Эндодонт. Эндодонтия

Занятие 9 Определение понятий «Эндодонт», «Морфофункциональные комплексы эндодонта», «Эндодонтия». Топографические особенности строения полости зуба в различных группах зубов.

Эндодонт — это комплекс тканей, включающий пульпу и дентин, которые развиваются из зубного сосочка и, несмотря на внешнее различие, сохраняют морфофункциональную связь в течение всей жизни. Клеточные элементы этого комплекса тканей располагаются в пульпе, а отростки одонтобластов заполняют дентин-ные канальцы, которые пронизывают всю толщину дентина.

Современная энцодонтия включает следующие лечебные мероприятия.

1. Диагностику боли в полости рта.

2. Защиту здоровой пульпы от заболевания или поражения.

3. Лечение воспаленной пульпы:

   1. покрытие прямое и непрямое;

   2. пульпотомию;

   3. пульпэктомию.

4. Лечение инфицированных корневых каналов.

5. Хирургические методы лечения:

   1. резекцию верхушки корня;

   2. гемисекцию;

   3. ампутацию корня;

   4. реплантацию.

Дентин

Дентин, образующий основу зуба, примерно на 72 % состоит из неорганического вещества, большей частью гидроксиапатита.

Дентинные трубочки, проходящие от дентинно-эмалевого и дентинно-цементного соединения и¦ составляющие 20-30 % от общего объема дентина. Диаметр трубочек варьирует ол- 0,5 мм в периферическом слое дентина до 3—4 мм в припульпафном. Тогда как их количество, наоборот, уменьшается от 50— 60 тыс. в периферическом слое до 20—30 тыс. — в припульпарном. В дентинных канальцах кроме отростков одонтобластов могут проходить безмякотные нервные волокна. Просветы дентинных канальцев заполнены дентинной жидкостью. Гиперминерализация структур дентина и изменение просвета трубочек служат результатом различных клинических ситуаций, о которых будет сказано ниже.

На границе пульпы зуба и дентина располагается неминерализованный слой, получивший название предентина. Кроме дентина, образовавшегося в процессе развития зуба и получившего название "первичный дентин", образуется вторичный дентин. Важно, что процесс образования вторичного дентина усиливается при воздействии внешних раздражителей: истирании тканей зуба, кариозном процессе, обнажении корня зуба, пародонтите. Об этом следует помнить при эндодонтическом лечении.

Возрастные изменения. С увеличением возраста в дентине происходят макро- и микроскопичесские изменения, которые имеют важное значение в клинической картине.

Макроскопические возрастные изменения характеризуются отложением физиологического "вторичного" дентина, изменяющего форму полости зуба, в том числе и корневого канала. В пожилом возрасте это может проявиться в форме облитерации канала (вплоть до ликвидации просвета), что затрудняет его прохождение.

Микроскопические изменения характеризуются облитерацией дентинных трубочек в результате отложения безколлагеновой матрицы и мелких кристаллов гидроксиапатита. Процесс образования склерозированного дентина начинается с верхушки корня, а к 70-ти годам достигает колонки.

Пульпа зуба

Пульпа зуба состоит из богато васкуляризированной и иннервируемой соединительной ткани. Онга окружена дентином и повторяет анатомическую форму зуба. Пульпа сообщается с периодонтом и другими тканями через верхушечное и дополнительные отверстия. Несмотря на их наличие, а по литературным данным и не малое, пульпа остается органом без выраженной коллатеральной циркуляции.

Клеточный состав характеризуется 3 главными типами клеток: неактивными мезенхимальными клетками, фибробластами и фиброцитами.

Основная субстанция пульпы имеет мукоидную консистенцию и служит матрицей, в которую внедрены клетки, волокна, сосуды. Пульпа имеет коллагеновые и эластичные волокна.

Кровоснабжение пульпы обеспечивают кровеносные сосуды, которые проникают в пульпу через верхушечное отверстие. Широкая капиллярная сеть образуется в субодонтобластическом слое. В пульпе встречаются артериальные анастамозы [Heyeraas К., 1984]. Лимфатические сосуды служат предметом дискуссии.

Возрастные изменения проявляются в уменьшении размеров полости зуба и изменениях в клетках. Уменьшается общее количество клеток, обнаруживаются фиброз пульпы и обызвествление сосудов пульпы.

Пульпит

Пульпа, как и любой соединительно-тканный орган, в ответ на раздражение реагирует воспалением. Считается, что на течение пульпита влияют два фактора: замкнутая полость и отсутствие или малое количество коллатерального кровообращения.

Современные исследования не подтверждают теорию увеличения давления в пульпе при воспалении. Давление увеличивается только в воспаленном участке. Решающее значение имеет увеличение капиллярной проницаемости. Пульпа реагирует на раздражение с локализацией процесса в той области, которая подверглась воспалению. Воспаление может оставаться локализованным в течение длительного времени, если раздражение слабое, а при его устранении состояние пульпы часто нормализуется. Если же раздражение достаточно велико и постепенно усиливается, как при наличии кариозного очага, воспаление будет распространяться на всю пульпу, в том числе и корневую, вызывая ее некроз.

Воспаление в пульпе развивается так же, как и в других тканях. В клеточной фазе доминирует сначала нейтрофильный лейкоцитоз, а позже появляются лимфоциты, макрофаги и плазматические клетки. Перемещение лимфоцитов в ткань и наличие макрофагов и плазматических клеток характеризуют хроническое воспаление. В- и Т-лимфоциты представляют гуморальную и клеточную систему иммунитета. Следует отметить, что морфологически острая воспалительная реакция может наложиться на хроническую.

В. Gazelius с соавт. (1986) указывает, что воспаление пульпы — процесс изменчивый, так как в её различных участках можно наблюдать различные стадии воспаления. Известно, что воспалительные изменения в пульпе могут иметь строгую локализацию в течение определенного времени. Например, один рог пульпы воспаляется с наличием микроабсцесса, в то время как другие участки мало и совсем не изменяются. Возможны варианты некроза корневой пульпы в одном или двух корневых каналах, в то время как в другом (других) каналах она будет воспалена. В таком случае уместен диагноз пульпо-периодонтит. Без лечения воспаление постепенно распространяется в апикальном направлении, пока вся пульпа не подвергается некрозу.

Этиология пульпита

Воспаление пульпы вызывается многими факторами, которые объединяются в 3 группы:

1. инфекционный;

2. травматический;

3. ятрогенный.

Кариозное повреждение, достигающее дентина, предоставляет возможность микроорганизмам проникать по дентинным трубочкам [Hoshiho Е., 1992]. Следует отметить, что образование зоны прозрачного дентина с избыточным отложением солей кальция является защитной реакцией. Считают, что склерозированная зона служит эффективным барьером на пути проникновения микроорганизмов в пульпу. Тем не менее пульпа реагирует и в какой-то степени изменяется во всех зубах с кариозным разрушением.

Поступление микроорганизмов по дентинным канальцам в пульпу возможно также при истирании твердых тканей — эрозии. Процесс обнажения дентинных канальцев особенно выражен у лиц, которые в процессе производства соприкасаются с кислотами. При этом нередко возникают трещины в эмали, что усиливает возможность проникновения инфекции [Edwardssen S., 1974]. Возможно поступление микроорганизмов по дентинным канальцам при наличии периодонтальных карманов, особенно при резорбции дентина.

Травматические повреждения. Скошенная фрактура коронки с обнажением пульпы и фрактура корня, независимо от места перелома, завершается воспалением пульпы.

Вывих зуба сопровождается смещением верхушки корня, что приводит к повреждению сосудов и часто завершается некрозом пульпы.

Ятрогенные факторы. Дегидратация пульпы возникает вследствие ее перегрева при препарировании зуба. Следует помнить, что для возникновения воспаления пульпы достаточно повышения температуры на 10 °С.

Краевое подтекание при реставрации с использованием пломбировочных материалов (фториды, некоторые композиты — эвикрол, кансайз и др.) также может быть причиной воспаления пульпы вследствие проникновения микроорганизмов.

Ортодонтические лечение, сопровождающееся перемещением зубов, иногда приводит к воспалению пульпы и её некрозу спустя 5 лет и более.

Некроз пульпы. Некроз пульпы, за исключением разрыва сосудов, вызывается микроорганизмами и продуктами их жизнедеятельности [Browne R. M., Tobias R. S., 1986].

Репаративные процессы в пульпе. Как указывалось выше, пульпа обладает значительным репаративным потенциалом. Локальные репаративные процессы зависят от интенсивности раздражающего агента. В первую очередь, они проявляются отложением заместительного дентина в ответ на раздражитель, что следую рассматривать как защитный механизм. При действии сильных раздражителей наступают необратимые изменения. Слой одон-тобластов исчезает, а в пульпе вместо клеток соединительной ткани образуются фиброзные волокна.

Реваскуляризация пульпы в несформированных зубах описана > Н. R. Stanlay (1972). Спустя 4 дня после начала терапии с применением гидроксида кальция наблюдаются первые признаки прорастания сосудов в корневой канал, а через 30 дней новые сосуды достигают коронковой пульпы. Это ткань не пульпы, а периодонта, так как она не содержит одонтобластов, а только клетки, формирующие кость и дентин. Образование твердой ткани в реваскуляризованных зубах, в конечном счете, приведет к формированию зубов, у которых клинически и рентгенологически отсутствуют полость зуба и корневой канал.

Центральный верхний резец – длина корня 12-15 мм, корень конусовидной формы, слегка уплощен в медио-дистальном направлении, резко сужается к верхушке. Апикальное отверстие обычно отстоит от верхушки на 2 мм. Обычно в корне один широкий канал, бывает дополнительный латеральный канал. Признак корня не выражен.

Латеральный верхний резец – длина корня 10-14 мм, корень имеет слегка конусовидную форму, в апикальной части может изгибаться. Апикальное отверстие расположено ближе к анатомической верхушке, чем у центрального резца.

Полость зуба – сходна с его внешними очертаниями. Вблизи режущего края полость щелевидная, уплощенная в вестибуло-лингвальном направлении. В средней и верхушечной части приобретает округлую форму, сужается и плавно переходит в корневой канал.

Клыки – верхний: длина корня 16-18 мм, нижний: длина корня 12-16 мм. Корень длинный, конусообразный. На боковых поверхностях видны продольные борозды. Вестибулярный контур выпуклый, лингвальный контур выпуклый в шеечной и средней третях и вогнутый в верхушечной части. Корневой канал прямой, изгибается в верхушечной части (2-3 мм) в каком-либо направлении. Дополнительные каналы встречаются редко. Сдавлен в мезио-дистальном направлении (верхний – слегка, нижний – значительно). Апикальное отверстие близко расположено к анатомической верхушке. Полость зуба заострена в направлении бугра, затем расширяется до уровня углов коронки и достигает максимума в области шейки зуба, после чего суживается и постепенно переходит в корневой канал.

Первый верхний премоляр – длина корня 12-16 мм. Чаще всего 2 корня (щечный и небный) и 2 канала. Апикальная часть корней резко сужается, заканчиваясь узкими и изогнутыми верхушками. Канал небного корня более широкий. Иногда встречаются сросшиеся корни. Иногда встречается 3 корня (небный и 2 уплощенных щечных). Признак корня выражен хорошо. Апикальное отверстие расположено близко к анатомической верхушке.

Второй верхний премоляр – длина корня – 12,5-16,5 мм. Четко выражен признак корня. Корень один, клиновидно сужающийся к верхушке. Редко – может раздваиваться в области верхушки. Обычно зуб имеет один канал, воронкообразное устье расположено в центре полости зуба. Реже 2: устья расположены по краям полости зуба ближе к вестибулярной и язычной поверхностям.

Полость зуба – большая, сужена в мезио-дистальном направлении. Имеет два выступа соответственно жевательным буграм. Приналичии двух каналов дно полости седловидное.

Первый верхний моляр – длина корня 13-16 мм. У зуба 3 корня: небный, дистально-щечный и мезиально-щечный. Все корни хорошо расставлены, поэтому срастания практически не бывает. Небный корень самый длинный, имеет наибольший диаметр, несколько отклонен назад, имеет лентовидную форму из-за того, что уплощен в щечно-лингвальном направлении. В апикальной трети изгибается в щечном направлении, редко имеет больше одного апикального отверстия. Дистально-щечный корень самый короткий, конусовидный, обычно прямой. Всегда имеет один канал. Передне-щечный корень самый широкий, уплощен в мезио-дистальном направлении.

Второй верхний моляр – длина корня 12-15 мм. Обычно имеет 3 корня. Они близко расположены друг к другу и иногда срастаются. Отмечается выраженное отклонение щечного корня. В 40% случаев имеет 4 корня.

Полость зуба широкая и повторяет форму коронки.

6