Приложение № 11

(в соответствии с Приложением .№ 5 "Положения о порядке оценки качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования").

Наименование ЛПУ Начальнику отдела контроля качества ТФОМС

ПРЕТЕНЗИЯ.

Считаю необоснованными финансовые санкции, наложенные________________(наименование филиала СМО)

по результатам экспертизы, проведенной врачом – экспертом (организатором) ___________(Ф.И.0., № удостоверения врача-эксперта) согласно акту экспертного контроля №___ от "_"____199_г. в следующих случаях:

№ № согласно Ф.И.0. пациента Сумма санкции Обоснование несогласия акту

Подпись главного врача "__"_______199 _г.

Приложение № 12

(в соответствии с Приложением № б " Положения о порядке оценки качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования).

СВЕДЕНИЯ о текущей экспертизе сводных счетов (реестров).

за ____________199 __г.

Наименование филиала (СМО) __________ ___ ____ Город (район)_____________

Проверяемый период: с "__"_______199 _г. по "__"______ __199 _г.

№ п\п	Наименование ЛПУ	Подразделение (поликлиника, стационар, параклиника)	Сумма счетов, предоставленных на экспертизу, тыс.руб.	Кол-во случаев отказа оплаты	На сумму тыс. руб.	Наложение фин. санкций	Сумма фин. санкций.	Сумма удержанных фин. санкций за квартал	Оплачено после экспертизы	Случаи нарушений, отобранных на целевую экспертизу (кол-во по пункту 2.1.-2.9. № истор болезни

Руководитель филиала _____________________

Эксперт - организатор______________________

Приложение № 14

(в соответствии с Приложением № 8 "Положения о порядке оценки качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования").

Экспертное заключение № _______ текущей экспертизы сводных счетов и реестров счетов. за 199__ г. Наименование ЛПУ, отделения _______________________

На анализ представлены сводные счета и реестры счетов за 199__г., включающие____________индивидуальных счетов на сумму _________ руб.

1. Согласовано к оплате _______ индивидуальных счетов на сумму_____________руб.

2. Не согласовано к оплате _______ индивидуальных счетов на сумму _________ руб.

2.1. Не подлежат оплате ___ счетов на сумму __руб.с наложением финансовых санкций.

№ Номер индив. Код санкции Сумма финанс. санкций ______________

2.2. Подлежит приостановлению оплаты ______ счетов на сумму _______ руб. с проведением углубленной экспертизы.

№ Номер индив. счета Код предполагаемого нарушения.

Дата проверки счета (реестра) "_"______199__г.

Врач - эксперт (организатор) _________

18