• 16. Операции при окклюзиях артерий. Понятие о тромб-, эмбол-, интимэктомии. Современная техника, инструменты. Острая и хроническая окклюзия артерий связана с образованием внутрисосудистых тромбов и их миграцией по току крови. Острая окклюзия чаще всего возникает при митральных пороках (> 50%), при которых тромбот. массы накапливаются в расширенном левом предсердии. При незаращении межпредсердной перегородки возможен переход тромба из венозного русла в артериальное. При острой окклюзии артерии показана срочная эмболэктомия не позже 6-8 ч. от начала заболевания во избежание гангрены конечности. Техника эмболэктомии: 1. обнажение артерии в месте локализации эмбола 2. введение через разрез артерии ретроградно катетера Фогэрти с баллоном, раздувание баллона, извлечение тромба 3. ушивание разреза при восстановлении кровотока. в редких случаях при большой длине эмбола м. возникнуть необходимость введения катетера и по току крови. Хроническая окклюзия артерий развивается, как правило, на почве атеросклероза в результате постепенного утолщения интимы за счет пролиферации зоны атеросклеротического поражения. При хрон. окклюзии артерий предложено 5 типов операций: 1)      тромбэнартериоэктомия (или интимтромбэктомия) 2)      протезирование (или ангиопластика) 3)      обходное шунтирование, 4)      операции на периферической нервной системе (симпатэктомия) и 5)      методы эндоваскулярной хирургии (балонная дилатация, локальная фибринолитическая терапия, удаление атероматозных бляшек специальными катетерами и прочие новые высокотехнологичные методики). Тромбэндартериоэктомия заключается в оперативном удалении утолщенной интимы вместе с атеросклер.массами в зоне сужения артерии. Эта операция допустима в крупных сосудах с сильным кровотоком. Существует две разновидности операции: открытая и полузакрытая эндартериэктомия. Первая производится локально в месте атероматозной бляшки. Полузакрытая эндартериэктомия выполняется в несколько этапов. Из разреза стенки сосуда по окружности отделяют интиму от мышечно-адвентициального слоя и образованную таким образом трубку рассекают поперек. Затем с помощью кольцеобразного инструмента (петли) интиму в виде трубки отделяют на необходимом протяжении и отсекают дистальнее зоны ее поражения. Артериотомическое отверстие после удаления бляшек, тромботических масс и т.д. ушивают сосудистым швом или ликвидируют путем наложения заплаты. Наряду с тромботическими, одним из частых осложнений эндартериэктомии является отслойка дистального «порожка» интимы. Под влиянием турбулентных завихрений крови, происходит ее отслоение и окклюзия в месте оперативного вмешательства. Для профилактики этого осложнения предложено подшивание интимы дистальнее места операции. Протезирование сосуда предусматривает замену пораженного участка аорты или других артерий искусственным тканным, плетенным или монолитным (велюровым) сосудом соответствующей формы и диаметра. Обходное шунтирование (байпас) имеет целью создать с помощью искусственного сосуда (протеза) или аутовены дополнительный путь для кровотока в обход имеющегося препятствия. Для создания шунта часто используют взятую с бедра больного v. Saphena magna. После софенэктомии вену заполняют изотоническим раствором, проверяя ее герметичность. Необходимо помнить о наличии в вене клапанов и перевенуть ее, чтобы последние не препятствовали кровотоку после наложения шунта. Так широкое распространение получили аорто-коронарное, аорто-бедренное, подвздошно-подколенное шунтирование. В качестве примера можно привести наложение аутовенозного шунта в области подколенной артерии, где эндартериэктомия не показана. Также для шунтирующих операций часто применяются искусственные (аллопластические) протезы. На первом этапе операции накладывается проксимальный анастомоз по типу «конец в бок». При этом сосуд и протез должны соединяться под острым, а не под тупым углом, что уменьшит завихрения крови и вероятность пристеночного тромбообразования. Наложение циркулярного шва начинают с формирования задней губы и заканчивают спереди. После этого снимают проксимальный зажим и заполняют протез кровью. Затем в мягких тканях формируют тоннель и проводят в него шунт и формируют дистальный анастомоз. Перед наложением последних швов, производят пробное кровопускание, протез промывают раствором гепарина. На завершающем этапе операции проверяют герметичность наложенных анастомозов, снимая вначале дистальный (кровь в ретроградном направлении под слабым давлением заполняет шунт), а затем проксимальны зажимы. В качестве примера шунтирующих операций можно привести подвздошно-бедренное шунтирование, при атипичном варианте которого, протез проводят через запирательное отверстие; а также аорто-подвздошное шунтирование после локальной тромбэндартериэктомии из аорты при синдроме Лериша. Из операций на периферической нервной системе широкое распространение получила симпатэктомия. Вследствие устранения симпатических влияний на сосуды мышечного типа снимается их спазм и снижается тонус, что ведет к дилатации и улучшению кровоснабжения. Не смотря на то, что данное вмешательство является паллиативным, оно часто применяется в комплексе с консервативными мероприятиями в лечении хронических окклюзионных поражений артерий конечностей. К эндоваскулярной хирургии относят методики, позволяющие вводить катетеры и зонды под рентгенологическим контролем к месту патологического процесса и производить диагностические и лечебные манипуляции. Так в мире широко распространена локальная фибринолитическая терапия, когда к месту тромбоза (эмболии), например коронарной артерии или бедренной вены, подводится катетер, через который вводится фибринолизин, растворяющий тромботические массы. Подобным способом могут вводиться новые катетеры, работа которых основана на высоких современных технологиях. При применении данного устройства происходит удаление церкулярно стенозирующий бляшки путем ее разрушения циркулярно движущимся острым наконечником. Атероматозные массы под давлением выводятся через канал в катетере. Также используются катетеры с наконечниками, по периферии торца которых расположены источники лазерного излучения. С помощью лазера производится разрушение атеросклеротических бляшек. Эндоваскулярная дилатация заключается во введении в бедренную артерию с помощью пункции 2х-просветного катетера Грюнтцига с раздувающимся баллоном и подведением его к месту сужения артерии, например коронарной. С помощью баллона артерию расширяют до необходимого диаметра. Данное вмешательство не лишено отрицательных сторон. Так после балонирования сосуда возможно возникновение разрывов бляшки и интимы, следствием чего может явиться тромбоз и рестеноз. Для профилактики рестеноза предложено применение эндоваскулярных стенов, которые представляют собой металлическую конструкцию с памятью формы. В сосуд, к месту атеросклеротического процесса подводится балонный катетер, на который одет стен в сжатом состоянии. Во время балонирования одновременно происходит дилатация сосуда и расправление стена. После извлечения катетера стен остается на месте вмешательства, препятствуя рестенозу

• 17. Первичный и вторичный шов сухожилия. Схема сухожильных швов по Кюнео, Розову, Ланге, Казакову. Особенности техники шва ахиллова сухожилия. Тенотомия: показания, техника. Различают первичный и вторичный шов сухожилия. Первичный шов накладывают на поврежденное сухожилие в первые 6—8 часов после травмы. под защитой антибиотиков этот срок может быть продлён до 24 ч При сильно загрязненных ранах, значительных дефектах сухожилия первичный шов противопоказан. Вторичный шов сухожилия В. И. Розов подразделяет на ранний (от 20 дней до 2 месяцев после травмы) и поздний (в различные сроки спустя 2 месяца после ранения). Обезболивание — местная инфильтрационная анестезия, наркоз. Перед тем как наложить шов, проводят первичную хирургическую обработку раны, которая заключается в очень экономном иссечении ее краев. Концы сухожилия захватывают анатомическими пинцетами и сближают. Некоторые хирурги во избежание травматизации сухожильных концов считают целесообразным не захватывать их пинцетами, а брать на лигатурные держалки и потягивать за них при наложении шва. Размятые концы поврежденного сухожилия экономно освежают лезвием безопасной бритвы. Если сухожилие при травме было пересечено стеклом или ножом, можно ограничиться обмыванием сухожильных концов физиологическим раствором и не иссекать их. Концы сухожилия сшивают шелком или капроном, используя специальные швы. После гемостаза рану послойно зашивают. Конечность фиксируют на 20 дней гипсовой лонгетой, придавая ей положение, при котором достигается максимальное расслабление сшитого сухожилия, что предупреждает прорезывание шовными, нитями концов сухожилия. В.И.Розов все виды сухожильного шва сгруппировал, исходя из особенностей хирургической техники. 1. Швы с узелками и нитями, расположенными на поверхности сухожилия. К этой группе относят П-образный шов (шов Брауна), обычно применяемый при повреждении плоских сухожилий. 2. Внутриствольные швы с узелками и нитями, расположенными на поверхности сухожилия (шов Ланге, Дрейера). 3. Внутриствольные швы с узелками, погруженными между концами сухожилий (шов Кюнео). 4. Прочие швы (способ Киршнера). Шов Ланге — накладывают одной длинной лигатурой, которой вначале прошивают периферический конец сухожилия в поперечном направлении. В местах выхода лигатуры сухожилие прошивают продольно так, чтобы нити вышли в торце периферического конца. Затем лигатуры проводят продольно с торца центрального конца сухожилия и выводят на боковую поверхность. Когда концы сухожилий адаптированы, нити завязывают на поверхности сухожилия. Этот шов хорошо адаптирует концы сухожилий, однако узел размещается на поверхности сухожилия, что мешает его скольжению. Шов Кюнео — накладывают шов двумя прямыми иглами, надетыми на концы одной лигатуры. Отступив на 2—2,5 см от конца сухожилия, его прошивают одной иглой в поперечном направлении. Затем последовательно с двух сторон сухожилие прошивают в косом направлении так, чтобы стежки перекрещивались друг с другом. Место последнего выкалывания иглы должно находиться на краю плоскости, сечения сухожилия. Таким же образом накладывают шов на другой конец сухожилия, после чего нити завязывают. Шов Казакова- используют нить с 2 атравмат. иглами. Сначала один из концов прошивают в поперечном направлении, отступя 0.7-1 см от края поврежденного сухожилия, погружаясь в ткано примерно на 1\4 поперечника сухожилия. После этого прошивают ткань сухожилия вдоль его оси, делая вкол иглы, отступив в проксим. направлении на 2-3 мм от поперечного шва и выкалывая иглу в плоскости среза на расстоянии 0.5-1 мм от края среза. Аналогично накладывают шов на противоположной стороне поперечника этого же конца сухожилия. Соблюдая этуже последовательность манипуляций, прошивают противоположный конец поврежденного сухожилия. На всех этапах ассистент удерживает концы сухожилия за швы-держалки. При завязывании нитей концы сухожилия приводят в плотное соприкосновение, соблюдая точность их сопоставления. Несколько похож, но более прост шов по Розову. Шов накладывают нитью с 2 атравм. иглами. Сначала прошивают конец сухожилия в поперечном направлении, отступя 0.5-0.7 см от разреза.Далее первой иглой делают вкол на одном из краев сухожилия на 2-3 мм ближе к срезу, проводят вдоль оси сухожилия, погрузив её примерно на 1\3 в ткань сухожилия, и выкладывают на срезе на расстоянии 0.5-1мм от края. Осуществляют проделанную манипуляцию с другой стороны этого отрезка сухожилия. Таким же образом накладывают шов на противоположном отрезке. При затягивании швов и сопоставлении краев соблюдаются изложенные выше требования. Тенотомия –оперативное вмешательство, направленное на рассечение сухожилия. Обычно делают при различных деформациях конечностей, развившихся в результате травм или заболеваний ЦНС. Чаще всего тенотомия является первым моментом в операции, после которого следует второй момент – удаление или укорочение сухожилия, однако в ряде случаев может являться самостоятельным оперативным приемом. К таким вмешательствам относится, например, отсечение мышцы от переднее верхней подвздошной ости при сгибательной контрактуре тазобедренного сустава, то же самое относится и к приводящим мышцам бедра. Эти операции чаще всего производят закрытым способом (подкожно), однако в ряде случаев применяют открытый способ. Подкожную тенотомию производят посредством прокалывания кожи спец. инструментом – тенотомом – у боковой поверхности сухожилия. Для этого осторожно подводят инструмент плашмя под сухожилие или напряженный отрезок мышцы в области ее начала, затем поворачивают его под небольштм углом и пилящим движением рассекают сухожилие в косом по отношению к его оси направлении. В дальнейшем между концами сухожилия образуется рубцовое сращение в исправленном положении конечности. Удлинение или укорочение сухожилий, как правило, проводят открытым способом. При этом сухожилие обычно рассекают Z- образно, поскольку это создает большую поверхность соприкосновения концов сухожилия и обеспечивает лучшие условия для сращения.

• 18. Строение сухожилия. Понятие синовиального влагалища. Кровоснабжение сухожилия. Операции на сухожилиях.

• Сухожилия — соединительнотканные части мышцы, при помощи которых она прикрепляется к кости, суставной сумке, фасции. Функция сухожилий заключается в передаче движений мускульных сокращений. Сухожилия отличаются от мышц белым цветом и блеском, обладают высокой прочностью и ничтожной растяжимостью.Сухожилия бывают длинные и короткие, располагаются в начале, конце и в промежуточной части мышцы, имеют различную форму — шнуровидную, лентовидную, пластинчатую. Пластинчатые сухожилия (сухожильные растяжения или апоневрозы) выполняют роль покровов для мышц и полостей тела. Длинные сухожилия сгибателей пальцев кисти и стопы окружены   синовиальными   влагалищами, способствующими более свободному их перемещению при движении.

• Гистологически сухожилия состоят из пучков толстых, плотно лежащих коллагеновых волокон, между которыми располагается тонкая эластическая сеть и сухожильные клетки. Снаружи сухожильные волокна окружены соединительнотканной оболочкой — перитенонием. Соединение сухожилий с мышцей, костью (надкостницей) очень прочное за счет соединительнотканных образований.

• Синовиальные влагалища (сухожильные влагалища, слизистые влагалища) — соединительнотканные, выстланные синовиальной оболочкой футляры, окружающие сухожилия на кисти и стопе и способствующие их свободному скольжению. Синовиальные влагалища представляет собой как бы двустенный цилиндр, одна из стенок которого сращена с окружающими тканями, а другая — с сухожилием. Между ними находится замкнутая полость с небольшим содержанием синовиальной жидкости. Основные заболевания синовиальных влагалищ — ганглий, синовиома,   тендовагинит и др.

• Кровоснабжение сухожилий осуществляется сосудами мышечного брюшка или надкостницы в месте прикрепления. Сухожилия, окруженные синовиальным влагалищем, получают питание по сосудам брыжейки сухожилия.

•  Иннервируются сухожилия волокнами, исходящими из церва мышечного брюшка или нервных сплетений надкостницы.

• На протяжении синовиальных каналов, где сухожилие движется под углом и испытывает наибольшие деформации, оно проходит в синовиальном канале, имеющем 2 слоя: внутренний (epitenon) и наружный (сухожильное влагалище). Эти два слоя, соединяясь, образуют брыжейку (mesotenon), которая всегда расположена на выпуклой, свободной от трения стороне сухожилия. Именно mesotenon и содержит сосуды, питающие определенный участок сухожилия.Кровоснабжение поверхностных и глубоких сухожилий на трехсуставных пальцах обеспечивается из собственных ладонных пальцевых артерий, которые образуют 3-4 дуги на ладонной поверхности костно-фиброзного канала на уровне промежутков между поддерживающими кольцевидными связками. Ветви этих сосудов пенетрируют стенку синовиального влагалища и образуют.по две брыжейки (короткую и длинную) к каждому из сухожилий.Существенной особенностью кровоснабжения сухожилий сгибателей пальцев кисти является наличие в них бессосудистых зон, питание которых осуществляется за счет диффузии. Они расположены в том месте, где сухожилия сгибателей пальцев испытывают при переносе тяжестей наибольшую нагрузку. В отличие от длинных пальцев кисти сухожилие длинного сгибателя I пальца имеет только одну хорошо развитую брыжейку, расположенную у основания дистальной фаланги. 

• Кровоснабжение сухожилий вне синовиальных каналов

• На этих участках (от мышечно-сухожиль-ного перехода до начала синовиальных каналов) в поверхность сухожилия входит определенное число артериол, которые вместе с сопутствующими венами распространяются в endotenon между пучками коллагеновых волокон. Артери-олы образуют внутрисухожильную анастомоти-ческую сеть, которая тесно связана с сетью сосудов, покрывающих сухожилие, а также с сосудами paratenon.

• Операции на сухожилиях

• Тенотомия - рассечение сухожилий. Показания - сгибательные контрактуры и как первый этап операции при удлинении сухожилий. Различают закрытую (без разреза кожи тенотомом) и открытую тенотомию, когда сухожилия рассекают под контролем глаза. Закрытая тенотомия показана при рассечении ахиллова сухожилия и производится тенотомом в косом или поперечном направлении. Насечки позволяют удлинить сухожилие и исправить положение стопы при так называемой конской стопе. При варусной деформации стопы делают медиальные насечки, а при вальгусной - на латеральном крае сухожилия. Это позволяет не только удлинить сухожилие, но и перераспределить тягу трехглавой мышцы голени за пяточную кость. Z-образно рассеченное ахиллово сухожилие сшивают при резком подошвенном разгибании стопы и фиксируют гипсовой повязкой.

• Теноррафия - шов сухожилий. Показания - травматическое повреждение сухожилий. В зависимости от сроков оперативного вмешательства различают первичный, вторичный ранний и вторичный поздний сухожильные швы. Первичный сухожильный шов накладывается в сроки от 6 до 24 часов после травмы, при условии защиты антибиотиками. Первичный шов нельзя накладывать в сильно загрязненной ране и при большом дефекте сухожилия. Вторичный ранний сухожильный шов накладывают при заживлении раны первичным натяжением через 2-3 недели после травмы. Вторичный поздний сухожильный шов накладывают после заживления раны вторичным натяжением. При этом производят тенопластику другим сухожилием или лоскутом фасции. При сшивании сухожилий необходимо бережное отношение к тканям и строжайшее соблюдение асептики. Синовиальная оболочка сухожильных влагалищ легко травмируется, само сухожилие разволокняется. Для избежания высыхания сухожилия, его периодически орошают физраствором.

• Шов сухожилия, расположенного вне синовиального влагалища. При первичной обработке раны концы разорванного сухожилия отсекают до появления нормальной волокнистой структуры. Подтянутые концы сухожилия заводят друг за друга и сшивают боковыми швами, которыми одновременно соединяют оба конца и сдавливают сухожилие, не давая ему разволокниться. Другой способ: оба конца на 1 см. от среза связывают толстой шелковой лигатурой так, чтобы она не соскочила. Затем концы сухожилий сближают, соединяют боковыми швами, которые проводят проксимальнее лигатуры на центральном конце и дистальнее лигатуры на периферическом конце.

• Шов сухожилия, расположенного в синовиальном влагалище. П- образный шов Ланге накладывают одной длинной лигатурой, которой вначале прошивают периферический конец сухожилия в поперечном направлении. В месте выхода лигатуры сухожилие прошивают продольно так, чтобы нити вышли на торце периферического конца. Далее их проводят продольно с торца центрального конца сухожилия и выводят на боковую поверхность. Когда концы сухожилия адаптированы, нити завязывают на поверхности сухожилия, что мешает его скольжению. 8-образный шов Кюнео накладывают следующим образом. Прошив центральный конец в поперечном направлении на 2см. от среза сухожилия последовательно прокалывают его косо так, что один стежок препятствует разволокнению сухожилия другой иглой. Иглы вкалывают через центр среза центрального конца. Таким образом прошивают с выколом игл на срезе периферический конец сухожилия. Концы лигатур связывают между собой так, что узлы располагаются в толще сухожилия и не мешают его скольжению. Временный проволочный шов Беннела накладывают на проксимальный конец сухожилия сгибателя, для предупреждения расслаивания сухожилия. С помощью этого шва концы сухожилия полностью адаптируются. Шов накладывают на участок сухожилия не заключенного в синовиальное влагалище, и выводят через кожу, связывая концы над пуговицей. После сращения сухожилия этот шов удаляют.

• Удлинение сухожилия, тенолиз

• Нередко требуется соединение сухожилия без натяжения и без трансплантанта. Если ткань на месте перехода сухожилия в мышцу рассекается в форме V и затем Y-образный разрез сшивают в форме Y, то получается удлинение сухожилия на 2-3 см. Может быть сделан также и Z образный разрез на границе между мышцей и сухожилием. Если для удлинения имеется достаточная часть сухожилия, то эта часть разделяется пополам. На отмеренных и отмеченных местах каждое сухожилие перерезается пополам. Две половины сухожилия смещаются по отношению друг к другу так, чтобы могли быть сшиты на протяжении 1,5-2,0 см.

• Тенолиз (тендолиз) проводится, если сухожильный шов не держит и наступает расхождение швов или если сшитое сухожилие срастается с окружающими тканями. При существующих сращениях сухожилие освобождается оперативно. При этом удаляют оставшийся по линии швов шовный материал. Тенолиз может быть эффективным, если освобожденное сухожилие немедленно нагружать.

• 19. Особенности строения нерва. Виды повреждения нервных стволов. Оперативные доступы к нервным стволам на конечностях. Понятие о регенерации нерва. Невролиз. Шов нерва.

• Нервы — пучки нервных волокон, заключенные в соединительнотканную оболочку (эпиневрий), связывающие головной и спинной мозг с кожей, мышцами и другими органами и тканями. Крупные нервы называют нервными стволами. Пучки волокон в нервах образуют внутриствольные сплетения, иногда пучки идут параллельно друг другу. Соединительнотканная оболочка нерва проникает в нерв, окружая пучки составляющих его нервных волокон (периневрий) и отдельные волокна (эндоневрий). В ней проходят кровеносные и лимфатические сосуды и нервные окончания. На периферии нерв ветвится и заканчивается в органах и тканях концевыми разветвлениями входящих в его состав нервных волокон. 

• По расположению выделяют поверхностные, или кожные, нервы и глубокие нервы, лежащие под фасцией. Нервы нередко соединяются между собой пучками нервных волокон, образуя различного вида сплетения.

• По функции различают: двигательные нервы, в состав которых входят двигательные нервные волокна, направленные к поперечнополосатым мышцам, и чувствительные, состоящие из чувствительных нервных волокон, направленные во все ткани, а также смешанные, содержащие оба вида нервных волокон. Кроме того, выделяют сосудодвигательные нервы, которые обусловливают сокращение мышц стенки сосудов, и секреторные, вызывающие секрецию желез.

• Возбуждение в нерв проводится изолированно по каждому нервному волокну. Через поврежденный участок нерва возбуждение не проводится, что ведет к нарушению функции органа, который этим нервом иннервируется. При перерезке нерва нервные волокна в нем дегенерируют, распадаясь на фрагменты, а в месте перерезки образуется рубец, через который возможно прорастание центральных отростков (связанных с телом нервной клетки) нервных волокон. При регенерации нерва растет со скоростью 1—4 мм в сутки. Проводимость нерва может быть временно нарушена при воздействии на него некоторыми лекарственными веществами. Этим пользуются в медицинской практике, например при анестезии.

• Повреждения нервов могут быть закрытыми и открытыми. Последние чаще наблюдаются при огнестрельных, ножевых ранениях, при открытых переломах костей конечностей. Закрытые повреждения возникают при диафизарных и внутрисуставных переломах (плеча, костей локтевого сустава), сдавлении конечностей, ушибах. Изолированные повреждения нервных стволов встречаются редко.

• Различают следующие виды повреждения нервов: 1. Сотрясения нервов (травмирующая сила проходит вблизи нервного ствола), сопровождающиеся недлительным нарушением двигательной и чувствительной функций нервов с полным их восстановлением в последующем. 2. Ушибы нерва, когда непрерывность его сохраняется, но в структуре происходят изменения вследствие сдавления, кровоизлияния. Выпадения функций при этом более длительны, чем при сотрясении; восстановление нерва начинается через несколько недель после травмы. 3. Анатомический перерыв нерва, который может быть частичным или полным. При последнем имеется видимый на глаз перерыв осевых цилиндров и оболочек нерва. При частичных перерывах может наблюдаться боковой дефект нервного ствола. Полный анатомический перерыв нерва приводит к тяжелым выпадениям функций и характеризуется признаками периферического паралича: мышечными атрофиями, атонией, арефлексией и реакцией перерождения нерва. В районе иннервации поврежденным нервом нарушаются чувствительность, вплоть до полного ее исчезновения, и двигательная функция мышц, развиваются трофические расстройства. При неполном перерыве нерва, помимо выпадения чувствительности, наблюдаются явления его раздражения: боли, парестезии, гиперестезии. Иногда боли носят нестерпимый, жгучий характер (см. Каузалгия). При полном и частичном перерыве нерва могут развиваться Контрактуры. 

• Оперативные доступы к сплетениям и нервам конечностей.

• Доступы к плечевому сплетению. Передний проекционный доступ — линейным разрезом проводят от середины заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы вниз через середину ключицы, далее по грудино-дельтовидной борозде и после пересечения подключично-подкрыльцовой области, продолжают по передней подкрыльцовой линии до шестого межреберья. Доступ пригоден для широкого обнажения первичных и вторичных стволов сплетения, начальных отделов периферических нервов руки, что крайне необходимо при преганглио-нарных повреждениях плечевого сплетения для выделения межреберных нервов, используемых в качестве невротизаторов. Широкий доступ значительно облегчает подход к межреберным нервам, позволяет выделить их на достаточном протяжении для прямого анастомозирования с начальными отделами периферических нервов руки. Задне-боковой доступ — позволяет подойти с помощью микрохирургической техники, обеспечивающей сохранение кровоснабжения поврежденных стволов сплетения. Наружная яремная вена, как правило, сохраняется; в ряде случаев ее используют для аутовенопластики поврежденных участков подкрыльцовой и плечевой артерий. В подключичной области пересекают поперек волокон большую и малую грудные мышцы с сохранением передних грудинных нервов, проникающих в малую грудную мышцу с ее задней поверхности. При частичных параличах верхнего типа эти нервы могут быть использованы для невротизации. После выделения из рубцового конгломерата первичных, вторичных стволов, начальных отделов периферических нервов руки и подкрыльцовой артерии, производят идентификацию структур плечевого сплетения по оценке топографических взаимоотношений структур интраоперационной электростимуляции.

• Оперативные доступы к нервным стволам верхней конечности.

• Обнажение лучевого нерва в подмышечной впадине. Выделение лучевого нерва в этой области представляет большие трудности в виду глубокого залегания его под сосудисто-нервным пучком. Положение больного на спине, руку укладывают на приставной столик. Разрез кожи начинают от наиболее глубокой точки подмышечной впадины по направлению к латеральной ножке трехглавой мышцы на уровне верхней трети плеча. Рассекают фасцию сосудисто-нервного влагалища и оттягивают тупым крючком локтевой нерв, плечевую артерию и срединный нерв. После этого обнаруживают лучевой нерв. В зависимости от характера его повреждения производят невролиз или иссечение невромы. 

• Обнажение лучевого нерва в средней трети плеча. Положение больного на животе, рука отведена и помещена на приставной столик. Можно также уложить больного на здоровый бок. Разрез кожи длиной 10—12 см начинают от середины заднего края дельтовидной мышцы и продолжают по направлению к наружному краю двуглавой мышцы плеча. Рассекают собственную фасцию, расслаивают и рассекают скальпелем промежуток между длинной и латеральной головками трехглавой мышцы. Раздвинув широко крючками головки мышцы, подходят к плечевой кости, где и находят лучевой нерв. В этой области он может быть ущемлен (при переломах плечевой кости) и спаян с костной мозолью. В таком случае для обнажения нерва трепанируют плечевую кость и выполняют невролиз или шов нерва в зависимости от характера повреждения. Вмешательство завершают иммобилизацией локтевого сустава гипсовой лонгетой. 

• Обнажение лучевого нерва в локтевой области. Разрез кожи длиной 10—12 см начинают от латерального края двуглавой мышцы у перехода ее в сухожилие и продолжают вниз на предплечье по внутреннему краю плече-лучевой мышцы. Рассекают фасцию и оттягивают крючком плече-лучевую мышцу латерально, а сухожилие супинатора — медиально. Выходящий из-под латерального края двуглавой мышцы лучевой нерв разделяется в локтевой области на поверхностную и глубокую ветви. При выделении основного ствола нерва в локтевой области от спаек необходимо иметь в виду возможность повреждения поверхностной его ветви. Осторожной препаровкой избегают этого осложнения. Выделяют центральный и периферический концы лучевого нерва и осуществляют необходимый вид оперативного вмешательства. Прикрывают мышцами область шва и послойно зашивают операционную рану. Руку иммобилизуют в локтевом суставе при помощи гипсовой лонгеты. 

• Обнажение срединного нерва. Положение больного на спине, руку укладывают на приставной столик. Срединный нерв на плече имеет такую же проекционную линию, как и плечевая артерия. Поэтому оперативные доступы к срединному нерву почти аналогичны доступам к плечевой артерии, при которых придерживаются внепроекционных разрезов. 

• Обнажение срединного нерва в верхней трети плеча Топографо-анатомические условия для выделения нерва из спаек на этом уровне вызывают большие технические трудности. Здесь, в вилке, образованной двумя ножками плечевого сплетения (латеральная и медиальная), из которых формируются срединный нерв, проходит подкрыльцовая артерия. Поэтому обнажение нерва сопряжено с опасностью повреждения этой артерии. Иногда наблюдается сочетанные их повреждения. Хирургическое вмешательство в таких случаях может вызвать необходимость одновременной операции на подкрыльцовой артерии и срединном нерве. ; 

• Обнажение срединного нерва в средней трети плеча. Разрез кожи длиной 8—10 см производят по медиальному краю двуглавой мышцы. Рассекают фасцию плеча и переднюю стенку двуглавой мышцы, являющуюся передней стенкой сосудисто-нервного влагалища. Из-за близкого расположения плечевой артерии и срединного нерва необходимо весьма осторожно разъединить рубцовую ткань, в которую нередко вовлекаются одновременно кровеносные сосуды и нерв. В зависимости от характера повреждения производят невролиз, шов нерва либо аутотрансплантацию. Конечности иммобилизуют при помощи гипсовой лонгеты. 

• Обнажение срединного нерва в верхней трети предплечья. Положение больного на спине, руку больного укладывают на приставной столик. Разрез кожи длиной 8— 10 см начинают от середины локтевой ямки и проводят вниз на предплечье по проекционной линии. Края раны растягивают крючками и рассекают скальпелем фасцию предплечья между лучевым сгибателем кисти и круглым пронатором. Сомкнутыми анатомическими пинцетами проникают в межмышечный промежуток и отыскивают нерв, проходящий между головками круглого пронатора. В верхнем участке разреза (в локтевой ямке) следует иметь в виду поверхностное расположение нерва, впереди него проходит локтевая артерия. 

• Обнажение срединного нерва в нижней трети предплечья и на кисти. Положение больного на спине. Руку больного укладывают на приставной столик. Разрез кожи длиной 6—8 см проводят по срединной линии предплечья, что соответствует медиальному краю лучевого сгибателя кисти. Рассекают фасцию предплечья и разводят крючками сухожилие лучевого сгибателя кисти с латеральной стороны, а сухожилие длинного и поверхностного сгибателя пальцев — с медиальной: между ними на небольшой глубине находят ствол срединного нерва. При необходимости обнажить ствол срединного нерва в области перехода его на кисть, разрез удлиняют по проекции срединного нерва. После выполнения операции на нерве накладывают швы на фасцию предплечья. Предплечье и кисть иммобилизуют гипсовой лонгетой. 

• Обнажение локтевого нерва. Доступы к нерву на протяжении верхней и средней трети плеча аналогичны таковым к срединному нерву. При этом не следует повреждать коллатеральную локтевую ветвь лучевого нерва к медиальной головке трехглавой мышцы, располагающуюся на небольшом расстоянии под локтевым нервом. 

• Обнажение локтевого нерва в нижней трети плеча. Разрез кожи длиной 8—10 см проводят от середины медиальной двуглавой борозды по направлению к внутреннему надмыщелку плеча. Рассекают фасцию плеча по краю внутренней головки трехглавой мышцы. После этого тупыми крючками оттягивают ее край кзади, а медиальную головку двуглавой мышцы — кпереди. На медиальной поверхности внутренней головки трехглавой мышцы находят локтевой нерв. Перемещение локтевого нерва в локтевую ямку. При наличии больших дефектов нервного ствола в нижней трети плеча, где не удается непосредственное сопоставление отрезков нерва, прибегают к перемещению центрального и периферического отрезков в область локтевой ямки. Для этого удлиняют вертикальную часть разреза и продолжают его на предплечье, на 6—7 см ниже локтевой ямки и приступают к выделению отрезков нерва. Сначала выделяют из спаек проксимальный отрезок вместе с центральной невромой, затем рассекают внутреннюю межмышечную перегородку и переводят этот отрезок в среднее мышечное ложе. Выделенную часть нерва с невромой обертывают марлевой салфеткой, смоченной теплым изотоническим раствором, и приступают к обнаружению периферического отрезка локтевого нерва в верхней трети предплечья. Выделенный периферический отрезок прошивают толстой нитью через неврому и протягивают его в область локтевой ямки через тоннель, проделанный корнцангом под группой мышц сгибателей предплечья. При этом необходимо периферический отрезок нерва осторожно выделить, чтобы не повредить двигательных ветвей, отходящих здесь к мышцам-сгибателям. Чтобы осуществить безболезненно эту процедуру, вводят под мышцы-сгибатели предплечья значительное количество раствора новокаина. Удаляют центральную неврому, иссекают рубец и сшивают отрезки нерва посредством интерфасцикулярного шва или ауто-трансплантации. Локтевой сустав иммобилизируют гипсовой лонгетой. 

• Обнажение локтевого нерва на кисти. Разрез кожи начинают на 4 см выше и на 0,5 см латеральное гороховидной кости и проводят его вниз на кисть в виде дуги по ее краю. Пересекают утолщенный листок собственной фасции, имеющий вид связки. Разводят крючками края раны, после чего становится видна глубокая ветвь локтевого нерва, идущая вместе с локтевой артерией в толщу мышц возвышения V пальца. В зависимости от состояния выделенного нервного ствола выполняют операцию невролиза либо накладывают шов нерва. 

• Оперативные доступы к нервным стволам нижней конечности. 

• Обнажение седалищного нерва в ягодичной области. Проекционная линия седалищного нерва проходит от середины расстояния между седалищным бугром и большим вертелом. Положение больного на здоровом боку. Дугообразный разрез кожи (выпуклостью кпереди) начинают от гребня подвздошной кости и продолжают спереди большого вертела через ягодичную складку на бедро. Надрезают ягодичную фасцию у верхнего и нижнего краев большой ягодичной мышцы и проникают пальцем под эту мышцу. Под защитой зонда или пальца пересекают мышцу вблизи апоневротического растяжения. Далее рассекают глубокий листок ягодичной фасции, после чего оттягивают кверху и медиально большой кожно-мышечный лоскут. Тампоном расслаивают межмышечную клетчатку и у нижнего края большой ягодичной мышцы находят седалищный нерв. Далее приступают к освобождению нерва от спаек по ходу раны и выполнению операции невролиза или же удаления невромы с последующим наложением эпиневральных швов (5—6). После этого сшивают края большой ягодичной мышцы и фасцию. Швы на кожу. Иммобилизация конечности. 

• Обнажение седалищного нерва в средней трети бедра. Положение больного на спине. Разрез кожи длиной 10—12 см проводят по проекционной линии: рассекают фасцию, проникают тупым инструментом между мышцами. Крючками отводят длинную головку двуглавой мышцы кнаружи, а полусухожильную и полуперепончатую мышцу — кнутри. Раздвигая клетчатку между этими мышцами, находят седалищный нерв. Следует помнить, что длинная головка двуглавой мышцы бедра пересекает нерв косо снутри кнаружи. При наличии спаек нерва с мышцей разделяют рубцы, оттягивая двуглавую мышцу кверху и латерально или книзу и медиально. В случаях крупных дефектов нерва, образовавшихся после иссечения невромы (6— 8 см), для сопоставления центрального и периферического отрезков нерва и наложения швов необходимо согнуть конечность в коленном суставе или прибегнуть к аутотрансплантации. Послойное зашивание раны. Иммобилизация конечности гипсовой повязкой. 

• Обнажение большеберцового нерва в верхней трети голени. Положение больного на животе, колено слегка согнуто. Срединный разрез кожи по задней поверхности го-, лени, переходящий на область подколенной ямки. Рассекают фасцию, прикрывающую сосудисто-нервный пучок в подколенной ямке, и приступают к разделению головок икроножной мышцы, начиная от уровня мыщелков бедра. При разрезе фасции оберегают от повреждения крупные сосуды и медиальный кожный нерв голени. В подколенной ямке высвобождают боль-шеберцовый нерв из клетчатки либо от спаек и берут его на держалки. Проникая пальцем между головками икроножной мышцы, разделяют их скальпелем или ножницами, строго придерживаясь срединной линии, достигая середины голени. При растягивании икроножной мышцы крючками хорошо видны ветви большеберцового нерва, проникающие в каждую из головок этой мышцы. Находят сухожильную дугу камбаловидной мышцы, под которую проходит большеберцовый нерв. Рассекают сухожильную дугу и камбаловидную мышцу вдоль ее пучков. При манипуляции на нерве следует помнить о близком его соседстве с подколенной веной и артерией. 

• Обнажение общего малоберцового нерва в верхней трети голени. Малоберцовый нерв, выходя из подколенной ямки на передне-боковую поверхность голени, огибает шейку малоберцовой кости и разделяется на глубокую и поверхностную ветви. На этом участке чаще всего и происходят повреждения малоберцового нерва. Положение больного на здоровом боку, нога слегка согнута в коленном суставе. Разрез кожи длиной 8—10 см начинают от нижней части легко пальпируемого сухожилия двуглавой мышцы бедра и продолжают его книзу, на боковую поверхность голени, огибая головку малоберцовой кости сзади. Позади и ниже головки осторожно рассекают фасцию и находят нерв непосредственно над ней на шейке малоберцовой кости, дистальнее — место деления нерва на глубокую и поверхностную ветви. 

• Обнажение глубокого малоберцового нерва. Разрез кожи длиной 8—10 см проводят вниз от середины расстояния между бугристостью большеберцовой кости и головкой малоберцовой кости, т. е. по линии проекции передней большеберцовой артерии. Прежде чем рассечь собственную фасцию голени, стараются найти на ней беловатую полоску, обозначающую межмышечный промежуток между передней большеберцовой мышцей и длинным разгибателем пальцев. Рассекают по этой линии собственную фасцию голени, а также частично мышцу и проникают тупым инструментом в промежуток между указанными образованиями. Нерв располагается на межкостной связке вместе с передними большеберцовыми сосудами.

• Невролиз

• НЕВРОЛИЗ, neurolysis (от греч. neuron—■ нерв и lysis—освобождение), освобождение нерва от сдавливающей его рубцовой ткани. Введен в хир. практику почти одновременно с резекцией нерва и его швом. В наст, время Н. представляет одно из важных хир. мероприятий на периферической нервной системе. Различают наружный Н. (exoneurolysis) и внутренний (endoneurolysis). Н а р у ж-н ы й Н.—освобождение нерва от рубцов, окутывающих его снаружи. Оперативная техника случаев, где сращения захватывают только эпиневрий, очень проста. Рубцо-вая ткань легко удаляется скальпелем вместе с наружной оболочкой нерва (избегать выделения нерва тупым путем—зондом, марлевым шариком и т. п.). При наличии обширных рубцовых масс, прочно спаянных с нервным стволом, освобождение его представляет значительные трудности. В этих случаях необходимо соблюдать особую осторожность при выделении мышечных (двигательных) ветвей во избежание их повреждения. Нервный ствол по окончании изоляции должен быть тщательно исследован ощупыванием для определения внутри-ствольных повреждений (разрывы, невромы, рубцы). При отсутствии эндоневральных изменений операция наружного Н. этим заканчивается. Иногда Н. осложняется наличием костной мозоли, сдавливающей нерв. В этих случаях для освобождения нервного ствола, необходимо прибегнуть к помощи костных инструментов. Мероприятия для предупреждения нового развития рубцов в окружности нерва после Н. те же, что и после нервного шва. Внутренний Н.—освобождение отдельных нервных пучков от рубцовой ткани, развившейся в толще нервного ствола. Методика операции разработана гл. обр. Штоф-фелем (Stoffel). Разъединение пучков начинают в пределах здорового участка, затем каждый пучок последовательно выделяется из рубцовой ткани. Операция применима только в тех случаях, где внутриствольные рубцы занимают ограниченное протяжение. При наличии обширных рубцовых масс эн-доневролиз оказывается технически невыполнимым. В этих случаях пораженный участок нерва резецируется и концы его сшиваются. Как видоизменение эндо-невролиза можно рассматривать применяемое франц. авторами расчесывание нерва (hersage) — продольное расщепление нерва на пучки помощью тонких игол или ряда шелковинок. Подобное же значение имеют применяемые в нек-рых случаях продоль- 41# Результаты Н. по данным некоторых авторов (повреждения военного времени). Число Успех Неу- часлу-ев (в %) дача (в %) 88,9 11,1 84,2 15,8 84,0 16,0 69,2 30,8 пые разрывы нерва при наличии поперечных рубцовых перемычек.—Результаты Н. чзбычно вполне хорошие. Спустя 2—3 дня исчезают симптомы раздражения, а через 2— 3 недели восстанавливается функция нерва. Лит.: 

• Шов нерва. Показания к наложению шва на нервах. Цель сшивания нерва. Техника наложения шва на нерв.

• Показаниями к хирургическим вмешательствам на нервах конечностей обычно служат их полный или частичный перерыв, опухоли и невромы. При нарушении целостности нервных волокон их срастание первичным натяжением исключается.

• Цель операции сшивания концов поврежденного нерва — сближение центрального и периферического концов, чтобы растущие из центрального конца нерва аксоны проникли в оболочки периферического конца, в котором аксоны и их миелиновые оболочки постепенно подвергаются валлеровско-му перерождению. 

• Во время первичной хирургической обработки раны концы рассечённого нерва сшивают. Перед сшиванием поврежденные концы нерва отсекают острым скальпелем или лезвием безопасной бритвы одним движением. Атравматической иглой с самой тонкой синтетической нитью прошивают эпинев-рии сначала на одном, а затем на другом конце, то же делают на противоположной стороне диаметра. Осторожно потягивая нити, сближают концы нерва таким образом, чтобы между ними оставался минимальный промежуток. Узлы завязывают. В зависимости от диаметра нерва между двумя первыми узлами на эпиневрии накладывают еще несколько швов.

• После наложения шва нерва конечность фиксируют гипсовой повязкой в течение 3—4 нед.

• 20. Местная анестезия: виды, показания. Техника выполнения инфильтрационной анестезии по Вишневскому. Ошибки и опасности при проведении местной анестезии.

• Местная анестезия – анестезия, достигающаяся воздействием анестезирующего вещества на нервные окончания и стволы в месте операции.

• Местная анестезия обычно используется в амбулаторной практике при небольших хирургических вмешательствах или диагностических исследованиях. Местную анестезию используют при наличии противопоказаний к общей анестезии (наркозу).

• Способы местной анестезии

• Поверхностная анестезия предполагает нанесение анестетиков на кожу или слизистые, охлаждение. Для этого используются хлорэтил, местноанестезирующие вещества (1-5% растворы кокаина, 10% раствор новокаина, 0,25-3% растворы дикаина, 2-5% растворы лидокаина и тримекаина и другие).

• Инфильтрационная анестезия. Тонкой иглой вводится в мягкие ткани 0,25-0,5% раствор новокаина (или других более современных анестетиков), в результате чего возникает пропитывание тканей в области операции раствором местного анестетика и блокируется проводимость нервных импульсов. При инфильтрационной анестезии достигается не только обезболивание, но и другая цель – гидравлическая препаровка тканей, которая значительно облегчает манипуляции хирурга и уменьшает кровопотерю.

• Регионарная анестезия – анестетик вводится в непосредственной близости к нервному стволу.

• Виды регионарной анестезии:

• Проводниковая – анестетик вводится в близи нервного узла, нервного сплетения или ствола периферического нерва (например, при удалении зубов).

• Спинномозговая (синонимы: люмбальная, субдуральная анестезия, субарахноидальная анестезия) основана на введении анестетика в субарахноидальное пространство спинного мозга. При этом временно утрачивается чувствительность и функция органов, получающих иннервацию ниже места введения препарата. Подобная анестезия используется при операциях на желудке, кишечнике, печени и желчных путях, селезенке, органах малого таза, нижних конечностях. Противопоказания к спинномозговой анестезии: шок, тяжелая интоксикация, снижение артериального давления, тажелая патология внутренних органов, воспалительные заболевания кожи в месте предполагаемой инъекции препарата, деформации позвоночника и др.

• Эпидуральная – анестетики (лидокаин, бупивакаин, ропивакаин) вводятся в эпидуральное пространство позвоночника через специальный катетер. Подобное обезболивание практически безопасно используется при анальгезии груди, живота, паховой области и ног, часто применяется при родах. Преимуществом эпидуральной анестезии является использование очень малых доз анестетиков, редкие побочные явления (тошнота, рвота, снижение артериального давления и др.)

• Внутрисосудистая – внутривенная анестезия, которую используют при операциях на конечностях, когда анестетик вводится в конечность, на которую наложен кровоостанавливающий жгут. Разновидностью внутрисосудистой анестезии является внутрикостная анестезия.

• Противопоказания к местной анестезии:

• непереносимость местных анестетиков;

• нарушения психики больного;

• повреждение тканей (грубые рубцы, выраженное воспаление, препятствующие выполнению инфильтрационной анестезии, кровотечение).

• Местная анестезия начинается с премедикации (подготовительного лечения, когда больному вводят 1-2% раствор промедола, 0,1% раствор атропина, 0,25% раствора дроперидола или транквилизаторы.

• Осложнения местной анестезии крайне редки. Могут быть: возбуждение, головокружение, дрожание рук, аллергические реакции, бледность, потливость, брадикардия, гипотензия, снижение артериального давления, судороги и др. Избежать осложнений помогает предварительная беседа с больным (уточнение непереносимости препаратов), тщательное соблюдение дозировки и техники анестезии.

• Местная анестезия По-Вишневскому. Используется 0,25% раствор ново­каина, быстро превращающийся в организме в безвредные соединения (парааминобензойная кислота и диэтиламиноэтанол). Механизм действия связан с непосредственным кон­тактом раствора с нервными окончаниями. Отдельно инфильтрируют брюшину, фасциальные пространства, плевру, апоневрозы. При местной анестезии одним уколом иглы нагнетается под давлением раствор, который распространяется по фасциальным простран­ствам («ползучий инфильтрат»). Этот метод позволяет производить и так называемую гидравлическую препаровку тканей во время операции, что значительно облегчает хирургу ориентировку.

• Техника анестезии. Свежий подогре­тый до температуры тела 0,25 % раствор новокаина, приготовленный по специальной прописи А. В. Вишневского (хлорид нат­рия — 5 г, хлорид калия — 0,075, хлорид каль­ция — 0,125, новокаин — 2,5 г, дистиллиро­ванная вода — 1000 мл), набирают в 2-миллилитровый шприц и вводят внутрикожно, образуя «лимонную корочку». Затем создают сливающиеся друг с другом такие же ко­рочки по ходу будущего разреза. После окончания этого этапа раствор набирают в 10-миллилитровый шприц и перпендику­лярно коже вводят 10 мл новокаина в подкожную клетчатку. Расстояние между вколами составляет 2—3 см. После того как создан хороший подкожный новокаиновый инфильтрат, разрезают кожу и подкожную клетчатку до апоневроза. Затем прокалы­вают апоневроз таким же шприцем с иглой и начинают тугое заполнение новокаином подапоневротического пространства. «Ползу­чий инфильтрат» проникает в места, где располагаются окончания нервных стволов. После этого вскрывают апоневроз и в даль­нейшем анестезируют только брюшину (плев­ру), брыжейку (корень легкого) и т. д. Пе­риодически «нож сменяется шприцем», по выражению А. В. Вишневского, чтобы «пус­тить» новокаин в малодоступные области или препарировать с его помощью ткани. На конечностях мышечные футляры выраже­ны хорошо, что облегчает проведение анес­тезии.

• Противопоказаний (кроме повышенной чувствительности к новокаину) местная анес­тезия  не   имеет.   К   ограничениям   следует отнести длительные операции, требующие управления функциями организма, операции со вскрытием плевральной полости, когда необходимо применение ИВЛ. Недостатком местной анестезии является сохранение сознания у больного и эмоциональное пережи­вание операции. Это можно устранить со­четанием местной анестезии с НЛА и аналь­гезией метоксифлураном.

• 21. Первичная хирургическая обработка ран: принципы, инструмент, этапы выполнения, особенности пхо ран различных областей тела.

• Первичная хирургическая обработка раны — оперативное вмешательство, направленное на удаление нежизнеспособных тканей, предупреждение осложнений и создание благоприятных условий для заживления раны.

• Предупреждение развития осложнений достигается достаточно широким рассечением входного и выходного отверстии, удалением содержимого раневого канала и явно нежизнеспособных тканей, составляющих зону первичного некроза, а также тканей с сомнительной жизнеспособностью из зоны вторичного некроза, хорошим гемостазом, полноценным дренированием раны. Создание благоприятных условий для заживления раны сводится к созданию условии для регресса патологических явлений в зоне вторичного некроза путем воздействия на общие и местные звенья раневого процесса.

• Первичная хирургическая обработка раны, если она показана, выполняется во всех случаях, независимо от сроков поступления раненого. В военно-полевых условиях первичная хирургическая обработка раны может вынужденно откладываться, если отсутствуют неотложные и срочные показания. В таких ситуациях для предупреждения развития гнойно-инфекционных осложнении применяется паравульнарное и парентеральное (лучше внутривенное) введение антибиотиков.

• В зависимости от сроков проведения, первичная хирургическая обработка называется ранней, если выполняется в первые сутки после ранения; отсроченной, если выполняется в течение вторых суток; поздней, если выполняется на третьи сутки и позднее.

• Первичная хирургическая обработка раны в идеальном варианте должна быть исчерпывающей и одномоментной. Оптимальным образом этот принцип может быть реализован при оказании ранней специализированной хирургической помощи. Поэтому на этапах эвакуации, где оказывается квалифицированная хирургическая помощь, не выполняется первичная хирургическая обработка ран черепа и головного мозга, а первичная хирургическая обработка огнестрельных переломов костей производится только в случаях повреждения магистральных сосудов, заражения ран ОВ, РВ, загрязнения землей и при обширных повреждениях мягких тканей.

• Первичная хирургическая обработка огнестрельной раны как оперативное вмешательство включает шесть этапов.

• Первый этап — рассечение раны — производится скальпелем через входное (выходное) отверстие раневого канала в виде линейного разреза достаточной длины для последующей работы на поврежденной области. Направление разреза соответствует топографо-анатомичееким принципам (вдоль сосудов, нервов, кожных линий Лангера и т. д.). Послойно рассекаются кожа, подкожная клетчатка и фасция На конечностях фасция рассекается и за пределами операционной раны на протяжении всего сегмента в проксимальном и остальном направлениях Z-образно для декомпрессии фасциальных футляров (широкая фасциотомия). Ориентируясь на направление раневого канала, рассекаются мышцы вдоль хода их волокон. В случаях, когда масштабы повреждения мышц превышают длину кожного разреза, последний расширяется до границ поврежденных мышечных тканей.

• Второй этап — удаление инородных тел: ранящих снарядов или их элементов, вторичных осколков, обрывков одежды, свободно лежащих костных осколков, а также кровяных сгустков, кусков мертвых тканей, составляющих содержимое раневого канала. Для этого эффективно промывание раны растворами антисептиков пульсирующей струей. Отдельные инородные тела располагаются глубоко в тканях и для их удаления требуются специальные доступы и методы, использование которых возможно только на этапе оказания специализированной помощи.

• Третий этап — иссечение нежизнеспособных тканей, то есть иссечение зоны первичного некроза и сформировавшихся участков вторичного некроза (где ткани имеют сомнительную жизнеспособность). Критериями сохраненной жизнеспособности тканей являются: яркий цвет, хорошая кровоточивость, для мышц — сократимость в ответ на раздражение пинцетом.

• Иссечение нежизнеспособных тканей осуществляется послойно с учетом различной реакции тканей на повреждение. Кожа является наиболее устойчивой к повреждению, поэтому иссекается скальпелем экономно. Следует избегать выкраивания больших круглых отверстий («пятаков») вокруг входного (выходного) отверстия раневого канала. Подкожная клетчатка менее устойчива к повреждению и поэтому иссекается ножницами до отчетливых признаков жизнеспособности. Фасция плохо кровоснабжается, но устойчива к повреждению, поэтому иссекаются только те ее участки, которые утратили связь с подлежащими тканями. Мышцы являются той тканью, где в полной мере развертывается раневой процесс и в которой прогрессирует, либо регрессирует вторичный некроз. Ножницами методично удаляются явно нежизнеспособные мышиы: бурого цвета, не сокращающиеся, не кровоточащие при удалении поверхностных слоев. По достижении зоны жизнеспособных мышц параллельно иссечению осуществляется гемостаз.

• Следует помнить, что зона жизнеспособных мыши имеет мозаичный характер. Участки мышц, где отчетливо преобладают жизнеспособные ткани, хотя и встречаются мелкие кровоизлияния, очаги пониженной жизнеспособности — не удаляются. Эти ткани составляют зону "молекулярного сотрясения" и образования вторичного некроза. Именно от характера операции и последующего лечения зависит течение раневого процесса в этой зоне: прогрессирование, либо регресс вторичного некроза.

• Четвертый этап — операция на поврежденных органах и тканях: черепе и головном мозге, позвоночнике и спинном мозге, на органах груди и живота, на костях и органах таза, на магистральных сосудах, костях, периферических нервах, сухожилиях и т. п. 

• Пятый эпап — дренирование раны — создание оптимальных условий для оттока раневого отделяемого. Дренирование раны осуществляется путем установки трубок в образовавшуюся после хирургической обработки рану и выведения их через контрапертуры в наиболее низко расположенных по отношению к поврежденной области местах. При сложном раневом канале каждый его карман должен дренироваться отдельной трубкой.

• Возможны три варианта дренирования огнестрельной раны. Самый простой — пассивное дренирование через толстую однопросветную трубку (трубки). Более сложный — пассивное дренирование через двухпросветную трубку: по малому каналу осуществляется капельное постоянное орошение трубки, что обеспечивает ее постоянное функционирование. Оба эти метода используются при лечении неушитых ран и являются методом выбора на этапах оказания квалифицированной хирургической помощи.

• Третий способ — приточно-отливное дренирование — используется при ушитой наглухо ране, то есть на этапе оказания специализированной хирургической помощи. Суть метода состоит в установке в рану входной полихлорвиниловой трубки меньшего диаметра (5–6 мм) и выходной (одной, либо нескольких) силиконовой или полихлорвиниловой трубки большего диаметра (10 мм). В ране трубки устанавливаются таким образом, чтобы жидкость через входную трубку омывала раневую полость, а через выходную трубку свободно оттекала. Наилучший эффект достигается при активном приточно-отливном дренировании, когда выходная трубка соединяется с аспиратором и в ней сознается слабое отрицательное давление в 30–50 см вод ст.

• Шестой этап — закрытие раны. С учетом особенностей огнестрельной раны (наличие зоны вторичного некроза) первичный шов после первичной хирургической обработки огнестрельной раны не накладывают.

• Исключение составляют поверхностные раны волосистой части головы, раны мошонки, полового члена. Ушиванию подлежат раны груди с открытым пневмотораксом, когда дефект грудной стенки небольшой, мало поврежденных тканей и имеются условия для закрытия дефекта без натяжения после полноценной первичной хирургический обработки раны; в противном случае предпочтение следует отдать мазевым повязкам. При лапаротомии, со стороны брюшной полости после обработки краев наглухо ушивается брюшина в области входного и выходного отверстия раневого канала, а сами раны входного и выходного отверстии не ушиваются. Первичный шов накладывается также на операционные раны, расположенные вне раневого канала и образовавшиеся после дополнительных доступов к раневому каналу — лапаротомии, торакотомии, цистостомии доступа к магистральным сосудам на протяжении, к крупным инородным телам и т. п.

• После первичной хирургической обработки образуется одна, либо несколько больших зияющих ран, которые должны быть заполнены материалами, обладающими дренажной функцией помимо установленных дренажных трубок. Самым простым способом является введение в рану марлевых салфеток, смоченных антисептическими растворами или водорастворимыми мазями в виде «фитилей». Более эффективный метод — это заполнение раны угольными сорбентами, ускоряющими процесс очищения раны (применяется на этапе оказания специализированной медицинской помощи). Поскольку любая повязка в ране теряет гигроскопичность и высыхает через 6–8 часов, а перевязки через такие промежутки времени невозможны, в рану вместе с салфетками должны обязательно устанавливаться выпускники - полихлорвиниловые или силиконовые "полутрубки", т. е. трубки диаметром 10–12 мм, разрезанные вдоль на две половины. При отсутствии инфекционных осложнений через 2~3 суток рана ушивается отсроченным первичным швом.

• 22. Значение анатомических факторов для распространения гнойных процессов. Понятие о первичном и вторичном распространении. Особенности распространения по фасциям. Топографо-анатомическое обоснование клинических симптомов гнойного воспаления в различных областях.

• Гнойные процессы развиваются и распространяются в подкожной и межмышечной клетчатке, по ходу футляров сосудисто-нервных пучков, по фасциальным футлярам и межфасциальным щелям, через межмышечные промежутки и т.д.

• Все возможные пути распространения гноя из первичного очага в соседние области разделить на две группы: первичные и вторичные.

• Первичными путями называют такие, по которым распространение гноя происходит без разрушения анатомических структур и элементов, по мере постепенного «расплавления» клетчатки в естественных межфасциальных и межмышечных промежутках, нередко в направлении действия силы тяжести. Соединительная ткань, жировая клетчатка является тем locus minoris resistentiae, по которому распространяется гной.

• Распространение гноя по вторичным путям сопровождается разрушением анатомических элементов и структур, прорывом из одних относительно замкнутых фасциальных футляров или межмышечных промежутков в соседние.

• Основные первичные пути распространения гнойных процессов определяются направлением фасций, вдоль которых «растекается» гной (гнойный затек).

• Фасции отличаются друг от друга структурно-функциональными особенностями, которые являются отражением процесса развития.

• В соответствии с учением В.Н. Шевкуненко, в зависимости от источника происхождения различаются основные группы фасций: соединительнотканные, мышечные, целомические и параангиальные.

• Особенности гнойных процессов, локализующихся в фасциальных футлярах для групп мышц

• Фасции, развивающиеся за счет уплотнения соединительной ткани вокруг движущихся мышц, образуют футляры для групп мышц-синергистов. В соответствии с этим в разных областях верхней или нижней конечности имеется различное число футляров.

• На плече два футляра: передний - для мышц-сгибателей, задний - для трехглавой мышцы плеча. На предплечье различают три футляра - латеральный (m. brachioradialis), задний (мышцы-разгибатели) и передний (мышцы-сгибатели).

• На бедре выделяют футляры для мышц-сгибателей, мышц-разгибателей и приводящих мышц; на голени - для мышц-сгибателей, мышц-разгибателей и малоберцовых мышц.

• На особенности клинических проявлений при развитии гнойного процесса в футляре для какой-либо группы мышц оказывают влияние следующие топографо-анатомические особенности:

• 1) несоответствие относительно большого внутреннего объема всего футляра, включающего группу мышц (этот объем достигает нескольких десятков кубических сантиметров) и сравнительно небольшой вместимости щелевидного пространства между фасцией и мышцами;

• 2) мышцы, находящиеся в фасциальном футляре, богаты кровеносными и лимфатическими сосудами с хорошо развитым микроциркуляторным руслом. Они представляют собой большую резорбтивную поверхность, обусловливающую всасывание токсинов и выраженность общих симптомов воспаления;

• 3) значительная толщина стенки фасциального футляра делает практически невозможным переход гнойного процесса из одного футляра в другой и способствует ограничению процесса областью, соответствующей локализации данного футляра.

• Особенности гнойных процессов, локализующихся в фасциальных футлярах для отдельных мышц

• Примерами футляров для отдельных мышц могут служить фасциальные влагалища на шее - для грудино-ключично-сосцевидной мышцы; на бедре - для тонкой мышцы, портняжной мышцы и др.

• К топографо-анатомическим особенностям футляров названных мышц следует отнести:

• 1) сравнительно поверхностное расположение, чем определяется большая выраженность местных симптомов, четко определяемая инфильтрация (уплотнение тканей и появление утолщения под кожей, соответствующего форме соединительнотканного футляра);

• 2) вследствие замкнутости и сравнительно небольшого объема фасциального футляра при экссудации и постепенного накопления гноя происходит повышение давления внутри него, что может привести к сдавлению питающих мышцу сосудов и нервов и быстрому нарастанию ишемического болевого симптома. В тяжелых случаях ишемия мышцы может перейти в некротическую фазу;

• 3) воспалительная инфильтрация и отек тканей, вызывающие компрессию сосудисто-нервных пучков и нервных окончаний внутри замкнутого фасциального футляра, приводят к ригидности соответствующей мышцы. Например, при развитии флегмоны футляра грудино-ключично-сосцевидной мышцы одним из симптомов будет кривошея, при развитии флегмоны влагалища тонкой мышцы - приведение бедра и т.д.;

• 4) значительная длина отдельных мышц, прикрепляющиеся нередко в разных областях, превращает их футляры в «готовые» пути для гнойных затеков, при прорыве гноя из расположенных по соседству очагов. Например, точками прикрепления грудино-ключично-сосцевидной мышцы, с одной стороны, является сосцевидный отросток, а с другой - яремная вырезка грудины и медиальный отдел ключицы. При гнойном мастоидите в случае несвоевременного оказания хирургической помощи возможен прорыв гноя в верхнюю часть влагалища грудино-ключично-сосцевидной мышцы и образование затека на грудную стенку вплоть до развития остеомиелита грудины. Аналогичные затеки могут происходить по влагалищу портняжной мышцы (из области живота и тазовых костей до колена). Таким образом, одной из топографо-анатомических особенностей фасциальных футляров является их большая протяженность, определяющая так называемый «прыгающий» характер распространения гнойного процесса;

• 5) несмотря на замкнутый характер мышечных футляров, в их стенках всегда имеются отверстия, через которые к мышцам подходят сосудисто-нервные пучки («мышечные ворота»). Эти отверстия являются «слабыми местами», через которые может происходить прорыв гноя в соседние фасциальные футляры. Практически важно отметить, что «ворота», как правило, на поверхности ближайшей к магистральному сосудисто-нервному пучку.

• 23. Зоны иннервация конечностей. Диагностика повреждения основных нервных стволов. Понятие о блокаде нерва. Техника выполнения анестезии по Оберст-Лукашевичу и по Усольцевой.

• Диагностика повреждений нервов и область их иннервации

• Двигательные расстройства при вовлечении нервного ствола сводятся к парезу или параличу иннервируемых мышц с понижением тонуса, нарушением сухожильных и периостальных рефлексов. Через две – три недели начинает развиваться атрофия соответствующих мышц.

• Длительно существующий паралич мышц приводит к формированию контрактуры – патологическому положению конечности за счет преобладания тонуса здоровых мышц – антагонистов.

• Расстройства чувствительной сферы могут проявляться или в форме выпадения или в форме раздражения. Для поражения нервного ствола характерно расстройство чувствительности в автономной зоне иннервации. Выпадения чувствительности по типу выпадения бывают 3 видов:

• парестезии,

• гипоестезии

• анестезии.

• Выпадения чувствительности по типу раздражения называются гиперпатией. Чрезмерно выраженный болевой синдром называется казуалгией. Термин был предложен в 1864 г. Вейр – Митчеллом. Данный синдром характеризуется жгучими болями, не купирующимися анальгетиками.

• Повреждение мышечно-кожного нерва

• Мышечно-кожный нерв формируется из наружного ствола плечевого сплетения. Нерв иннервирует мышцы сгибатели предплечья бицепс, коракобрахиалис и брахиалис, а также кожную чувствительность на наружной поверхности плеча и принимает участие в иннервации чувствительности ладонной и тыльной поверхности большого пальца. Клинически повреждение мышечно-кожного нерва будет проявляться нарушением сгибания руки в локтевом суставе.

• Повреждение лучевого нерва

• Лучевой нерв формируется из заднего ствола плечевого сплетения. Иннервирует разгибатели кисти и пальцев руки, а также отвечает за чувствительность на тыле кисти в области промежутка между 1 и 2 пальцами. Клинически повреждение лучевого нерва проявляется в отсутствии разгибания кисти и пальцев, а также нарушением чувствительности в области тыла кисти.

• Повреждение срединного нерва

• Срединный нерв формируется из двух ножек, исходящих из наружной и внутренней ветвей плечевого сплетения. На предплечье срединный нерв даёт ветви к круглому пронатору, лучевому сгибателю кисти, длинной ладонной мышце, поверхностному сгибателю пальцев, глубокому сгибателю 2 и 3 пальцев, длинному сгибателю большого пальца, мышце отводящей большой палец, короткому сгибателю большого пальца, мышце противопоставляющей большой палец. Также нерв содержит в себе большое количество вегетативных волокон. Поэтому его повреждение сопровождается ярко выраженными болевыми, сосудистыми реакциями и трофическими расстройствами.

• В литературе автономная зона иннервации описана как ладонная поверхность 1,2,3 и половина 4 пальцев, однако согласно исследованиям, проведённым в РНХИ им.Поленова автономной зоной иннервации срединного нерва является кончик указательного пальца.

• При застарелых повреждениях срединного нерва формируется контрактура кисти по типу обезьяньей лапы. Клиническая картина складывается из расстройств чувствительности, описанных выше, выпадении функции большого пальца, функций червеобразных мышц 1 и 2 пальца. Нарушается отведение, сгибание, противопоставление большого пальца., разгибание концевых и средних фаланг 2 и 3 пальцев.

• Повреждение локтевого нерва

• Локтевой нерв формируется из медиального вторичного ствола плечевого сплетения. Нерв дает ветви к локтевому сгибателю кисти, половине локтевого сгибателя 4, 5 пальцев, в области ладони к короткой ладонной мышце, мышцам возвышения мизинца, частично мышцам возвышения большого пальца.. В нижней трети предплечья отходит ладонная ветвь, которая иннервирует кожу в области ладонной поверхности лучезапястного сустава и мизинца. Тыльная кожная ветвь иннервирует локтевую половину тыла кисти, 4,5 и половину 3 пальца.

• При застарелых повреждениях локтевого нерва формируется контрактура по типу "птичьей лапы". Локтевой нерв отвечает за кожную чувствительность в области 5 и половины 4 пальца.

• Кисть пациента при повреждении локтевого, лучевого и срединного нервов

• Клиническая картина складывается из нарушений чувствительности в области возвышения мизинца, 5 пальца, половины 4 пальца, нарушений функций локтевого сгибания кисти, мышц возвышения большого пальца, нарушений разведения и сведения пальцев кисти при горизонтальном положении кисти.

• Повреждение нервов нижней конечности

• Повреждение бедренного нерва

• Бедренный нерв формируется из 2 - 4 поясничных корешков. Нерв иннервирует четырёхглавую, гребешковую, портняжную мышцы. Ветви бедренного нерва иннервируют кожу в области внутренней поверхности бедра, и кожу в области медиальной поверхности голени до медиального края стопы.

• Клиническая картина складывается из нарушения ходьбы, обусловленного трудностями сгибания в тазобедренном суставе и поднимания бедра.

• Повреждения седалищного нерва

• Седалищный нерв формируется из 5 поясничного и 1-3 крестцовых корешков пояснично – крестцового сплетения. Нерв выходит из большого седалищного отверстия, не давая на бедре ветвей. Далее в области верхней части подколенной ямки нерв делится на 2 части: большеберцовый и малоберцовый нервы. Клиника поражения седалищного нерва складывается из клинических картин обеих нервов.

• Повреждение большеберцового нерва

• Большеберцовый нерв иннервирует икроножную мышцу, задний икроножный сгибатель, длинный сгибатель пальцев, длинный сгибатель большого пальца. В подколенной ямке отходит чувствительная ветвь, которая иннервирует кожу задней поверхности голени. Немного выше медиальной лодыжки нерв делится на два подошвенных нерва, иннервирующих мышцы подошвы, её кожу и кожу подошвенной поверхности пальцев и концевых фаланг.

• Клинически картина поражения большеберцового нерва складывается из нарушения подошвенного сгибания стопы и пальцев, а также поворот стопы внутрь. Нарушается чувствительность в области пятки и подошвы. При длительно существующем поражении большеберцового нерва развиваются трофические язвы в области пятки и деформация стопы.

• Повреждение малоберцового нерва

• Малоберцовый нерв иннервирует длинную и короткие малоберцовые мышцы, передний большеберцовый сгибатель, общий длинный разгибатель пальцев, длинный разгибатель большого пальца, на стопе иннервирует короткие разгибатели пальцев. Чувствительная ветвь иннервирует кожу в области тыла стопы.

• Клиническая картина поражения малоберцового нерва складывается из нарушения тыльного сгибания и отведения стопы кнаружи, а также тыльного сгибания пальцев. Также нарушается чувствительность в области тыла стопы. При длительно существующем поражении малоберцового нерва развивается контрактура по типу конской стопы.

• Анестезия по Лукашевичу-Оберсту является проводниковой анестезией. Применяется для операций на дистальных и средних фалангах пальцев кистей и стоп.

• Техника анестезии по Лукашевичу-Оберсту: по боковой поверхности основной фалангиа производится вкол иглы и продивжение ее в сторону кости фаланги. После упора в кость иглу отодвигают на себя на 1-2 мм и вводят по 2 мл 2% раствора новокаина или лидокаина. Такую же манипуляцию проделывают с другой стороны пальца. При анестезии 2-4 пальцев стопы возможно введение 1 мл анестетика.

• После введения анестетика на основание пальца накладывают жгут для обескровливания зоны операции (а не для того, чтобы задерживать анестетик в тканях, как иногда ошибочно полагают). Анестезия наступает через 3-6 минут и держится более 1 часа.

• Анестезия по Брауну-Усольцевой является проводниковой анестезией. Она применяется при операциях на кисти, при вмешательствах на средних и основных фалангах пальцев кисти, когда невозможно применить анестезию по Лукашевичу-Оберсту (в некоторых ситуациях дополняет ее).

• Техника анестезии по Браугу-Усольцевой. В межпальцевые промежутки на уровне, сежду голвками пястных костей с тыльной поверхности кисти вводят 1% новокаин. На один промежуток расходуется от 5 до 10 мл новокаина. Анестезия наступает через 5-10 минут и длится до полутора часов.

• Недостатки: большое количество анестетика может вызвать побочные эффекты.

• Для обескровливания зоны операции приходится накладывать жгут на предплечье, что может быть довольно болезненно, т.к. проксимальная часть кисти и нижняя треть предплечья не обезболены.

• 24. Понятие «наружная грыжа»: определение, основные элементы грыжи, классификации, предрасполагающие к возникновению факторы, общие принципы хирургического лечения.

• Грыжи живота разделяют на две большие группы: наружные, hemiae abdominales externae, и внутренние, herniae abdominales internae, выходящие в карманы или отверстия брюшины внутри брюшинной полости.

• Наружные грыжи встречаются значительно чаще внутренних. В зависимости от анатомической локализации различают паховые грыжи (косые и прямые); бедренные грыжи; грыжи белой линии живота (эпигастральные грыжи); пупочные грыжи и др. По этиологическому признаку различают врожденные, приобретенные, послеоперационные и другие.

• В состав грыжи входят грыжевые ворота, грыжевой мешок и грыжевое содержимое.

• Грыжевыми воротами называется «слабое место» стенки живота, через которое внутренние органы полости живота выходят в грыжевой мешок. «Слабыми местами», как правило, являются участки стенки живота, где отсутствует один или несколько мышечных слоев.

• Грыжевой мешок — париетальный листок брюшины, выталкиваемый выходящими из брюшной полости органами. В грыжевом мешке различают дно, тело и шейку. Шейка — самая узкая часть грыжевого мешка, соответствующая грыжевым воротам.

• Грыжевым содержимым являются большой сальник, петли тонкой кишки и другие органы.

• Принципы операций при грыжах передней стенки живота состоят в устранении грыжевого выпячивания и пластическом укреплении «слабого места» для предотвращения рецидива грыжи. Укрепление брюшной стенки производят с помощью аутотканей — мышц и апоневрозов или с помощью синтетических материалов.

• Два вида операций- традиционные и эндовидеохирургия.

• Материалы герниопластики:

• Ксеногенные ткани. Брюшина крупного рогатого скота

• Эксплантогенные ткани: Капрон, лавсан, нейлон, тефлон, марлекс, терилен, полипропилен

25. Топографическая анатомия подмышечной впадины: границы, стенки, содержимое, проекционная линия и доступ к подмышечной артерии, уровень перевязки, пути коллатерального кровообращения, плечевое сплетение, взаимоотношение сосудов и нервов.

Подмыш обл-ть огр спереди - m.pectoralis major. Сзади - m.latissimus dorsi. Медиально - линия, соед нижние края этих мышц, на уровне 3 ребра. Латерально – такая же линия на мед пов-ти плеча. Подмыш пол-ть ограничена: спереди – m.pectoralis major, -minor. Сзади – m. teres major, m. subscapularis, m.latissimus dorsi. Медиально – m.serratus ant. Латерально – m.biceps brachii, m.coracobrachialis. Содержимое – a, v. brachialis, plexus brachialis, nodi lymphatici axillares. Послойно: кожа, жир отлож, пов-ная фасция, собств ф-я, подмыш пол-ть. Проекционная линия подмыш а проходит на границе между передней и ср третью ширины подмыш впадины или по передней границе роста волос. (Рука находится в положении отведения). Разрез кожи длиной 8—10 см проводят над клювоплечевой мышцей, отступя 1—2 см кнаружи от проекционной линии. Коллат кровообращ ветвями подключичной артерии (аа. transversa colli, suprascapularis) и подмышечной артерии (аа. thoracodorsalis, circumflexa scapulae). Перевязываем выше отхождения подлопаточной артерии. В trigonum pectorale Спереди и медиально v.axillaris, латерально – а. axillaris. Медиально, латерально, сзади от а. лежат мед, лат, задн пучки плеч спл. В trigonum subpectorale Спереди и мед подмыш вена, лат – артерия. Спереди артерии срединный нерв, латерально – мышечно-кожный нерв, сзади – лучевой и подмыш нервы. Медиально – локтевой нерв.

26. Топографическая анатомия подмышечной впадины: границы, стенки, содержимое, проекционная линия и доступ к подмышечной артерии, пути распространения гнойных процессов из подмышечной области, техника вскрытия флегмон подмышечной области. Подмыш обл-ть огр спереди - m.pectoralis major. Сзади - m.latissimus dorsi. Медиально - линия, соед нижние края этих мышц, на уровне 3 ребра. Латерально – такая же линия на мед пов-ти плеча. Подмыш пол-ть ограничена: спереди – m.pectoralis major, -minor. Сзади – m. teres major, m. subscapularis, m.latissimus dorsi. Медиально – m.serratus ant. Латерально – m.biceps brachii, m.coracobrachialis. Содержимое – a, v. brachialis, plexus brachialis, nodi lymphatici axillares. Послойно: кожа, жир отлож, пов-ная фасция, собств ф-я, подмыш пол-ть. Проекционная линия подмыш а проходит на границе между передней и ср третью ширины подмыш впадины или по передней границе роста волос. (Рука находится в положении отведения). Разрез кожи длиной 8—10 см проводят над клювоплечевой мышцей, отступя 1—2 см кнаружи от проекционной линии. Распр гнойных проц: в предлопаточное пр-во, поддельтовидное (через 4-х ст отв-е), под клювовидный отросток, субпект пр-во, надкл пр-во, переднее или задн фасц ложа плеча, под широчайшую мышцу спины, п/к клетчатка спины лоп обл, боковой ст гр кл., плеча. Подмыш флегмоны – разрез по наружному краю б гр мышцы 10 см от ее сухожилия. Рука при этом отведена на 90. Разрезаем кожу, подкжку, отводим крючком б гр мышцу и по ее краю рассекаем подмыш фасцию

27. Топографическая анатомия дельтовидной области. Трёх- и четырёхсторонние отверстия: их содержимое. Пути распространения гнойных процессов из поддельтовидного пространства. Топография плечевого сустава: сумочно-связочный аппарат, кровоснабжение. Слабые места капсулы сустава. Пункция сустава: показания, техника выполнения. Техника вскрытия омартрита. 

Дельт обл огр спереди и сзади краями дельт м, сверху ключицей, акр отр, снизу – линия, соед нижн края б гр м и широч м спины.

Послойно: кожа, подкожка (n.cutaneus brachii lat sup, nn. supraclaviculares), пов фасция, дельтовидная ф-я, дельтовидная мышца, поддельтовидное клетч пр-во (поддельт и подакромиальная сумки). 3-х ст отв-е: сверху – спереди подлопаточная м, малая круглая сзади. Снизу – большая круглая. Лат – длинная головка трицепса. Содержит – а, огибающую лопатку, вены. 4-х ст отв-е: те же границы, только лат гр становится медиальной, а лат – плечевая кость. Содержит – задняя а, огибающая плеч кость, вены, подмыш нерв. Распр гноя: под клювовидный отросток, подмыш пол-ть, подостная ямка. Плечевой сустав – образован головкой плеч кости и суставной впадиной лопатки. Связки: lig. coracohumerale, ligg. glenohumeralia. Суставная капсула снизу образует recessus axillaris, этот участок не укреплен мышцами – слабое место, часто вывихи. Подмышечная синовиальная сумка, синовиальное межбугорковое влагалище. Кровоснабж: надлопаточная а, передняя и задн аа, огибающие плеч кость, а, огибающая лопатку, грудоакромиальная а. Пункция плеч суст: показ – гнойный артрит. Техника – спереди- иглу проводят по передненижнему краю наиболее выступающей части акр отростка, над головкой плеч кости между клювовидным отр лопатки и малым бугорком плеч кости. Ишлу проводят на 1 см. Сзади – книзу от акр отростка в ямке, образованной задн краем дельт м. и нижна краем надостн м. Иглу продвигаем к напр клювовидного отр. Снаружи – в т. на 2 см ниже верхушки акр отр над большим бугорком плеч кости. Артротомия: доступ по Лангенбеку – разрез 10 см от акр отр вниз по медиальной борозде бицепса. Вскрывают сустав, дренируют.

28. Топографическая анатомия передней области плеча: границы, слои, сосуды, нервы, взаимоотношение элементов сосудисто-нервного пучка на протяжении области. Вскрытие, дренирование флегмон области плеча.

Верхн граница - линия, соед нижн края б гр м и широч м спины. Снизу – горизонт линия, провед на 2 поперечных пальца выше надмыщелка плеча. Послойно: кожа, жир отлож (вена цефалика, в. базилика, n. cutaneus brachii med, -post, n. cutaneus brachii lat sup, - inf), пов ф-я, ф-я плеча (обр межмыш перегородки – мед и лат), пов слой мышц(2главая м плеча), глубокий слой (клювовидно-плечевая, плечевая), задн фасц ложе (3-х главая м плеча), плеч кость. Проекц л плеч а – линия от передней границы роста волос до середины локт ямки. А сопровождается 2 венами и срединным нервом (в верхн трети лежит спереди а, в нижн трети – на мед пов-ти а.) В верхн трети от плеч а отходит губокая а. плеча, которая вместе с лучевым нервом проходит в плечемышечном канале. Глубокая а плеча делится на среднюю коллат а и лучевую коллат а. Луч нерв и луч коллат а выходят с задн пов-ти плеча на его переднеелат пов-ть. Локтевой нерв в верхн трети лежит в переднем мыш ложе медиальнее плеч а. Еще медиальнее лежит в базилика. В ср трети плеча локт нерв лежит сзади плеч а и в базилики. В ср трети от плеч а отходит верхняя локтевая коллат а, в нижн трети – нижняя. Флегмоны переднего фасц ложа вскрываем разрезами кпереди от внутр и наружной межмыш перегор. Флегмону задн фасц ложа в верхн трети вскрываем задненаружным разрезом, в нижн трети вскрываем через 3-хглавую мышцу (мышцу тупо расслаиваем).