Выписной эпикриз

Больной ***, 36 лет, находится в отделении хирургии пороков сердца с 28/09/2015 года.

Клинический диагноз:Синдром соединительтканной дисплазии. миксоматозная дегенерация митрального клапана. Митральная аннулоэктазия. Полный отрыв хорд задней створки митрального клапана. Вегетации на задней створке митрального клапана(?). Митральная недостаточность 4 ст. Пролапс створок трикуспидального клапана. Трикуспидальная недостаточностьI-IIст. НК 2а.

Жалобы при поступлении: на эпизоды перебоев в работе сердца, утомляемость, головокружения при физической нагрузке.

Лабораторно-инструментальные исследования:

1. ОАК, ОАМ - все показатели в пределах нормы

2. Биохимический анализ крови - все показатели в пределах нормы

3. Реакция Вассермана, определение HBsAg, anti-HCV, ВИЧ - отрицательные.

4. Определение группы крови и резус-фактора - А(II)Rh+

5. Коагулограмма - показатели в пределах нормы

6. ЭКГ : ЧСС 65 в мин. Интервал PQ0,18, интервалQRS0,09. Продолжительность систолыQRST0,40. Ритм синусовый. Преобладание электрической активности левого предсердия. Гипертрофия левого желудочка.

7. ЭХО-КГ:признаки соединительнотканной дисплазии. Миксоматозная дегенерация митрального клапана. митральная аннулоэктазия. полный отрыв хорд задней створки митрального клапана. Вегетации на задней створки митрального клапана(?). Разрыв задней створки МК (?). Митральная недостаточность 4 ст. Дилятация левых камер сердца. Умеренная гипертрофия миокарда ЛЖ. Изменения локальной сократимости миокарда ЛЖ по типу гиперкинеза. Множественные эктопические хорды ЛЖ. Пролапс створок трикуспидального клапана. Трикуспидальная недостаточность I-IIст. Повышение давления в стволе легочной артерии.Гипердинамический характер внутрисердечной гемодинамики.

8. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки: легочный рисунок не изменен. Корни легких структурны, не расширены. Диафрагма подвижна, расположена обычно. Синусы свободны. Сердце в небольшой степени увеличено в объеме за счет ЛЖ. По левому контуру тени сердца отмечаются функциональные признаки митральной недостаточнсоти. аорта без особенностей.

9. УЗИ брюшной полости и щитовидной железы: эхографическая картина органов брюшной полости без существенных особенностей. Диффузные изменения ткани поджелудочной железы (незначительные).

10. ФВД: Минимальное ограничение экспираторного потока в дистальном отделе бронхиального дерева. Значительных вентиляционных нарушений не выявлено.

11. Дуплексное исследование артерий дуги аорты: ОСА справа и слева V_s 80 см/с; обычного хода; гемодинамическая значимость: ускорение ЛСК нет, ВСА справа и слеваV_s 75 см/с; обычного хода; гемодинамическая значимость: ускорения ЛСК нет. ПклА справа и слева кровоток магистральный; ПА справа диаметр 3,5 мм;V_s 37 см/с;Vd11 см/с;IR0,70, ПА слева диаметр 3,2 мм;V_s 35см/с;Vd10 см/с;IR0,71.

Лечение:

Больному была выполнена операция 7 октября 2015 года: Пластика митрального клапана (квадриангулярная резекция задней створки, ушивание клефта задней створки), аннулопластика опорным кольцом CarbomedicsAnnuloflo32, лигирование ушка левого предсердия.

Послеоперационный период гладкий. На 2-е сутки был переведен из отделения ОРИТ в палату. В дальнейшем послеоперационный период без особенностей. В настоящее время состояние пациента удовлетворительное. Температура нормальная. Швы сняты, заживление первичным натяжением.

Проведенная медикаментозная терапия: Реладорм 10 мг, Промедол 2%-1 мл, Реланиум 2 мл, Супрастин 2%-1мл – до операции; Промедол 2%-1мл; Натрия хлорид 0,9%-700 мл– после операции. При выписке жалоб нет, состояние удовлетворительное.

Контрольные исследования

На контрольных ЭКГ и ЭХО-кгбез отрицательной динамики, состояние после пластики МК.

В анализах крови от 10.10.2015: Эритроциты 4,41 (3.1 - 5.7 * 10^12 / л); Гемоглобин 137 (122 - 168 г / л); Гематокрит 41,9 (30.0 - 49.5 %); СОЭ 5 (до 15 мм / час); Тромбоциты 224 (180 - 320 * 10^9 / л); Лейкоциты 5,7 (4.0 - 8.8 * 10^9 / л); Базофилы 0 (0 - 1 %); Эозинофилы 1 (0 - 5 %); Палочкоядерные 2 (1 - 5 %); Сегментоядерные 52 (40 - 70 %); Лимфоциты 36 (23 - 40 %); Моноциты 7,5 (3 - 8 %).

Билирубин общий 13,8 (до 21 мкмоль/л); Белок общий 66 (67 - 87 г/л); Альбумин 39 (32 - 46 г/л); Глюкоза крови 4,0 (3.3 - 6.1 ммоль/л); АСТ 18 (до 48 Е/л); АЛТ 20 (до 40 Е/л); Креатинин 90 (59-104 мкмоль/л); Мочевина 7,6 (1.7 - 8.3 ммоль/л); Билирубин прямой 2,5 (до 3.4 мкмоль/л); Щел. фосфатаза 199 (до 270 Е/л); КФК 112 (до 170 Е/л).

Рекомендации:

Для долечивания и послеоперационной реабилитации выписывается под наблюдение кардиолога по месту жительства. Исключение больших физических нагрузок, избегать переохлаждения. Контроль общего самочувствия и уровня пульса. Ограничение жидкости и соли. Контроль липидного спектра плазмы, сахара крови и коагулограммы.. Постепенное расширение режима физической активности. Показана реабилитация в кардиологическом санатории по месту жительства.