20. Такие нарушения могут иметь причиной:

а) внутренние болезненные процессы, развивающиеся как бы сами по себе, частично в связи с наследственной предрасположенностью;

б) кроме того, психосоматические расстройства возникают, если ребенок растет в ситуации, где постоянно подвергается психическим травмам (особенно болезненно он, ничего еще не умея сказать, может реагировать на грубое, агрессивное отношение к его матери со стороны других членов семьи), что также будет проявляться разнообразными вегетативными симптомами, которые как бы служат ребенку защитой от психической травмы и которыми он как бы говорит близким – «Я болею, мне нужен покой, меня нельзя пугать, травмировать»;

в) но и во внешне благополучных семьях могут складываться особые, нарушенные отношения, которые способствуют появлению у ребенка психосоматических расстройств. Это «безвыходные» семьи, где все слишком сильно подчинены какой-то общей идее, цели (достичь высокого положения, обзавестись материальным достатком и др.), и каждый член семьи не может выразить свою индивидуальность (кому-то не нужна загородная вилла, а хочется научиться игре на арфе). Или «гиперпротективные» семьи, где забота друг о друге настолько избыточно сильна, что каждый ее член должен перед всеми «выворачиваться наизнанку», потеряв право на свой интимный, в чем-то скрытый даже от самых близких, внутренний мир. Трудна маленькому ребенку и «ригидная» семья, где все строго подчинено жесткому распорядку, все разложено по полочкам, жизнь каждого расписана по минутам. Наконец, предрасполагает к психосоматическим расстройствам и внешне спокойная семья с отсутствием разрешения конфликтов, в которой неизбежные, как и в любой другой, конфликты не находят своего выражения, прячутся, скрываются от близких (но они все равно выражаются в настроении, интонациях, поступках).

21. У девочки-подростка отмечаются клинические проявления так называемого «трансвестизма» с нарушением нормального полового влечения, инстинктивной жизни, выступающие на фоне атипичной эндогенной депрессии (скорее всего, в рамках шизофрении) со снижением активности, адинамией, враждебностью к близким, псевдорегрессивными расстройствами. Следует успокоить мать: это состояние пройдет, но будет длиться несколько лет; никто не будет делать операцию по изменению пола до совершеннолетия и без консультации психиатра. Тем не менее, надо связаться с консультативным отделом соответствующего медицинского учреждения и предупредить о психическом заболевании подростка. Девочка должна наблюдаться и лечиться психиатром, желательно амбулаторно, поскольку состояние длительно и не может быть купировано в стационаре за 2—3 мес.

22. Детский психиатр не может ответить на такой запрос. Он может лишь рекомендовать изменение условий обучения (например, освобождение от физкультуры, дополнительный выходной день в неделю, щадящие условия сдачи экзаменов, индивидуальное обучение), не указывая диагноза и не называя никаких квалификационных терминов. Ответ на вопрос в том виде, который требует запрос, чреват уголовной ответственностью для врача-психиатра.

23. Ошибочный диагноз умственной отсталости может быть снят только комиссионно ПМПК, то есть той же комиссией, которая установила этот диагноз. По-видимому, повторное направление ребенка на комиссию встретит протест членов комиссии и подтверждение прежнего диагноза. В таком случае возможна попытка обращения в суд и назначение независимой экспертизы. Здесь основная роль принадлежит социальному педагогу, который должен в интересах ребенка привлечь независимых экспертов — психиатра и коррекционного педагога.

24. В данном случае администрация школы поступила негуманно, а психиатр трижды нарушил «Закон о психиатрической помощи…», осматривая ребенка в отсутствие матери и без ее разрешения, определив ту форму обучения, против которой возражает мать, и сделав достоянием гласности диагноз ребенка. Мать вправе подать в суд на противозаконные действия врача.

25. В этом случае у ребенка имеют место невротические реакции в виде энуреза и энкопреза, наступившие как патологическая реакция на неправильное поведение матери. Эти расстройства могут исчезнуть при изменении поведения матери: ее терпимости к патологическим проявлениям, эмоциональной теплоте к ребенку, отсутствии разницы в отношении к младшей и старшей дочерям. Мать не должна ругать, наказывать и бить девочку, а, напротив, должна успокаивать ее при повторении указанных симптомов; убедительно и ласково говорить, что все неприятности скоро пройдут, чаще хвалить ребенка. В то же время в данном случае необходимо помочь самой матери, состояние которой определяется как астеническое в связи с переутомлением. Необходимо встретиться с ее мужем и родителями и посоветовать им оказать ей помощь в воспитании детей (например, подменить ее на время отпуска, туристической поездки и т. п.). Девочке должны помочь психолог и психиатр для сочетания лекарственной терапии и психологической коррекции; желательно, чтобы семьей занялся и семейный психотерапевт.

26. У ребенка отмечаются очевидные признаки церебрастенического синдрома с утомляемостью, истощаемостью, раздражительной слабостью и сопутствующими симптомами, по-видимому, обусловленные ранним резидуально-органическим поражением ЦНС. Несмотря на достаточно высокий интеллект, такого мальчика не рекомендуется обучать в школе с повышенными учебными нагрузками. Почти наверняка можно предположить, что такой ребенок декомпенсируется уже в начальной школе: либо в поведенческом плане, либо в отношении успеваемости, либо в сторону возникновения невротических или депрессивных расстройств.

27. У мальчика отмечаются признаки первого («парапубертатного») возрастного криза с негативизмом, непослушанием, капризами, протестом против насилия и стремлением к самостоятельности. Родители определенно не понимают сущности поведенческих расстройств ребенка; если они не попытаются разобраться в причинах нарушений и сменят стереотип поведения по отношению к ребенку, то не исключены серьезные невротические, депрессивные или поведенческие расстройства, тем более ребенок с раннего возраста обнаруживает отчетливые черты интровертированности. Желательна помощь семье со стороны психолога или семейного психотерапевта.

28. Согласно действующему «Закону о психиатрической помощи…», ребенка такого возраста врач-психиатр не имеет право консультировать, лечить и стационировать без согласия родителей. Между тем состояние ребенка требует серьезного лечения, в том числе для профилактики аффективных фаз. Необходима попытка разъяснить родителям опасность отмены психотропной терапии и возможность тяжелой социальной дизадаптации. Здесь требуется совместная работа социального педагога и психиатра.

29. В данном случае речь идет о типичном случае шизоидной психопатии сенситивного типа. Мальчику на протяжении всей его жизни с раннего возраста присущи черты замкнутости, неоткровенности, чувствительности, ранимости, трудности адаптации в детском коллективе, отсутствие потребности в обществе сверстников. Благодаря высокому интеллекту, активности, адекватной поддержке семьи мальчик уже в подростковом возрасте хорошо социально адаптирован, несмотря на отсутствие какого-либо ослабления шизоидной симптоматики.

30. Это бывает нелегко и специалисту. Во-первых, все же можно обратить внимание на несколько сниженный фон настроения малыша. То, что описывается как слабость проявления эмоций, нередко бывает выражением именно депрессивного настроения. Особенно это бросится в глаза, если сравнить, каким был ребенок до болезни (живым, эмоциональным, улыбчивым) и каким стал за последние месяцы. Такие изменения родители чаще всего объясняют «повзрослением», «формированием характера» и т. п. Но для маленького ребенка эти категории еще практически неприменимы.

Далее, отсутствие эффекта стандартного и нестандартного лечения, меняющаяся или неопределенная соматическая диагностика, упорный характер расстройств, их повторение несмотря на разнообразные медицинские мероприятия тоже должны насторожить в плане возможной психосоматической патологии.

Наконец, отмечается связь нарушений с эмоциональными воздействиями на ребенка.

Помощь ребенку с «маскированной» депрессией должна оказывать бригада специалистов, включающая педиатра, детского психиатра, психолога, семейного терапевта, нередко и социального педагога.