Діагностична програма.
1. Анамнез та фізкальні методи дослідження. 2. Загальний аналіз крові і сечі. 3. Аналіз сечі на діастазу. 4. Біохімічний аналіз крові (білірубін, сечовина, альбумін-глобуліновий коефіцієнтt, кров на австралійський антиген, амілаза, аланінамінотрансфераза, аспарагінамінотрансфераза, лужна фосфатаза). 5. Коагулограма. 6. Сонографія. 7. Езофагогастродуоденоскопія. 8. Ретроградна панкреатохолангіографія. 9. Лапароскопія з біопсією. l0. Черезшкірна черезпечінкова холонгіографія.
11. Комп’ютерна томографія.
Диференціальна діагностика.
Основне завдання диференціальної діагностики жовтяниці зводиться до визначення хірургічної або не хірургічної її природи. Завжди треба пам’ятати, що серед хвороб, які можуть проявлятися жовтяницею, значне місце займає вірусний гепатит, в основному, його холестатична форма, новоутворення гепатодуоденальної зони і жовчнокам'яна хвороба.
Вірусний гепатит є однією з багатьох клінічних форм вірусної інфекції, характерною особливістю якої є стійкий і тривалий холестаз. Хвороба носить затяжний характер. Для переджовтяничного періоду гепатиту притаманна клінічна тріада - свербіж шкіри, гарячка та біль у суглобах. Приблизно у половини хворих можна пальпувати селезінку і помірно збільшену печінку. Лабораторно визначають підвищення активності аланінамінотрансферази і аспарагінамінотрансферази і позитивну тимолову пробу. Крім того позитивна реакція на жовчні пігменти, жовчні кислоти і уробілін в сечі.
Складності у верифікації діагнозу виникають у хворих з вірусним гепатитом та холелітіазом чи обтюрацію пухлиною у пацієнтів що страждають алкоголізмом.
Беручи до уваги інформацію з анамнезу, разом з результатами УЗД, ендоскопічної ретроградної панкреатохолангіографія або ж через шкірної, через печінкової хол ангіографії і лапароскопії, можна максимально точно встановити діагноз. При цьому на першому етапі необхідно використовувати неінвазивні методи діагностики (УЗД), на другому - інвазивні методи прямого контрастування жовчовивідних шляхів (ретроградна ендоскопічна холангіопанкреатографія, черезшкірна через печінкова холангіопанкреатографія).
Тактика і вибір методу лікування.
Заключний діагноз, який максимально відображає характер обструкційної жовтяниці, як правило, встановлюється тільки під час інтраопераційної ревізії. При визначенні лікувальної техніки та виборі методу хірургічного лікування такої жовтяниці необхідно також об'єктивно оцінити тяжкість і загальний стан хворих. Для цього необхідно брати до уваги характер жовтяниці, стадію печінкової недостатності з урахуванням тривалості та інтенсивності холестазу, наявність і характер холангіту, тяжкість і вираження супровідної патології.
Лікувальні заходи в передопераційному періоді повинні бути направлені на корекцію порушень гомеостазу, гемокоагуляції (амінокапронова кислота, вікасол, 10% розчин хлористого кальцію, свіжозаморожена плазма, інгібітори протеаз), поліпшення мікроциркуляції в печінці (10% розчин глюкози з інсуліном, реополіглюкін, гепатопротектори), детоксикацію організму (неогемодез, ентеросорбенти), біліарну декомпресію (черезшкірна черезпечінковахолангіо - або холецистостомія), антибактеріальну терапію при явищах холангіту з урахуванням характеру висіяної мікрофлори та її чутливості до антибіотиків і вітамінотерапію.
У разі жовчнокам'яної хвороби, ускладненої холедохолітіазом і механічною жовтяницею, обсяг хірургічного втручання повинен включати: холецистектомію, холедохолітотомію і зовнішнє чи внутрішнє дренування загальної жовчної протоки. При наявності спеціальної апаратури у разі холедохолітіазу, ускладненого механічною жовтяницею, методом вибору є двох етапна тактика лікування - ЕПСТ з подальшою екстракцією конкрементів і їх літотрипсією на першому етапі і холецистектомія - на другому. ЕПСТ є методом вибору при лікуванні залишкового (після холецистектомії) холедохолітіазу.
Для літніх пацієнтів з тяжкою супутньою патологією ефективним методом є поєднання екстракорпоральної ударно - хвильової літотрипсії з ендоскопічною санацією гепатикохоледоха. Для деяких з них з високим ризиком оперативного лікування і малих конкрементах загальної жовчної протоки (діаметром до 10 мм) може бути ефективною ендоскопічна папілотомія.
При злоякісних новоутвореннях жовчних шляхів з механічною жовтяницею, в залежності від поширення пухлинного процесу, виконують радикальні або паліативні оперативні втручання.
Хворим з пухлинами головки підшлункової залози, великого сосочка дванадцятипалої кишки та термінального відділу холедоха, що підлягають радикальній операції, здійснюється панкреатодуоденальна резекція, причому у випадку високої жовтяниці на першому етапі лікування виконується жовчна декомпресія гепатобіліарної системи (черезшкірна гепатикохолангіостомія, формування жовчно - кишкових анастомозів). Панкреатодуоденальна резекція виконуються другим етапом, через 30-35 днів після накладання жовчовивідного анастомозу і ліквідації жовтяниці.
Паліативні жовчовивідні операції при задавнених пухлинах в основному спрямовані на ліквідацію обструкції жовчних проток. У таких хворих, як правило, накладають обхідні жовчно-кишкові анастомози: холецистоентеро- , холедохо - або гепатикоєюностомії. Якщо через технічні труднощі і тяжкий загальний стан хворих неможливо їх виконати, застосовують зовнішнє дренування жовчних шляхів.
Тести:
1. Який механізм виникнення шкірного свербіжу при обтурураційній жовтяниці?
А. Подразнювальна дія жовчних кислот.
Б. Збільшення кількості прямого білірубiну.
С. Недостатня кількість глюкоронтрансферази.
Д. Збільшення кількості АлАТ,АсАТ.
Е. Неврогенна реакція.
2. Яка причина виникнення обтураційної жовтяниці?
А. Порушення прохідності жовчевивідної протоки.
Б. Наявність гною в жовчному міхурі.
С. Хронічний пенкреатит.
Д. Хронічний некалькульозний холецистит.
3. Механізм виникнення брадикардії при обтураційній жовтяницi?
А. Збільшення кількості в крові АлАТ.
Б. Збільш кількості в крові АсАТ.
С. Збільш кількості жовчних кислот
Д. Зменшення кількості загального білка в крові.
4. Про яку жовтяницю свідчить забарвлення шкірних покривів в зеленувато-жовтий колір?
А. Підпечінкова.
Б. Печінкова.
С. Надпечінкова
Д. Гемолітична.
Е. В-12 дефіцитна анемія.
5. При обтураційній жовтяниці будуть такі зміни крові:
А. Збільш кількості прямого і непрямого білірубіну, жовчних кислот.
Б. Збільш кількості прямого і непрямого білірубіну, відсутність жовчних кислот.
С. Зменшення кількості білірубiну і жовчних кислот.
Д. Показники в межах норми.
Е. Збільшення прямого білірубiну і зменшення непрямого і жовчних кислот.
6. Яка характерна ознака сечі при обтураційній жовтяниці?
А. Темно-коричнева піниста («пивна») сеча.
Б. Кольору м`ясних помиїв.
С. Світло-жовта.
Д. Темно-жовта.
Е. Мутна з білим осадом.
7. З якою метою застосовують черезшкірну холангіографію?
А. Для встановлення рівня блоку холедоха.
Б. Для встановлення об`єму жовчного міхура.
С. Для визначення запальних змін холедоха.
Д. Для встановлення ехосруктури печінки.
Е. Для встановлення прохідності судин печінки.
8. Які найпоширеніші причини виникнення обтураційної жовтяниці?
А Калькульозний холецистит, пухлина підшлункової залози.
Б. Хронічний некалькульозний холецистит.
С. Гепатити вірусні і медикаментозні.
Д. Хв. Жільбера.
Е. Хронічний панкреатит з зовнішньосекретоною недостатністю
9. Яка протяжність тривалої обтурацiйної жовтяниці?
А. До 1 міс.
Б. До 10 днів.
С. Більше 1 міс.
Д. До 5 днів
Е. Від10 до 15 днів.
Ситуаційні задачі
1.Хвора Н. 42 р. госпіталізована до хірургічного відділення з діагнозом : жовчокам`яна хвороба, холедохолітіаз, механічна жовтяниця. В анамнезі – інфаркт міокарда двічі, ниркова недастатність. Якому з нижче перелічених методів лікування слід надати перевагу?
А . Ендоскопічна папілотомія.
Б. Холецистектомія з дренуванням холедоха.
С. Біліодігестивний анастомоз.
Д. Холицестектомія.
Е.Трансдуоденальна папілосфінктеректомія.
2.Хворий Б., 78 р. поступив у стаціонар з ознаками жовтяниці. Виберіть найбільш інформативний метод обстеження, щоб виявити або заперечити обтураційну жовтяницю?
А. Ендоскопічна ретроградна холангіографія.
Б. Біохімічне дослідження крові.
С. В/в холедохографія.
Д. УЗД.
Е. КТ.
3. Хворий Т. 68р. скаржиться на жовтушність склер, білий кал, шкірний свербіж. Хворіє 3 тижні, болю в животі не відмічає. Білірубінемія 145 мкмоль/л, АсАТ – 2,3, АлАТ – 3,1 ммоль. При сонографії жовчевий міхур збільшений в розмірі, стінка 0,4 см.,холедох 1,8 см в діаметрі, вірсунгова протока 0,5 см., головка підшлункової збільшена в розмірах. Попередній діагноз?
А. Рак головки підшлункової залози, обтураційна жовтяниця
Б. Гострий безкам»ян холангіт, обтураційна жовтяниця
С. Холедохолітіаз, обтураційна жовтяниця
Д. Стенозуючий папіліт, обтраційна жовтяниця
Е. Вірусний гепатит
4. Хворий С. 35 р. скаржиться на біль в правому підребер»ї, жовтушність шкіри, склер, знебарвлений кал, потемніння сечі, підвищена температура тіла до 37 С. Жовтяниця з`явилася через 2 доби після нападу, сильного болю в підребер`ї, печінка виступає нижче краю реберної дуги на 4 см. Симптом Ортнера позитивний. Пальпується збільшений жовчний міхура.Який найбільш вірогідний діагноз?
А. Гострий холецистит, обтураційна жовтяниця
В. Цироз печінки, обтураційна жовтяниця.
С. Хвороба Боткіна, обтураційна жовтяниця.
Д. Абсцес печінки, обтураційна жовтяниця.
Е. Гемолітична жовтяниця.
5. Хворому С. 49 р. виконана планова холецистектомія з приводу хронічного калькульозного холециститу з частими приступами печінкової коліки. Через 3 міс болі в правому підребер`ї відновилися. Двічі були епізоди короткочасної механічної жовтяницi (5-7 діб). На УЗД і ретроградній холедохопанкреатографії (РХПГ) – холедох поширений до 12 мм, в просвіті конкремент до 0,6 см. Який з методів оперативного лікування при резидуальному холедохолітіазі найбільш доречний у даному випадку?
А. Ендоскопічна папілосфінктеротомія,
Б. Холедоходуоденостомія.
С. Холедохолітотомія.
Д. Трансдуоденальна папілосфінктеретомія.
Е. Холедохоентеростомія.
6. Хворий В. 42р. скаржиться на тягнучі болi в правому підребер`ї, жовтушність шкіри, темну сечу, знебарвлений кал. Жовтяниця на протязі 2 тижнів, до цього на протязі 2 тижнів відмічав дискомфорт, слабкість, болей не було. Стан задовільний. Шкіра жовтушна, Рs – 82уд/хв. Живіт м`який, в правому підребер`ї пальпується збільшений жовчний міхур. Симптомів подразнення очеревини не має . Ваш попередній діагноз?
А. Пухлина головки пішлункової залози, обтураційна жовтяниця.
Б. Сироватковий гепатит.
С. ЖКХ, холедохолітіаз.
Д. Гемолітична жовтяниця.
Е. Рак жовчного міхура, обтураційна жовтяниця.
7. Хвора М. 50 р. в ургентному порядку з різкими болями в животі госпіталізована в хірургічне відділення. Після обстеження встановлено діагноз: ЖКХ, гострий холецистит. Після консервативної терапії значно зменшилися болі, але з`явилася жовтяниця. Яка ймовірна причина жовтяницi у хворої?
А. Холедохолітіаз.
Б. Доброякісна гіпербілірубінемія.
С. Доброякісна пухлина головки підшлункової залози.
Д. Вірусний гепатит С.
Е. Ехінокок печінки.
8. У хворої С. 65 р. стався напад інтенсивного болю в правому підребер`ї, нудота, багаторазова блювота. Після прийому спазмолітиків біль майже зник, але через добу після нападу з`явилася жовтяниця. Сеча стала темною, кал білий. Пальпується збільшений, напружений болючий жовчевий міхур. Печінка +3см . Le 10х10 /л, білірубін 64 мкмоль/л, переважає прямий. Який попередній діагноз?
А. ЖКХ, холедохолітіаз
Б.Вірусний гепатит,
С. Рак голівки підшлункової залози
Д. Цироз печінки
Е. Гемолітична жовтяниця.
9. У хворої В. 32р. через 6 місяців після перенесеної холецистектомії відновилися приступи печінкової коліки, які супроводжуються пожовтінням шкірних покривів. При ультрасонографії в дистальні частині холедоха виявлено конкремент розміром 2х1 см. Яке лікування найоптимальніше?
А. Ендоскопічна папілосфінктеротомія з холедохолітоекстракцією.
Б. Консервативна терапя спазмолітиками і жовчогінними засобами.
С.Літотрипсія,
Д. Холедохолітотомія.
Е. Холедоходуоденоанастомоз.