раздражители, наличие истечений из ушных раковин)____________________________________________

Молочная железа:

форма, волосяной покров, цвет кожи, целостность кожи______________

температура кожи, болезненность, структура, консистенция, надвыменные лимфоузлы____________________________________________

состояние сосков и молочной цистерны___________________________

пробное сдаивание, исследование молока (стойловая проба, проба отстаивания или центрифугирования, определение количества соматических клеток и др.)_____________________________________________

1.3 ИССЛЕДОВАНИЕ ЗОНЫ ПАТОЛОГИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА

(подробное описание клинических признаков патологического процесса).

При заболеваниях половых органов самки определяют состояние: ●вульвы (раны, рубцы, язвы, отёчность); ●преддверия и собственно влагалища, влагалищной части шейки матки

с помощью термо- и вагиноскопов А.И. Варганова, влагалищных зеркал, осмотра и пальпации (цвет слизистых оболочек, характер лохий, экссудата или секрета, язвы, узелки, опухоли, кисты, форма, расположение и степень раскрытия канала шейки матки); ●матки: ректальным методом определяют состояние левого, правого

рогов и шейки (топография, величина, консистенция, ригидность, флюктуация, болезненность); ●яйцепроводы (пальпируются или нет, наличие уплотнений, болезненности, флюктуации и т.д.);

●яичники (размеры, консистенция, характер поверхности, наличие и размер фолликулов, жёлтые тела, кисты, болезненность, подвижность). ●устанавливают характер истечений из канала шейки матки и преддверия влагалища (объём, цвет, запах, консистенция слизи, экссудата или лохий).

При заболеваниях вымени обращают внимание на величину вымени и его отдельных четвертей, отёчность, цвет и целостность

кожи, консистенцию, температуру, болезненность, наличие и характер уплотнений и других морфологических изменений в паренхиме, цистерне и канале сосков вымени. Пальпацию вымени осуществляют до и после сдаивания секрета, определяют величину, подвижность, консистенцию, болезненность надвыменных лимфатических узлов.

Путём пробного сдаивания определяют тонус сфинктера соскового канала, его проходимость, толщину молочной струи. Оценивают количество и качество секрета молочной железы (цвет, запах, консистенция, примеси). Перед сдаиванием секрета из молочных пакетов у свиноматки ей предварительно в ушную вену вводят 10-15 ЕД окситоцина.

1.4 ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ (при наличии возможности)

А) Исследование крови (табл. 2, 3).

Таблица 2 – Лейкограмма (%) коровы по кличке …

Таблица 3 –Гематологические показатели свиноматки ….

Глобулины (%):

α

β

γ

Мочевина, ммоль/л

Глюкоза, ммоль/л

Общий Са, ммоль/л

Неорганический Р, ммоль/л

Витамин А, мкмоль/л

Витамин С, мкмоль/л

Аланинаминотрансфераза, мМ/л.-ч.

Аспартатаминотрансфераза, мМ/л.-ч

Общие иммуноглобулины, г/л

Заключение по результатам исследований крови_______________

Б) Исследование мочи (табл.4).

Таблица 4- Физико-химические свойства мочи кобылы …

Заключение по результатам исследования мочи_______________

В) Исследование секрета вымени Цвет____________________

Консистенция___________________

Кислотность (рН)_____________

Наличие кетоновых тел (по Лестраде)______________________

Тест на субклинический мастит: 1) проба с одним из растворов содержащих ПАВ (2%-ный раствор мастидина, Воронежский маститный тест и др.), электропроводность и др.

______________________________

2) Проба отстаивания (центрифугирования) или прямое определение количества соматических клеток________________________________

Заключение по исследованиям секрета вымени________________

Г) Исследование цервикально-маточного содержимого Цвет_________________________________________

Количество________________________________________

Запах_______________________________________________

Проба по Флегматову, Калиновскому или Попову и др.__________

Клеточный состав_________________________________________

Заключение по результатам исследований цервикальноматочного содержимого__________________________________________________

1.5 ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

А) бактериологическое исследование секрета вымени, содержимого матки, влагалища, определение чувствительности микроорганизмов к антибиотикам; Б) исследование на трихомоноз, кампилобактериоз и др. болезни,

передающиеся половым путём; В) гистологические исследования биоптатов;

Г) определение спермоагглютининов в сыворотке крови и в слизи половых органов; Д) рефлексологическое исследование;

Ж) радиоиммунологическое исследование крови, молока на содержание половых гормонов.

6 Диагноз первоначальный______________________________________

Диагноз окончательный________________________________________

1.6 ТЕЧЕНИЕ БОЛЕЗНИ И ТЕРАПИЯ

Данные клинического исследования больного животного, лечение (этиологическая, патогенетическая, заместительная, общестимулирующая, физиотерапия и др.), режим кормления, ухода и содержания (покой, моцион, эксплуатация, микроклимат, диетотерапия, поение) следует отразить, как показано на нижеприведённых примерах

(Приложение 1). Записи в графе «Течение болезни» должны кратко отражать характерные признаки заболевания и те изменения, которые происходят в процессе курации пациента. Температуру тела, пульс, дыхание определяют перед выполнением каких-либо манипуляций при каждом посещении больного животного. Все проводимые лечебные мероприятия записывают в соответствующие графы, а при оперативном вмешательстве указывают ход операции. Лекарственные препараты, применяемые во время курации животного, приводят в виде рецептов.

Впоследний день курации подробно описывается клиническое состояние животного, приводятся данные повторных лабораторных исследований, делается запись об исходе заболевания (клиническое выздоровление, улучшение в клиническом состоянии), приводятся рекомендации по дальнейшему лечению, выбраковке и т.д., даются указания по содержанию, эксплуатации пациента, профилактике у него рецидивов болезни.

Вконце этого раздела прикладывают График температуры, пульса

идыхания, который характеризует состояние животного и течение болезни (заверенный печатью и подписью главного специалиста хозяйства или руководителя сельхозпредприятия, станции по борьбе с болезнями животных, лечебного центра и т.д.).

График температуры, пульса и дыхания

Кому принадлежит животное и его адрес_________________________

Вид и приметы животного______________________________________

Поступил(а) в клинику ______________________201.. г. Выбыл(а)

________ 201..

Диагноз__________________________________________

Куратор________________________________________

Примечание. В графике Т записывать чёрным цветом, П – красным и Д

– синим. Графы Т, П и Д приводить в мелкой градации с указанием масштаба.

1.7ЭПИКРИЗ

ВЭпикризе не нужно повторять Историю болезни, а необходимо привести литературные данные, касающиеся данной патологии. Эпикриз должен включать следующие разделы: распространение болезни и экономический ущерб от её возникновения (2,5…3 с.), этиология (3…5 с.), патогенез (4…5 с.), клинические признаки болезни и методы диагностики (2…4 с.), прогноз (0,2 с.), лечение (3…4 с.), профилактика (3..4 с.), выводы или заключение (0,5…1 с.). Вопросы Эпикриза студенту могут быть предложены и преподавателем. В конце работы приводится библиографический список (не менее 12...15 источников). В списке литературы в основном должны быть представлены источники, касающиеся этой проблематики за последние 10…15 лет.

После списка литературы История болезни подписывается куратором и указывается дата сдачи работы на проверку.

Впроцессе оформления работы куратором могут быть приведены таблицы, фото, рисунки, схемы, формулы и т.д.

2 АНДРОЛОГИЧЕСКАЯ ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ И ОФОРМЛЕНИЕ ПРОТОКОЛА АПРОБАЦИИ ПРОИЗВОДИТЕЛЯ

МИНИСТЕРСТВО СЕЛЬСКОГО ХОЗЯЙСТВА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ФГОУ ВПО «Вятская государственная сельскохозяйственная академия»

Факультет ветеринарной медицины Кафедра хирургии и акушерства

Протокол апробации производителя

Выполнил(а) студент(ка) _____курса ________группы