Нервно-психическая сфера.

Больной правильно ориентирован в пространстве, времени и собственной личности. Контактен. Восприятие не нарушено. Внимание не ослаблено, способен долго сосредоточиваться на одном деле. Память сохранена. Интеллект высокий. Мышление не нарушено. Настроение ровное. Поведение адекватное.

Головных болей, головокружения, обмороков нет.

Расстройства сна отсутствуют.

При исследовании черепно-мозговых нервов, двигательной и рефлекторной сфер патологических изменений не выявлено. Нарушений чувствительности не отмечается. Дермографизм красный, нестойкий.

Status localis.

1 сутки после операции.

Предъявляет жалобы на умеренные боли в области послеоперационных ран.

Состояние больного удовлетворительное. Ночью спал. В сознании, контактен, адекватен, ориентирован. Кожные покровы обычной окраски. Дыхание везикулярное, проводится во все отделы, патологических шумов нет. ЧД 16 в минуту. Пульс 72 в минуту. АД 100/70 мм рт ст. Язык чистый, влажный. Живот не вздут, в полной мере участвует в акте дыхания всеми отделами, мягкий, болезненный при пальпации в области п/о раны. Перитонеальных симптомов нет. Патологические образования не пальпируются. Перистальтика ровная. Газы не отходят. Стула не было. Дизурии нет. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Локально: повязка сухая.

План обследования.

Исследования, выполняемые срочно в приемном отделении:

1. Общий анализ крови

2. УЗИ брюшной полости

3. Рентген грудной, брюшной полости

4. ЭКГ

Дополнительно:

1. Иммунологические пробы: КСР на сифилис, спектр маркеров гепатита В и HCV ab, антитела к ВИЧ

2. Определение группы крови, резус-фактора

3. Коагулограмма

4. Биохимический анализ крови

5. Общий анализ мочи

Результаты лабораторных и инструментальных исследований.

Группа крови, резус фактор.

Группа крови – А (II)

Rh +

Серологические реакции.

RW отрицательный, антитела к ВИЧ не обнаружены, маркеры вирусных гепатитов не обнаружены.

Общий анализ крови.

WBC	16,2	10^9/L
LYM%	11,2	%
MON%	5,1	%
GRA%	83,7	%
LYM#	1,80	10^9/L
MON#	8,80	10^9/L
GRA#	13,60	10^9/L
RBC	5,37	10^12/L
HGB	159	g/L
HCT	0,492
MCV	91	fl
MCH	29,6	pg
MCHC	323	g/L
RDW	13,2	%
PLT	245	10^9/L
MPV	6,2	fl
PCT	0,153	10^12/L
PDW	12,5	%

Выявлен лейкоцитоз 16,2 х10^9/л при норме 4,0-9,0 х10^9/л

Биохимический анализ крови.

тест	результат	единица	норма
О. белок	60	г/л	57-82
Г-ГТ	13	Ед/л	0 - 78
Глюкоза	4,2	ммоль/л	4,1-5,9
О. билирубин	21	мколь/л	5,0-21,0
АЛТ	19	Ед/л	10-49
АСТ	18	Ед/л	0-34

Общий анализ мочи.

Цвет	Соломенно-желтый
Количество	200
Реакция	рН 6,0
Удельный вес	1020
Прозрачность	Прозрачная
Сахар	Отсутствует
Желчные пигменты	0,5
Уробилин	Отсутствует
Лейкоциты	1-3 в поле зрения
Эритроциты	0-1 в поле зрения
Бактерии	немного

ЭКГ.

Ритм правильный, синусовый. ЧСС 82 удара в минуту. ЭОС нормально расположена.

Рентгенологическое исследование грудной клетки.

Легкие без свежих очагов и инфильтративных изменений. Стенки не уплотнены. Корни легких структурны. Диафрагма обычно расположена. Плевральные синусы свободны. Сердце и аорта рентгенологически не изменены.

Рентгенография органов брюшной полости.

Без патологии. Инфильтративных изменений нет.

Ультразвуковое исследование.

Свободной жидкости в брюшной полости не обнаружено. Аппендикс не визуализируется. Отмечается резкая болезненность при УЗИ исследовании купола слепой кишки. Печень с ровными контурами, не увеличена. Ткань печени однородной структуры, средней эхогенности, без очаговых изменений, желчные протоки не расширены. Воротная вена – 11мм.

Желчный пузырь обычных размеров. Стенки не утолщены, не уплотнены. В просвете однородное содержимое. Холедох не расширен.

Поджелудочная железа с ровными, четкими контурами, не увеличена. Эхогенность средняя, структура однородная, дополнительных объемных образований не выявлено. Вирсунгов проток не расширен.

Селезенка не увеличена, нормальной структуры и эхогенности. Селезеночная вена не расширена.

Правая почка. Расположение обычное. Размеры: длина 112 мм, ширина 50 мм. Контуры ровные, четкие. Толщина паренхимы 19 мм, эхогенность средняя, структура однородная. Кортико-медулярная дифференциация сохранена. Чашечно-лоханочная система не расширена – в полости мелкие (менее 3 мм) эхогенные образования, без четкой акустической тени. Мочеточник не расширен.

Левая почка. Расположение обычное. Размеры: длина 112 мм, ширина 50 мм. Контуры ровные, четкие. Толщина паренхимы 19 мм, эхогенность средняя, структура однородная. Кортико-медулярная дифференциация сохранена. Чашечно-лоханочная система не расширена – в полости мелкие (менее 3 мм) эхогенные образования, без четкой акустической тени. Мочеточник не расширен.

Заключение: Структурных изменений не выявлено. Нельзя исключить мелкие конкременты обеих почек. Острый аппендицит.