REJR_15

RUSSIAN ELECTRONIC JOURNAL OF RADIOLOGY

лет, после выявления в моче микобактерий ту-

включения (Рис. 48 (в)).

беркулѐза методом УЗД грубых патологических

Среди внелѐгочного туберкулѐза 5-10%

изменений со стороны почек и мочевого пузыря

приходится на патологию органов женской ре-

не выявлено. Экскреторная урография: нерезко

продуктивной системы: у больной О.,

34 лет,

выраженная двухсторонняя

пиелокаликоэкта-

(МБТ+) при гистеросальпингографии: тело мат-

зия с преимущественной локализацией в верх-

ки неправильно-треугольной формы, несколько

них отделах - отмечается краевая нечѐткость,

смещено вправо; маточные трубы частично

неравномерность расширенных фрагментиро-

проходимы, тем не менее контрастированы на

ванных проксимальных участков верхних ча-

всѐм протяжении. Правая труба ампуловидно

шечек обеих почек за счѐт сужения просвета и

изменена, в левой определяются участки по-

деформации шеек каждой вследствие воспали-

вышенного накопления контрастного вещества,

тельного процесса (двухсторонний папиллит

отмечается выход контрастного вещества в

специфического характера (Рис. 46 (а - г)).

брюшную полость по перитубарным спайкам.

В другом случае у больной Ж., 48 лет, с

Заключение: туберкулѐзный сальпингоофарит в

жалобами на боли в области поясничного отдела

фазе рассасывания и рубцевания (Рис. 49 (а,

позвоночника, периодическое повышение тем-

б)).

пературы, слабость, в моче были выявлены ми-

Следует отметить, что, не смотря на по-

кобактерии туберкулѐза. Адекватно подготовить

явление множества высокотехнологичных ме-

пациента к стандартной экскреторной урогра-

тодов лучевой диагностики, традиционная ги-

фии не удалось, тем не менее, исследование бы-

стеросальпингография по-прежнему

остаѐтся

ло выполнено (Рис. 48 (а)). Уточнение диагноза

«золотым» рентгенологическим стандартом для

методом томосинтеза: выявили патологию со

исследования проходимости маточных труб.

стороны левой почки и мочеточника - расши-

Заключение.

ренная лоханка левой почки смещена медиаль-

Сегодня для выявления туберкулѐза и ра-

но за счѐт отѐка паренхимы, структура которой

ка лѐгких альтернативы лучевому методу иссле-

неоднородна. По сравнению с правой пояснич-

дования нет. Созданные отечественными и за-

ной мышцей, левая уменьшена в размерах,

рубежными разработчиками малодозовые циф-

контуры еѐ неровные (косвенный признак вос-

ровые рентгеновские аппараты (флюорографы)

палительного процесса). Мочеточник спаян с

нового поколения с высоким пространственным

заострѐнным нижним полюсом почки – лево-

разрешением позволяют не только выявлять, но

сторонний периуретерит. Правая почка без

и в ряде случаев диагностировать патологию на

особенностей (с учѐтом клинико-лабораторных

ранних этапах еѐ развития. А такие высокотех-

данных рентгенологическая картина характер-

нологичные методы, как цифровая линейная

на для туберкулѐза левой почки). На той же то-

томография (томосинтез), МСКТ, МРТ, УЗД и

мограмме патологические изменения со сторо-

радионуклидная

диагностика играют

важную

ны L3-L4 были расценены как остаточные про-

роль в уточняющей диагностике, когда при

явления специфического

спондилита (Рис. 47

традиционной

рентгенографии диагностиче-

(б)).

ской информации недостаточно.

Продолжая тему клинико-лучевой диагно-

Среди вышеперечисленных высокотех-

стики туберкулѐза позвоночника на фоне ВИЧ-

нологичных разработок хотелось бы отметить

инфекции, приводим ещѐ один случай: больная

относительно новый метод – цифровая линей-

Ш., 34 года, с жалобами на боли в поясничном

ная томография (томосинтез):

отделе позвоночника, слабость. При традици-

- метод сокращает время исследования,

онной рентгенографии поясничного отдела по-

поскольку весь

комплекс рентгенологических

звоночника выявлено снижение высоты межпо-

процедур на новом качественном уровне (ско-

звонковых дисков L2-L3 и подозрение на де-

пия, графия и томосинтез), при необходимости,

струкцию тел позвонков. При КТ выявлен де-

выполняется практически одновременно;

структивный процесс тела L2 с преимуще-

- цифровая линейная томография позво-

ственным поражением центральных и краевых

ляет проводить исследования в вертикальном,

участков справа. В центральной каверне визуа-

горизонтальном и наклонном положениях стола;

лизируются костные секвестры (Рис. 48 (а)).

- разрешающая способность томосинтеза

При МРТ отмечена компрессия спинного мозга

(особенно при визуализации лѐгочной, костной

на уровне диска L2-L3 (Рис. 48 (б)). УЗИ мягких

ткани) приближается к МСКТ, а доза облучения

тканей паравертебральных областей: справа

пациента по сравнению с МСКТ меньше, отсут-

диагностирован натѐчный абсцесс в толще m.

ствие артефактов от металлических конструк-

iliopsoas размерами (8,2 х 4,3см), отграничен-

ций (имплантов) делает томосинтез методом

ный от окружающих тканей фиброзной капсу-

выбора при динамическом наблюдении после

лой. Жидкий гной представлен в виде анэхо-

остеосинтеза или имплантации эндопротеза;

генного содержимого. Туберкулѐзные грануля-

- не следует забывать, что фтизиатры и

ции визуализировались

как

гиперэхогенные

фтизиорентгенологи нескольких поколений

Рис. 46,а.

Рис. 46,б.

Рис. 46,в.

Рис. 46,г.

Рис. 46. Экскреторная урография. Больной А., 48 лет.

а, б - Двухсторонний папиллит специфического характера.

в, г - Увеличение обеих почек методом цифровой обработки рентгенограмм.

Рис. 47,а.

Рис. 47,б.

Рис. 48,а.

Рис. 48,б.

Рис. 48. Туберкулѐзный спондилит с локали-

зацией в L2-L3.

а - КТ поясничного отдела позвоночника, аксиальная

проекция.

б - МРТ, сагиттальная проекция. Та же больная.

в - УЗИ мягких тканей паравертебральных областей.

Справа диагностирован натѐчный абсцесс в толще

Рис. 48,в.

m. iliopsoas.

Рис. 49,а.

Рис. 49,б.

RUSSIAN ELECTRONIC JOURNAL OF RADIOLOGY

ской внутричерепной гипертензии [2]; в других

решетчатая пластинка ниже крыши решетчато-

исследованиях в качестве иной этиологической

го лабиринта на 1-3 мм; среднее – на 4-7 мм;

причины уделяется внимание дефектам решет-

низкое – на 8-16 мм [4]. Однако эти измерения

чатой кости и клиновидной пазухи [3]. Однако

проводились относительно

латерального

края

принято считать, что достоверную причину ее

решетчатой кости, существенное значение на

возникновения установить невозможно.

объективность

оценки глубины ольфакторной

Цель исследования.

ямки при таком способе измерения оказывало

Провести детальный анализ результатов

общее направление хода

сетчатой пластинки

компьютерной томографии пациентов с СНЛ,

(горизонтальное или косое). Мы же измеряли

оценить анатомические особенности строения

глубину ольфакторной ямки от линии, которая

решетчатой кости и их возможное влияние на

соединяет медиальные края этмоидальной ямки

развитие спонтанной ликвореи, оценить состо-

ситовидной пластинки до максимально нижней

яние костных структур околоносовых пазух и

точки обонятельной ямки (Рис. 2).

патологических изменений в них.

У всех пациентов с СНЛ нами выявлено

Материалы и методы.

низкое расположение ольфакторной ямки –

на

Нами проанализированы результаты

7,2±1,8 мм ниже уровня этмоидальной. В деся-

компьютерной томографии 42 пациентов с

ти случаях обратило на себя внимание асим-

наличием СНЛ, находившихся на лечении в от-

метричное расположение сетчатой пластинки,

делении оториноларингологии Курской област-

причем локализация назоликвореи соответство-

ной клинической больницы г. Курска в период с

вала стороне более низкого положения ольфак-

2000 по 2013 гг. Из них

было 37 женщин в

торной ямки. (Рис. 3). В 21 случае наблюдалась

возрасте от 37 до 66 лет, 5

мужчин в возрасте

узурация ситовидной пластинки на протяжении

от 34 до 66 лет. Исследования проводились в

от 1 до 5 мм.

Дефект чаще локализовался

в

аксиальной и коронарной проекциях с толщи-

центральных отделах продырявленной пластин-

ной среза 0,625-3 мм.

ки (в области ольфакторной ямки).

Результаты и обсуждение.

У одного из пациентов (больной А., 34

При анализе диагностических изображе-

лет) СНЛ возникла после радикальной эндоско-

ний у всех пациентов была выявлена следую-

пической операции по поводу правостороннего

щая анатомическая особенность строения сито-

полипозного полисинусита. КТ-исследование

видной пластинки решетчатой кости: низкое

продемонстрировало отсутствие резецирован-

расположение центральных отделов ее (ольфак-

ных в ходе операции переднего конца средней

торной ямки) относительно латеральных (этмо-

носовой раковины и отдельных межклеточных

идальной ямки) (Рис. 1).

перегородок передних ячеек решетчатого лаби-

P. Keros (1965) выделял три типа распо-

ринта. При этом отмечался следующий вариант

ложения lamina cribrosa: высокое положение –

анатомического

строения

решетчатой

кости

Рис. 1.

Рис. 2.

Рис. 1. КТ черепа в коронарной проекции.

Рис. 2. КТ черепа в коронарной проекции.

Определяется низкое расположение ольфакторной

Ориентиры для измерения глубины ольфакторной

ямки с обеих сторон (стрелки).

ямки: линия, соединяющая медиальные края этмои-

дальной ямки; стрелками обозначены максимально

нижние точки обонятельных ямок.

туре заболеваемости взрослого населения РФ

лах средней зоны лица справа/слева (МКБ-С-3 –

травмы ЧЛО находятся на 10-м месте [3]. Ску-

Международная классификация стоматологиче-

логлазничные повреждения составляют 24-33%

ских болезней на основе МКБ-10), (ВОЗ, 10-го

от всех травм ЧЛО, уступая по частоте лишь

пересмотра, 1997 год). В 2 случаях (4%) было

переломам нижней челюсти. [4, 5, 6].

На со-

зафиксировано двустороннее повреждение в

временном этапе развития челюстно-лицевой

сочетании с черепно-мозговой травмой вслед-

хирургии не менее важным представляется во-

ствие тяжелых дорожно-транспортных проис-

прос о диагностике и лечении пациентов с по-

шествий.

сттравматическими дефектами и деформация-

На клиническом этапе критерии оценки

ми лицевого скелета: число данных пациентов

повреждений костей и мягких тканей средней

увеличилось до 20-25% в 2000 году. У таких па-

зоны лица состояли из изменения конфигура-

циентов доля деформаций скулоглазничного

ции лица за счет наличия припухлости и отека

комплекса составляет 25 % [2, 9, 10]. Учитывая

мягких тканей в подглазничной, параорбиталь-

высокие риски развития осложнений из-за со-

ной, скуловой и щечной областях (n=45; 100%);

четанного повреждения структур орбиты, око-

определения ссадин на кожных покровах, гема-

лоносовых синусов и вещества мозга,

стано-

том в области верхнего и нижнего век (n=45;

вится очевидной необходимость точной диагно-

100%); сужения глазной щели, онемения кож-

стики повреждений костей средней зоны лица с

ных покровов подглазничной области (n=45;

выбором наиболее чувствительной лучевой ме-

100%); положительного симптома «ступеньки» в

тодики как на до-, так и на послеоперационном

области скулоообного шва, скулоальвеолярного

этапах [4, 7, 8, 11].

гребня, подглазничной области (n=40; 89%);

Цель.

несимметричной зрачковой линии, диплопии

Оценка методов лучевой диагностики при

при взгляде вверх и влево/вправо (n=28; 62%);

травматических повреждениях костей средней

субконьюнктивальных кровоизлияний глазного

зоны лица.

яблока (n=45; 100%).

Материалы и методы.

Рентгенологическое исследование данной

На кафедре лучевой диагностики и тера-

области позволило оценить нарушение целост-

пии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова на базе

ности костей по прямым рентгенологическим

УКБ № 2 было обследовано 45 пациентов, по-

признакам: видимая линия перелома, наруше-

ступивших на 1-3 сутки после травмы средней

ние гладкости контура кости, значительное

зоны лица. Возраст пострадавших составлял от

расхождение отломков в скулолобной (n=42;

15 до 64 лет. Отмечалось преобладание лиц

93%), подглазничной (n=29; 64%), скулоальвео-

мужского пола (6 женщин, 39 мужчин). В боль-

лярной областях (n=22; 48%). Косвенные рент-

шинстве случаев травмы происходили вслед-

генологические признаки: затемнение мягких

ствие дорожно-транспортных происшествий

тканей лица и верхнечелюстных синусов вслед-

(n=26; 58%), в меньшей степени (n=18; 40%) –

ствие отека и кровоизлияний (n=35; 77%). Од-

уличная и бытовая травма, в 1 случае (2%) была

нако при использовании рентгенологического

зафиксирована спортивная травма.

метода диагностически важной информации о

Всем пострадавшим (n=45; 100%) с подо-

состоянии стенок орбиты, наличии мелких от-

зрением на травму костей и мягких тканей

ломков, изменении объемов орбиты и околоно-

средней зоны лица, в частности скулоглазнич-

совых синусов, а также характере изменений

ный коплекс, был проведен комплекс методов

мягкотканных структур лица и, в частности,

лучевой диагностики, включающий рентгеноло-

глазницы, получено не было.

гическое исследование черепа на следующий

При выполнении МСКТ средней зоны лица

день после травмы, мультиспиральную компью-

на дооперационном этапе у 43 (95%) пациентов

терную томографию (МСКТ) средней зоны лица

определялся оскольчатый перелом латеральной

на 1-14 день с момента травмы, рентгенологи-

стенки орбиты (рис. 1) и, как следствие, рас-

ческое исследование черепа на 1-2 день после

хождение скуло-лобного шва. В 45 случаях

оперативного вмешательства и МСКТ средней

(100%) встречался оскольчатый перелом дна

зоны лица на сроках до 10 дней после опера-

глазницы (рис. 2а) с захождением мелких кост-

ции. Рентгенологическое исследование прово-

ных отломков в соответствующий верхнече-

дилось на аппарате General Electric ADVANTX;

люстной синус, у 6 (13%) из них определялось

МСКТ – Siemens Somatom Sensation 40, допол-

пролабирование мягких тканей орбиты в верх-

нялась построением мультипланарных и 3D-

нечелюстной синус (рис. 2б) с образованием

реконструкций.

энофтальма, а также с деформацией осколками

Результаты.

глазодвигательных мышц глаза (n=8, 17%). У 3

Поражения костей средней зоны лица в

пациентов (6%) перелом дна глазницы сочетал-

43 случаях (95%) имели односторонний и мно-

ся с повреждением медиальной стенки орбиты,

жественный характер, то есть определялась

и, как следствие, наличием патологического со-

травма нескольких костей и структур в преде-

держимого в ячейках решетчатой кости. В 2