34. Топографическая анатомия области запястья: границы, слои, каналы – их стенки и содержимое, их значение для развития стенозирующих лигаментитов и синдрома запястного канала.

Границы: проксималь­ная — горизонтальная линия, проведенная на один поперечный палец проксимальнее ши­ловидного отростка лучевой кости; дисталь­ная — горизонтальная линия, проведённая дистальнее гороховидной кости, соответству­ющая дистальным поперечным складкам за­пястья. Вертикальными линиями, проведён­ными через шиловидные отростки лучевой и локтевой костей, отделяют переднюю область запястья от задней об­ласти запястья.

Слои:

Передняя поверхность

Кожа тонкая, подвижная, имеет три поперечные складки запястья — прокси­мальную, среднюю и дистальную.

Пк жировая клетчатка раз­вита слабо. Вблизи границ с задней облас­тью запястья в жировых отложениях прохо­дят следующие образования:

С локтевой стороны — v. basilica и п. cutaneus antebrachii medialis.

С лучевой стороны —v. cephalica и п. cutaneus antebrachii lateralis.

Посредине — r. palmaris п. mediani.

Собственная фасция предплечья при пере­ходе на запястье утолщается и образует retinaculum flexorum.

В отверстиях удерживателя сгибателей и позади него образуются каналы, содержащие сухожилия, сосуды и нервы.

1. Латеральнее гороховидной кости в удерживателе сгибателей расположен canalis carpi ulnaris, через который локтевые сосуды и нерв (vasa ulnaria et п. ulnaris) проходят на кисть.

2. Медиальнее кости трапеции в удерживателей сгибателей расположен canalis carpi radialis, в ко­тором проходят сухожилия т. flexor carpi radialis, Латеральнее сухожилия лучевого сгибателя запястья расположена лучевая артерия (a. radialis), которая под сухожилиями длинной мышцы, отводящей большой палец и короткого разгибателя большого пальца проходит в лучевую ямку, расположенную в задней области запястья.

3. Между удерживателем сгибателей и костя­ми запястья образуется canalis carpi, через который проходят окружённые общим синовиальным влага­лищем сгибателей сухожилия поверхностного и глубокого сгибателей пальцев. В собственном синовиальном влагалище через канал запястья проходят сухожилие длинного сгибателя большого пальца, а также сре­динный нерв и артерия, со­провождающая срединный нерв, проецирующиеся на линию, проведённую посредине запястья.

Кости запястья.

Задняя поверхность

Кожа тонкая, подвижная, имеет во­лосяной покров, более выраженный у мужчин.

Жировые отложения бо­лее выражены, чем в передней области за­пястья. В жировых отложениях латеральной части области проходят притоки v. cephalica и r.superficialis п. radialis. В жировых отложе­ниях медиальной части области проходят притоки медиальной подкожной вены руки v. basilica и тыльная ветвь локтевого нерва r. dorsalis ulnaris.

Собственная фасция предплечья при пере­ходе на запястье утолщается и образует удер­живатель разгибателей, который перекидывается между шиловидными отростками лучевой и локте­вой костей, отдаёт отроги к лучевой кости, разделяющие пространство под удерживателем разгибателя на 6 каналов.

Через каналы задней области запястья про­ходят окружённые синовиальными влага­лищами сухожилия мышц задней группы предплечья. Синовиальные влагалища начи­наются от проксимального края удерживателя разгибателей и доходят до основания пястных костей.

1. Первый канал —m. abductor pollicis longus и m. extensor pollicis brevis.

2. Второй канал — т. extensor carpi radialis brevis et m. extensor carpi radialis longus.

3. Третий канал — т. extensor pollicis longus.

4. Четвёртый канал — т. extensor digitoni et т. extensor indicis.

5. Пятый канал — т. extensor digiti minimi.

6. Шестой канал — т. extensor carpi ulnaris.

Стенозирующий лигаментит retinaculum extensorum (удерживателя разгибателей). Среди лигаментитов retinaculum extensorum практическое значение имеет стеноз I канала (болезнь де Кервена). 

Болезнь де Кервена — тоже полиэтиологическое заболевание, но чаще возникает после перенапряжения кисти, преимущественно у женщин на фоне возрастных болезней. Начинается заболевание иногда остро, сразу, с точной локализацией боли в строго ограниченном участке запястья, соответствующем зоне I тыльного канала (см. рис. 51) . Затем становятся болезненными разгибание и отведение большого пальца, приведение кисти, сгибание и противопоставление большого пальца основанию мизинца. При ощупывании в этой зоне определяется болезненное уплотнение мягких тканей. При рентгенологическом исследовании вначале отмечается уплотнение мягких тканей, в последующем — остеопороз, а позднее — склероз кортикального слоя шиловидного отростка лучевой кости.

Оперативное лечение: до обезболивания синькой намечается ход разреза кожи. Операция производится под местной инфильтрационной или регионарной анестезией 0,5 или 1 % раствором новокаина в количестве от 30 до 50 мл, без обескровливания. Проводится косой или поперечный разрез над болезненным выступом. Тотчас под кожей лежит венозная сеть и чуть глубже, в рыхлой клетчатке — поверхностная ветвь лучевого нерва. Их нужно осторожно отвести тупым крючком к тылу, вскрыть фасцию. Тогда обнажается retinaculum extensorum и осматривается I канал; движением большого пальца (разгибание и отведение) проверяется степень стеноза канала. Если возможно, подводится желобоватый зонд между сухожильным влагалищем и связкой, осторожными пилящими движениями связка рассекается, приподнимается, и часть ее иссекается. После этого полностью обнажаются сухожилия и можно судить о варианте строения канала и патологических изменениях. Разгибая, приводя и отводя I палец, необходимо убедиться в полной свободе скольжения сухожилия. Изредка, при далеко зашедшем склеропатическом процессе и асептическом воспалении наблюдаются сращения, фиксирующие сухожилия к задней стенке влагалища и надкостнице.   В подобных случаях иссекаются спайки, препятствующие скольжению сухожилий. Операция заканчивается тщательным гемостазом, затем накладываются 2—3 кетгутовых тонких шва на подкожную клетчатку и фасцию, швы на кожу, асептическая повязка на рану; рука укладывается на косынку. Швы снимаются на 8—10-й день, и в зависимости от специальности пациента на 14-й день он может приступить к работе.

Синдром запястного канала.

При этом развивается компрессионная невропатия срединного нерва, проходящего в запястном канале вместе с сухожилиями.

При отсутствии эффекта от консервативной терапии и затяжном течении болезни рекомендуется операция. Операция производится под внутрикостной, внутривенной — регионарной анестезией при обескровливании. Поперечный или лоскутный Г-образный разрез у основания ладони по запястной кожной складке длиной 4—5 см обеспечивает необходимый доступ. Крючками Фарабефа раздвигается рана, рассекается апоневроз и обнажается retinaculum flexorum. Рассечение делается по зонду Кохера или над лопаткой Буяльского осторожно, под контролем глаза, так как здесь проходит ветвь срединного нерва к мышцам возвышения большого пальца, поверхностная ветвь лучевой артерии и влагалище сухожилий сгибателей.   Операция заканчивается иссечением полоски из retinaculum flexorum. После иссечения осматриваются синовиальные сумки, затем проверяется состояние локтевого нерва. Устраняются рубцы и спайки. Тщательный гемостаз, наложение двух-трех кетгутовых швов на фасцию и клетчатку, глухой шов раны.

35. Топографическая анатомия ладонной поверхности кисти. Границы, слои, фасциальные ложа, сосуды и нервы, синовиальные сумки. Пути распространения гнойных процессов. Техника вскрытия и дренирования поверхностных и глубоких флегмон кисти. Флегмона пространства Пирогова-Парона.

Граница: гориз. плоск. проведенная на 1 поперечный палец выще от шиловидного отростка луча. Выделяют 3 части: запястье , пясть, пальцы.

ФАСЦИИ КИСТИ

Fascia manus propria состоит из 2х частей: ладонной и тыльной. Ладонная (f.palmaris) делится на 2 пластинки: поверхностную и глубокую. Поверхностная сростаясь с поверхностной фасцией образует апоневроз (aponeurosis palmaris). поверхностная пластинка в области тенера и гипотенера выражена меньше. Глубокая пластинка – межкостная фасция.

Фасция предплечья, переходя на запястье, утолщается и образует уцерживатели сгибате­лей и разгибателей.

Удерживателъ сгибателей дистально перехо­дит в собственную фасцию ладони, которая тонкой пластинкой покрывает мышцы возвы­шений большого пальца и мизинца, а в центре ладони представлена плотным ладонным апо­неврозом (aponeurosispalmaris), который состоит из продольных и поперечных пучков.

4. Продольные пучки — продолжение сухожи­лия длинной ладонной мышцы, расположе­ны поверхностно, расходятся веерообразно. Продольные пучки разделяются на четыре части, переходящие на ладонную поверх­ность II—V пальцев и принимающие учас­тие в формировании фиброзных влагалищ пальцев кисти (vag. fibrosae digitorum manus).

5. Поперечные пучки расположены позади продольных. Дистальный край поперечных пучков ограничивает три комиссуральные отверстия, связывающие подапоневротичес- кую клетчатку с подкожным слоем у меж- пальцевых складок.

От латерального края ладонного апоневро­за отходит латеральная межмышечная перего­родка, которая огибает сухожилия поверхнос­тного и глубокого сгибателей пальцев и прикрепляется к Ш пястной кости. От меди­ального края ладонного апоневроза к V пяст­ной кости тянется медиальная межмышечная перегородка. Латеральная и медиальная межмышечные перегородки образуют на ладони три фасциальных ложа: латераль­ное, содержащее мышцы тенера, среднее, в котором расположены сухожилия поверхностного и глубокого сгиба­телей пальцев, и медиальное, содержащее гипотенера.

Глубокая пластинка фасции кисти высти­лает межкостные мышцы и отделяет их от су­хожилий сгибателей пальцев, сзади ограничи­вая среднее фасциальное ложе.

В образовании фиброзных влагалищ паль­цев кисти, кроме продольных пучков ладон­ного апоневроза, принимают участие попереч­ные пучки — кольцевая часть фиброзного влагалища (pars annularis vag. fibrosae), перекрещивающиеся пучки — крестообразная часть фиброзного влагалища (pars cruciformis vag. fibrosae).

МЫШЦЫ КИСТИ

В области ладонной пов-ти кисти располагаются собственные мышцы и сухожилия, проникающие на кисть с предплечья. Собственные мышцы кисти разделяют на три группы: мышцы возвышения большого пальца, мышцы возвы­шения мизинца и средняя группа мышц кисти.

Мышцы возвышения большого пальца

В образовании возвышения большого паль­ца (eminentia thenaris) принимают участие че­тыре мышцы.

1. Короткая отводящая мышца большого паль­ца (т. abductor pollicis brevis);

2. Короткий сгибатель большого пальца (m. flexor pollicis brevis) 2 головки: поверхностная- от retinaculum flexorum; глубокая- от lig.carpi radiatum & os trpezoideum. прикрепляется к проксимальной фаланге большого пальца с латеральной стороны.

3. М. противопоставляющая большой палец (m. opponens pollicis)

4. Мышца приводящая большой палец (m. adductor pollicis brevis) 2 головки: поперечная- от 3 пястной кости; косая- от lig. carpi radiatum & os capitatum. прикрепляются к просимальной фаланге 1 пальца.

Мышцы возвышения мизинца

1. Короткая ладонная мышца (m.palmaris brevis) в подкожножировой клетчатки гипотененра от retinaculum flexorum к кожи мед. края кисти.

2. Мышца, отводящая мизинец (т. abductor digiti minimi), начинается от гороховидной кости и прикрепляется к основанию про­ксимальной фаланги мизинца; отводит мизинец.

3. Короткий сгибатель мизинца (т. flexor digiti minimi brevis) прилежит к предыдущей мышце с локтевой стороны; начинается от удержи- вателя сгибателей {retinaculum flexorum) и прикрепляется к основанию проксимальной фаланги мизинца, которую и сгибает.

4. Мышца, противопоставляющая мизинец {т. opponens digiti minimi), расположена под дву­мя предыдущими мышцами; начинается от удерживателя сгибателей {retinaculum flexorum) и прикрепляется к медиальному краю V пястной кости. Мышца противопо­ставляет мизинец большому пальцу.

Все четыре мышцы возвышения мизинца иннервируются локтевым нервом.

Средняя группа мышц кисти

1. Четыре червеобразные мышцы {тт. lumbricales) начинаются от сухожилий глу­бокого сгибателя на ладонной стороне кис­ти. Червеобразные мышцы с лучевой стороны огибают пястно-фаланговые суста­вы, направляясь на тыльную поверхность пальцев, где прикрепляются к основаниям проксимальных фаланг и вплетаются в бо­ковые пучки сухожильного растяжения раз­гибателя пальцев, прикрепляющиеся к тыль­ным поверхностям дистальных фаланг. Мышцы обеспечивают сгибание в пястно- фаланговых и разгибание в межфаланговых суставах.

2. Три ладонные межкостные мышцы (тт. interossei palmares) расположены в межкост­ных промежутках II—V пястных костей. Пер­вая ладонная межкостная мышца начинает­ся от локтевой стороны II пястной кости и прикрепляется к локтевой стороне основа­ния проксимальной фаланги II пальца. Вто­рая и третья ладонные межкостные мышцы начинаются от лучевой стороны IV и V пяс­тных костей и прикрепляются соответствен­но к лучевой стороне проксимальных фа­ланг IV и V пальцев. Ладонные межкостные мышцы приводят пальцы к среднему паль­цу и одновременно сгибают их первые фа­ланги; иннервируются локтевым нервом.

3. Тыльные межкостные мышцы (тт. interossei dorsales) начинаются от обращенных друг к другу поверхностей пястных костей и за­нимают все четыре промежутка между ними. Первая и вторая тыльные межкост­ные мышцы прикрепляются к лучевым сто­ронам проксимальных фаланг указательного и среднего пальцев соответственно, третья и четвёртая тыльные межкостные мыш­цы — к локтевой стороне проксимальных фаланг среднего и безымянного пальцев со­ответственно. Тыльные межкостные мыш­цы отводят указательный и безымянный пальцы от среднего; иннервируются локте­вым нервом.

Топография синовиальных влагалищ и сухожилий сгибателей пальцев

Синовиальные влагалища обеспечивают уменьшение трения при прохождении сухожи­лий в костно-фиброзных каналах.

Сухожилия поверхностного и глубокого сги­бателей пальцев, окружённые общим синовиальным влагалищем сгибателей (vag. synovialis communis mm.flexorum), проникают на кисть под уцерживателем сгибателей (retinaculum flexorum) в канале запястья (canalis carpi). проксимально распространяется на 3—4 см выше удерживателя сгибателей (спереди ограничивает про­странство Пирогоеа-Парона), дистально грани­ца - середины пястных костей для сухожилий II—IV пальцев, и лишь сухожилия V пальца покрыты до основания дистальной фаланги.

Через канал запястья проходит окружённое синовиальным влагалищем сухожилие длинно­го сгибателя большого пальца. Оно начинается на 2 см выше удерживателя сгибателей и доходит до дистальной фалан­ги. Проксимальная часть влагалища сухожи­лия длинного сгибателя большого пальца, как и общего синовиального влагалища сгибате­лей, ограничивает спереди пространство Пи­рогова— Парона.

Каналы кисти:

Retinaculum flexorum, перекидываясь над бороздой запястья, фиксируется на eminentia carpi radialis et ulnaris, образуя:

1.Canalis carpi- костно-фиброзный канал проходят: общее синовиальное влагалище глубокого и поверхностного сгибателей пальцев, влагалище сухожилия длинного сгибалеля большого пальца и срединный нерв.

2. Canalis carpi radialis: проходят сухожилие лучевого сгибателя запястья.

3. Canalis carpi ulnaris: локтевой нерв, локтевые артерия и вены.

Ладонный апоневроз образует 4 фасциальных пространства: 1) тенор 2) гипотенор 3) пр-во для сухожилий сгибателей пальцев и червеобр. мышц 4) межкостные мышцы

ИНЕРВАЦИЯ

Срединный нерв (п. medicinus) ч-з канал запястья.

-от­ходят мышечные ветви (rami musculares), ин­нервирующие короткую мышцу, отводящую большой палец (т. abductor pollicis brevis), мыш­цу, противопоставляющую большой палец (т. opponents pollicis), поверхностную головку ко­роткого сгибателя большого пальца (caput superficiale m.flexoris pollicis longi), а также две червеобразные мышцы 1 и 2 (тт. lumbricales)

-3 общих ладонных пальцевых нерва, вобласти головок пястных костей делятся на собственные ладонные пальцевые нервы. Инервируют кожу 1, 2 , 3 и лучевой половины 4го пальца.

Ладонная ветвь,(ramus palmaris nervi mediani) - Кожа латеральной стороны ладонной поверхности кисти

Локтевой нерв –ч-з локтевой канал, делится на поверх. и глуб. ветки.

Поверхностная: nn. digitales palmaris propii – кожа 5 и мед сторона 4 пальцев

Глубокая: мышечные ветви к мед группе кисти, 3 и 4 червеобр мышцы, межкостные, м. приводящей большой палец, глубокая головка сгибателя большого пальца.

КРОВОСНАБЖЕНИЕ:

Артериальное кровоснабжение

Локтевая артерия (a. ulnaris) на запястье от­даёт ладонную запястную ветвь (ramus carpeus palmaris), которая позади сухожилий сгибате­лей направляется латерально, где анастомозирует с одноимённой ветвью лучевой- ладонная сеть запястья.

Далее проникает на кисть через локтевой канал, расположенное у латерального края гороховид­ной кости (os pisiform ае), где может быть обна­ружена пульсация.

Дистальнее гороховидной кости от локтевой артерии отходит глубокая ладонная ветвь (г. palmaris profundus), анастомозирует с глубокой ладонной дугой (arcuspalmaris profundus).

Далее ствол локтевой артерии изгибается латерально, образуя поверхностную ладонную дугу (arcuspalmarissupetflcialis). Поверхностная ладонная дуга расположена на общем синовиальном влагалище сухожилий сгибателей пальцев под ладонным апоневрозом; дуга проецируется на кожу ладони по по­перечной линии, идущей по нижнему краю возвышения большого пальца в положении его максимального отведения. От поверхностной ладонной дуги отходят четыре общие ладон­ные пальцевые артерии (аа. digifales palmares communes), три из которых направляются к трём межпальцевым промежуткам II—V пальцев, а четвёртая уходит на локтевую сторону мизин­ца. Общие ладонные пальцевые артерии сли­ваются с ладонными пястными артериями {аа. metacarpeaepalmares) — ветвями глубокой ла­донной дуги. Каждая из общих ладонных паль­цевых артерий на уровне головок пястных ко­стей разделяется на две собственные пальцевые артерии (аа. digitales palmares propriae), прохо­дящие по обращенным друг к другу сторонам П—V пальцев.

Лучевая артерия (a. radialis) по латерально­му каналу предплечья (canalis antebrachii lateralis) проникает на запястье и отдаёт ладон­ную запястную и поверхностную ладонную ветви.

Ладонная запястная ветвь (г. carpeus palmaris) анастомозирует с одноимённой ветвью лок­тевой артерии.

Поверхностная ладонная ветвь (г. palmaris superficialis) анастомозирует с поверхностной ладонной дугой (arcus palmaris superficialis). Далее на уровне шиловидного отростка лу­чевой кости лучевая артерия проходит в луче­вую ямку (foveola radialis), ограничена латерально сухожилия­ми длинной мышцы, отводящей большой па­лец (т. abductorpollicis longus), медиально — сухожилием длинного разгибателя большого пальца (т. extensorpollicis longus). Там отходит тыльная запястная ветвь (г. carpeus dorsalis), которая отдает тыльные пяст­ные артерии. Каждая из тыльных пястных ар­терий на уровне пястно-фаланговых суставов делится на тыльные пальцевые артерии (аа. digitales dorsates).

Под сухожилием длинного разгибателя большо­го пальца, лучевая артерия отдаёт первую тыльную пястную артерию, кровоснабжаю­щую тыльную поверхность обращенных друг к другу сторон большого и указательного пальцев.

Далее лучевая артерия проходит между I и II пястными костями через первую тыльную межкостную мышцу, отдаёт артерию большо­го пальца кисти (a. princeps pollicis) и лучевую артерию указательного пальца (a. radialis indicis), затем на передней поверхности межкостных мышц об­разует глубокую ладонную дугу (arcus palmaris profundus), анастомозирующую с глубокой ла­донной ветвью локтевой артерии. Глубокая ладонная дуга расположена на уровне основа­ния II—IV пястных костей, её проекция — по­перечная линия, проведённая через середину возвышения большого пальца. От глубокой ладонной дуги от­ходят ладонные пястные артерии (аа. metacarpeae palmares), анастомозирующие с об­щими пальцевыми артериями (a. digitales palmares communes) — ветвями поверхностной ладонной дуги. Артерия большого пальца ки­сти делится на две ветви — собственные ла­донные пальцевые артерии (аа. digitales palmares propriae), проходящие по бокам боль­шого пальца.

Каждый палец кровоснабжается проходящими по бокам собственными ладонными пальцевы­ми артериями, а на тыле кисти близ боковых поверхностей пальцев — тыльными пальцевы­ми артериями.

Флегмоны кисти

Поверхностная флегмона ладонного пространства. Вскрывается разрезом в центральной части ладони по ее сред линии. Рассекают кожу и апоневроз(некротизированный апоневроз иссечь в пределах здоровых тканей)

Глубокие флегмоны срединного ладонного пространства (подсухожильные) вскрывают аналогичным образом. После рассечения ла­донного апоневроза манипуляции необходимо осуществлять тупым путём, опасаясь повреж­дения ладонных артериальных дуг. При необ­ходимости можно прибегнуть к перевязке со­судов кетгутом.

Метод Излена

Дистальные межпальцевые разрезы при флег­монах срединного ладонного пространства ре­комендует применять Излен.

Недостаток дистальных разрезов заключает­ся в отсутствии достаточных условий для отто­ка гнойного отделяемого, особенно при лока­лизации некротического очага в проксимальной части ладони.

Метод Войно-Ясенещкого

В.Ф. Войно-Ясенецкий рекомендовал вскры­вать флегмоны срединного ладонного про­странства разрезом, соединяющим середину запястья с лучевым краем пястно-фалангового сустава II пальца (см. рис. 4-123, а). Пальцем, введённым в рану под первую червеобразную мышцу и сухожилие, легко проникают в глу­бокое срединное пространство и с целью ре­визии — на тыльную сторону первого межпя- стного промежутка, огибая свободный край межкостной мышцы.

При тяжёлых флегмонах срединного ладон­ного пространства, осложнённых прорывом гноя на предплечье через запястные каналы рекомендуется зигзагообразный разрез, который позволяет не только дренировать гнойные затёки в срединном ладонном про­странстве, но и эвакуировать гной из простран­ства Пирогова-Парона после рассечения ладон­ной поперечной связки запястья.

Флегмоны возвышения V пальца

Флегмоны фасциально-клетчаточного про­странства возвышения V пальца необходимо при соответствующей клинической картине вскры­вать линейным разрезом в месте наиболее выра­женной флюктуации и гиперемии. После опо­рожнения гнойно-некротической полости её необходимо дренировать.

Флегмоны возвышения I пальца

При вскрытии флегмоны возвышения I пальца необходимо остерегаться поврежде­ния ветви срединного нерва, пересечение ко­торой значительно ограничит функцию кисти.

Излен рекомендует с этой целью применять разрез длиной 3—4 см, проходящий по первой

межпальцевой складке. После рассечения кожи и клетчатки тупым путём осторожно проника­ют по межкостной мышце в пространство воз­вышения I пальца, гнойник опорожняют и дренируют. Кисть фиксируют в функциональ­но выгодном положении с некоторым отведе­нием I пальца. К недостаткам этого метода следует отнести образование грубой рубцовой ткани в первом межпальцевом промежутке с последующим ограничением функции кисти из-за нарушения отведения I пальца.

По методу Канавелла флегмону возвышения I пальца вскрывают разрезом, проводимым несколько кнаружи от кожной складки, отгра­ничивающей возвышение I пальца от средин­ной части ладони. Протяжённость разреза за­висит от зоны выраженной флюктуации, истончения и изменения кожи. Обычно ниж­няя граница разреза не доходит на 2—3 см до дистальной поперечной кожной складки запя­стья. После рассечения кожи и клетчатки даль­нейшие манипуляции осуществляют тупым пу­тём. Осторожно проникая пальцем вглубь, ликвидируют все гнойные затёки и карманы.

U-образная флегмона кисти

При U-образной флегмоне кисти с проры­вом гноя в пространство Пирогова-Парона дре­нируют сухожильные влагалища I и V пальцев и пространство Пирогова-Парона.

Комиссуральные флегмоны

Воспалительный процесс возникает и лока­лизуется в комиссуральных пространствах, проекция которых соответствует подушечкам дистального отдела ладони. Эти флегмоны вскрывают линейными разрезами соответству­ющих межкостных промежутков. Разрез дли­ной около 2—3 см проводят параллельно оси кисти. При необходимости следует сделать до­полнительный разрез в соседнем комиссураль ном пространстве.

В случаях распространения воспалительно­го процесса через комиссуральные простран­ства на тыльную поверхность кисти необходи­мо через дополнительный разрез на тыле кисти дренировать гнойные затёки.

При прорыве гноя в срединное ладонное пространство нужно продолжить разрез в про­ксимальном направлении, рассечь апоневроз и ликвидировать гнойные затёки.

Комиссуральные флегмоны можно вскры­вать и дренировать также полудугообразными разрезами в дистальном отделе ладони у осно­вания пальца в соответствующем комиссуральном пространстве.

36. Топографическая анатомия пальцев кисти. Синовиальные влагалища. Понятие о панариции. Виды панариция. Методы оперативного лечения различных видов панариция.

ПОСЛОЙНАЯ ТОПОГРАФИЯ ЛАДОННОЙ ПОВЕРХНОСТИ ПАЛЬЦЕВ (рис. 2-77)

1)Кожа (cutis) наладонной поверхности паль­ца плотная, имеет большое количество по­товых желёз, отсутствуют сальные железы и волосяные мешочки.

2)Жировые отложения (panniculus adiposus) имеют большую толщину и плотность, про­низаны соединительнотканными перемыч­ками, тянущимися от кожи к фиброзному влагалищу пальца. Вследствие этого гной­ный процесс в жировых отложениях на ла­донной поверхности пальца обычно распро­страняется вглубь.

• В жировых отложениях по бокам пальца проходят ладонные пальцевые артерии (аа. digitales palmarespropriae), которые на ди­стальных фалангах образуют артериальную сеть.

• Ладонные пальцевые нервы (пп. digitales palmares) — ветви срединного и локтево­го нервов; проходя вместе с ладонными пальцевыми артериями, иннервируют ла­донную поверхность проксимальной и средней фаланг, а также ладонную и тыль­ную поверхности дистальной фаланги.

• В жировых отложениях пальца расположена обильная сеть лимфатических капилляров, выносящих лимфу по лимфатическим со­судам, проходящим по боковым поверхно­стям пальцев и в области пястно-фаланго- вых суставов переходящих на тыл кисти.

3)Фиброзные влагалища пальцев кисти (vagg. flbrosae digitorum manus) начинаются на уров­не пястно-фаланговых суставов и оканчи­ваются у основания дистальной фаланги. На уровне тела фаланги фиброзное влагалище состоит из прочных поперечных волокон —

влагалища (pars annularis vaginae flbrosae), на уровне суста­вов состоит из взаимно переплетённых ко­сых волокон — крестообразная часть фиб­розного влагалища (pars cruciformis vaginae flbrosae).

. Синовиальные влагалища пальцев кисти (vagg. synoviales digitorum manus) содержат сухожилия поверхностного и глубокого сги­бателей пальцев.

4)Синовиальное влагалище, покрывая сухо­жилия со всех сторон, образует два лист­ка — париетальный, именуемый перитен- динием (peritendineum), фиксированный к стенкам костно-фиброзных каналов, и вис­церальный, выстилающий сухожилие. Эти листки переходят один в другой с образо­ванием дупликатуры, именуемой мезотен- динием (mesotendineum), между листками которой к сухожилию подходят сосуды.

Сухожилие поверхностного сгибателя на уровне пястно-фалангового сустава разде­ляется на две ножки, прикрепляющиеся к основанию средней фаланги. Сухожилие глубокого сгибателя проходит между нож­ками сухожилия поверхностного сгибате­ля, совершая перекрест сухожилий (chiasma tendinum), и прикрепляется к основанию дистальной фаланги. К сухожилиям повер­хностного и глубокого сгибателей подхо­дят связки сухожилий (vinculo tendinum), тя­нущиеся от задней стенки синовиального влагалища и содержащие сосуды, крово­снабжающие сухожилия.

5)Фаланги пальцев, покрытые надкостницей, и межфаланговые суставы.

СЛОИ ТЫЛЬНОЙ ПОВЕРХНОСТИ ПАЛЬЦЕВ

1)Кожа (cutis) на тыльной поверхности паль­цев тоньше и подвижнее, чем на ладонной, имеет сальные железы и волосяной покров.

Подкожная клетчатка (panniculus adiposus) представлена тонким, рыхлым, почти ли­шённым жира слоем, в котором по бокам пальцев проходят тыльные пальцевые арте­рии (aa. digitales dorsales) и тыльные пальце­вые нервы (пп. digitales dorsales), доходящие до дистального межфалангового сустава. В подкожной клетчатке тыла пальца начина­ется формирование венозной сети тыла ки­сти (rete venosum dorsale manus), от которого по межголовковым венам (w. intercapitales) происходит отток в дорсальные пястные вены (w. metacarpeae dorsales).

2)Сухожильное растяжение на тыле пальца (рис. 2-78) образуется вследствие срастания сухожилия разгибателя пальцев с сухожили­ями межкостных и червеобразных мышц. Сухожилие разгибателя пальцев образует цен­тральную ножку сухожильного растяжения и прикрепляется к основанию средней фалан­ги. Боковые ножки сухожильного растяже­ния образованы за счёт сухожилий межкост­ных и червеобразной мышц и прикрепляются к основанию дистальнои фаланги.

3)При повреждении сухожилия разгибателя на предплечье и кисти невозможно раз­гибание в пястно-фаланговом суставе.

При отрыве сухожильного растяжения пальца от дистальной фаланги нарушает­ся разгибание в дистальном межфаланго- вом суставе, что со временем приводит к сгибательной контрактуре в нём.

При изолированном повреждении средней ножки сухожильного растяжения пальца невозможно разгибание в проксимальном межфаланговом суставе при сохранении разгибания в дистальном. Со временем эго приводит к образованию сгибательной кон­трактуры в проксимальном и разгибатель- ной контрактуры в дистальном межфалан­говом суставе.

Под сухожильным растяжением на тыле пальца расположены покрытые надкостни­цей фаланги и межфаланговые суставы. Для построения проекции суставной щели пяс­тно-фалангового сустава проводят попереч­ную линию на 8—10 мм дистальнее выпук­лости головки пястной кости. Дистальная часть линии, проведённой посредине боко­вой поверхности фаланги при согнутом под прямым углом межфаланговом суставе, со­ответствует проекции его суставной щели.

Кровоснабжение и иннервация – см предыдущий вопрос.

Панариций

гнойное воспаление тканей пальца. от локализации:

кожный

околоногтевой(паронихий)

подкожный

сухожильный

костный

суставной

пандактилит

Операции:

Разрезы нельзя: на уровне межфаланговых складок и на ладонной поверхности.

Клюшкообр разрез при панариции ногтев фаланги.

Сухожильный - Линейно боковые разрезы, дренирование.

при паронихии – клиновидные, П-обр, парные боковые разрезы.

Подноктевой- резекция ногтевой пластинки, трепанация, удаление всего ногтя.

Костный – резекция или полное удаление фаланги

37. Топография тазобедренного сустава: сумочно-связочный аппарат, кровоснабжение. Пункция сустава: показания, техника выполнения. Артротомия: показания, техника выполнения. Тазобедренный сустав, art. coxae, образован со стороны тазовой кости полушаровидной вертлужной впадиной, acetabulum, точнее ее facies lunata, в которую входит головка бедренной кости. По всему краю вертлужной впадины проходит волокнисто-хрящевой ободок, labium acetabulare, делающий впадину еще более глубокой, так что вместе с ободком глубина ее превосходит половину шара. Ободок этот над incisura acetabuli перекидывается в виде мостика, образуя lig. transversum acetabuli. Вертлужная впадина покрыта гиалиновым суставным хрящом только на протяжении facies lunata, a fossa acetabuli занята рыхлой жировой тканью и основанием связки головки бедренной кости. Суставная поверхность сочленяющейся с acetabulum бедренной головки в общем равняется двум третям шара. Она покрыта гиалиновым хрящом, за исключением fovea capitis, где прикрепляется связка головки. Суставная капсула тазобедренного сустава прикрепляется по всей окружности вертлужной впадины. Прикрепление суставной капсулы на бедре спереди идет по всему протяжению linea intertrochanterica, а сзади проходит по бедренной шейке параллельно crista intertrochanterica, отступя от него в медиальную сторону. Благодаря описанному расположению линии прикрепления капсулы на бедренной кости большая часть шейки оказывается лежащей в полости сустава.  Связки: вне- и внутрисуставные. Внутри: 1. lig. transversum acetabuli, 2.lig. capitis femoris. Она начинается от краев вырезки вертлужной впадины и от lig. transversum acetabuli, верхушкой прикрепляется к fovea capitis femoris. Связка головки покрыта синовиальной оболочкой, которая поднимается на нее со дна вертлужной впадины. Она является эластической прокладкой, смягчающей толчки, испытываемые суставом, а также служит для проведения в головку бедра a. lig. capitis femoris, отходящей от a. obturatoria. Вне: 1. Подвздошно-бедренная связка, lig. iliofemorale, или бертиниева [Bertini]*, расположена на передней стороне сустава. Верхушкой она прикрепляется к spina iliaca anterior inferior, а расширенным основанием — к linea intertrochanterica. Ее ширина достигает здесь 7—8 см, толщина — 7—8 мм. Она тормозит разгибание и препятствует падению тела назад при прямохождении. Этим объясняется наибольшее развитие бертиниевой связки у человека, у которого она становится самой мощной из всех связок человеческого тела, выдерживая груз, равный 300 кг. 2. Лобково-бедренная связка, lig. pubofemorale, находится на нижнемедиальной стороне сустава. Начинаясь от eminentia iliopubica и нижней горизонтальной ветви лобковой кости, она прикрепляется к малому вертелу. Связка задерживает отведение и тормозит вращение кнаружи. 3. Седалищно-бедренная связка, lig. ischiofemorale, укрепляет медиальную часть суставной капсулы. Она начинается сзади сустава от края acetabulum в области седалищной кости, идет латераль-но и кверху над шейкой бедра и, вплетаясь в сумку, оканчивается у переднего края большого вертела. 4. Круговая зона, zona orbicularis, имеет вид круговых волокон, которые заложены в глубоких слоях суставной сумки под описанными продольными связками и составляют основу фиброзного слоя суставной капсулы тазобедренного сустава. Волокна zona orbicularis охватывают в виде петли шейку бедра, прирастая вверху к кости под spina iliaca anterior inferior

Кровоснабжение сустава: 1. R.acetabularis из a.obturatoria из a.iliaca int 2. R.acetabularis Из a.circumflexa femoris med из a.profunda femoris из a.femoralis 3. Rr.musculares из a.circumflexa femoris med/lat из a.profunda femoris из a.femoralis

Пункция сустава: Пункцию тазобедренного сустава можно осуществить с передней и боковой поверхностей. Положение больного на спине, бедро выпрямлено, несколько отведено и ротировано кнаружи. Для определения точки вкола пользуются установленной схемой проекции сустава. Для этого проводят прямую линию от большого вертела к середине пупартовой связки. Середина этой линии соответствует головки бедра. В установленной таким способом точке делают вкол иглы, то есть точка вкола при пункции с наружной поверхности находится над вершиной большого вертела, который может быть легко прощупан (рис. 180). В установленной точке делают вкол иглы, которую проводят перпендикулярно плоскости бедра на глубину 4-5 см, пока она достигнет шейки бедра. Затем иглу поворачивают несколько кнутри и дальнейшим продвижением ее вглубь проникают в полость сустава. При пункции спереди точка прокола располагается под пупартовой связкой, несколько отступя кнаружи от бедренной артерии, проводя иглу перпендикулярно длинной оси бедра. По мере проникновения в ткани игла упирается в шейку бедра. Придав игле слегка краниальное направление, попадают в сустав. Артротомия: Показания: лечение воспалительных процессов (гнойные артриты, хронический синовит и т. д.); повреждения или последствия травм суставов. Положение больного: на здоровом боку, оперируемая конечность согнута в тазобедренном и коленном суставах под углом 120°. Доступ по Кохеру. Разрез производят от наружной поверхности основания большого вертела вверх до переднего края его верхушки и далее продолжают углообразно вверх и кнутри, по ходу волокон большой ягодичной мышцы. Рассекают кожу, подкожную клетчатку и поверхностную фасцию. По желобоватому зонду вскрывают собственную фасцию. Волокна большой ягодичной мышцы расслаивают тупым путем, при этом обнажают большой вертел. Среднюю и малую ягодичные мышцы отсекают от большого вертела. Капсулу сустава вскрывают по задней поверхности линейным разрезом. Завершение операции: в полость сустава вводят дренажную перфорированную полихлорвиниловую трубку, свободный конец которой выводят наружу через отдельный прокол мягких тканей в ягодичной области. На послеоперационную рану послойно накладывают узловые швы и асептическую повязку.

38. Топографическая анатомия передней области бедра: границы, слои, бедренный треугольник, сосудисто-нервный пучок, проекционная линия бедренной артерии(см 41) Топография приводящего канала, взаимоотношение элементов сосудисто-нервного пучка в приводящем канале. Пути распространения гнойных процессов. Техника вскрытия флегмон передней поверхности бедра. Верхняя граница передней области бедра — линия, соединяющая spina iliaca anterior superior и лобковый бугорок (проекция паховой связки); латеральная граница передней области бедра — линия, проведенная от этой ости к латеральному надмыщелку бедра; медиальная граница передней области бедра — линия, идущая от лобкового симфиза к медиальному надмыщелку бедра; нижняя граница передней области бедра — поперечная линия, проведенная на 6 см выше надколенника.

Отделы – бедр тр-к, бедр канал,запирательная обл-ть, гунтеров канал.

Кожа – тонкая,подвижн. ПЖК, сосуды – pudenda ext(2), epigastr superf, circumfl ilium superf, вены – соответств,впадают в сафену магна или бедренную. Под паховой связкой кожа иннервирована n.lumboinguinalis, латер пов – n cut fem lat, передняя- femora;is(r cut ant). ЛУ – поверхн паховые, поверхн подпаховые,глубокие паховые. Собств фасция - два листка — поверхностный и глубокий.. Поверхн – из 2 отделов – латер плотн, медиал рыхл.Внутр часть поверхн листка – f cribrosa. Бедр Треугольник ограничен сверху паховой связкой, снаружи — портняжной мышцей и снутри — длинной приводящей мышцей. Дно треугольника составляют mm. iliopsoas и pectineus. Мышцы – поверхн(tensor f lata, Sartorius, gracilis,adductor longus), глубокие(pectineus, ilipsoas)

Лакуны - arcus iliopectineus делит на два отверстия. Снаружи lacuna musculorum, через нее на бедро проникают m. iliopsoas и m. femoralis. Lacuna vasorum лежит кнутри от предыдущей. В ней проходят a. femoralis (снаружи) и v. femoralis (снутри). Медиальнее бедренной вены находится внутреннее отверстие бедренного канала. Бедренная артерия в области бедренного треугольника направляется от середины паховой связки к вершине его. От бедренной артерии, помимо указанных выше ветвей в пределах этого треугольника, на расстоянии 3—5 см ниже паховой связи отходит a. femoris profunda. Она отдает аа. circumflexa femoris medialis et lateralis и заканчивается тремя аа. perforantes. Бедренная вена располагается под паховой связкой кнутри от артерии, а у вершины бедренного треугольника — глубже артерии. В бедренную вену впадает v. saphena magna. Рядом с бедренной веной проходят глубокие лимфатические сосуды и у паховой связки вливаются в 5—6 узлов, принимающих лимфу от глубоких слоев нижней конечности. N. femoralis (из поясничного сплетения) выходит на бедро, располагаясь на передней поверхности m. iliopsoas. У основания бедренного треугольника нерв находится кнаружи от бедренной артерии, отделен от нее глубоким листком широкой фасции бедра и распадается на мышечные и кожные ветви. Лишь его длинная ветвь n. saphenus уходит вместе с сосудами в бедренно-подколенный канал. Бедр канал – внутр кольцо: спереди – пах связка,сзади – связка Купера, мед – лакунарная, латер – бедр вена. Поверхностным(наружным) кольцом бедренного канала является подкожная щель, hiatus saphenus, дефект в поверхностном листке широкой фасции. Отверстие закрыто решетчатой фасцией, fascia cribrosa. Стенки - Передняя стенка бедренного канала образована поверхностным листком широкой фасции между паховой связкой и верхним рогом подкожной щели — cornu superius.Латеральная стенка бедренного канала — медиальной полуокружностью бедренной вены.Задняя стенка бедренного канала — глубоким листком широкой фасции, который называют также fascia iliopectinea. Запирательный канал - образован снаружи костной запирательной бороздой лобковой кости, а снутри — верхненаружным краем membrana obturatoria с начинающимися от нее мышцами: со стороны входного отверстия — m. Obturatorius internus, со стороны выходного отверстия — m. Obturatorius externus. В канале проходят запирательная артерия с одноименными венами и запирательный нерв, окруженные клетчаткой. Чаще нерв располагается кнутри или кпереди от сосудов.Приводящий канал(гунтеров,бедренно-подколенный) – в нижней трети бедра, в нем артерия,вена, n.saphenus.Стенки: наружн – septum intermusc mediale, vastus med; внутр и задн – adductor magnus; передн – l.vastoadductoria. 3отверстия – верхнее – через него заходит СНП, нижнее - hiatus adductorius – бедр сосуды уходят на задн пов бедра и переходят в подколенные, переднее – в lamina vastoadd,через него выходит n.saphenus и ветвь бедренной артерии.(genus descendens) Распространение:1) клетчатка бедренного треугольника по ходу бедренных сосудов через сосудистую лакуну связана с подбрюшинным этажом таза; 2) по ходу поверхностных ветвей бедренных сосудов через отверстия в решетчатой фасции, заполняющей hiatus saphenus, она связана с подкожной клетчаткой области бедренного треугольника;3) по ходу латеральной артерии, огибающей бедренную кость, — с ягодичной областью; 4) по ходу медиальной артерии, огибающей бедренную кость, — с ложем приводящих мышц; 5) по ходу бедренных сосудов — с приводящим каналом; 6) по ходу перфорирующих ветвей глубокой артерии бедра, аа. perforantes, — с задним фасциальным ложем бедра. Для вскрытия переднего ложа(4главая м) разрезы по передне-наружн пов бедра. При глубоких флегмонах – разрезы по мед и лат краям м.rectus femoris. Ложе приводящих мыщц – разрезы по переднее-мед пов бедра,отсутпя 2-3см от проекц линии бедренного снп.

39. Топографическая анатомия задней области бедра. Границы, слои, мышечно-фасциальные футляры, сосуды и нервы. Пути распространения гнойных процессов. Техника вскрытия и дренирования флегмон. Верхняя граница задней области бедра — поперечная ягодичная складка, plica glutea, нижняя граница задней области бедра — циркулярная линия, проведенная на 6 см выше надколенника, медиальная граница задней области бедра — линия, соединяющая лобковый симфиз с медиальным надмышелком бедренной кости, латеральная граница задней области бедра — линия, проведенная от spina iliaca anterior superior к латеральному надмыщелку бедра.

Кожа тонкая,легко подвижная(иннерв снаружи - cutaneus femoris lat, изнутри - genitofemoralis, fem, obtur, остальное – cut fem post). ПЖК – хорошо выражена. Поверхн фасция – в толще пжк. Широкая ф – 1 слой, в медиал части от нее отходит septum intermusc post(разделяет приводящие и сгибателей). Мышцы – сгибают голень, 2 группы(семитендинозуз.семимембранозус – медиально, двуглавая – латер). N.ischiadicus идет в борозде между ними,делится на tibialis И peroneus communis.

Вскрытие флегмон и затеков – продольные разрезы по лат краю двуглавой мышцы бедра или по ходу полусухожильной м.

40. Обнажение седалищного нерва в ягодичной области и верхней трети бедра. Проекционная линия, доступ, блокада седалищного нерва.

Проекц линия: от середины расстояния между седалищным бугром и большим вертелом(от границы между внутр и средней третью линии,соед эти точки) к середине подколенной ямки. Доступ: Окольный? В ягодичной области: дугообр разрез кожи (выпуклостью кнаружи) начинают от sp.iliaca post.sup. и к наружной части большого вертела через ягодич складку на бедро.Надрезают ягодичн фасцию у верхн и нижн краев m.glut.max и проникают пальцем под эту мыщцу. Под защитой пальца(зонда) пересекают ее сухожилие. Рассекают глуб листок ягодичн фасции,оттягивают кожно-мыш лоскут кверху и медиально, тампоном разъед клетчатку,покрывающую m.piriformis, и находят у нижнего края этой мышцы n.ischiadicus. (доступ Гаген-Торна). В области бедра - разрез медиальнее проекции нерва, по линии проведенной от середины расстояния между седалищным бугром и большим вертелом к середине подкол ямки. Рассекают широкую фасцию,проникают между двухглавой и полусухожильной мышцами, находят седалищный нерв.

Блокада седалищного нерва проводится по двум возможным методикам. При использовании первой методики больного укладывают на бок таким образом, чтобы сверху оказалась подлежащая блокаде конечность, которая слегка сгибается в коленном и тазобедренном суставах. Точка вкола длинной иглы (12 см) намечается на 3— 4 см дистальнее и перпендикулярно линии, соединяющей большой бугор и задневерхнюю подвздошную ость. При использовании второй методики больной остается лежать на спине на твердой поверхности. Коленный сустав несколько согнут (с помощью подклады-ваемых подушечек). Точка для вкола иглы расположена на 3 см дистальнее большого бугра. Иглу проводят в горизонтальной плоскости на глубину 6—7 см.