12. Способы окончательной остановки кровотечения. Перевязка артерий в ране. Перевязка артерий на протяжении

1. Лигатуры ( в ране, на протяжении)

2. Сосуд шунт/протез

3. Налож сосуд шва

4. Прошивание тканей ( Z обр шов и тд)

В ране- если видим оба конца или сосуд с дыркой)

На протяжении – если нет. Сосуд перевязывается не в ране, а выше. Например кровотечение бедр артерии будем перевязывать подвздошную. ( делать новый разрез и тд)

• 13. Аневризмы: определение, классификация. Анатомо-хирургические особенности травматических артериальных аневризм. Классические и современные способы лечения артериальных аневризм. Сравнительная оценка. Аневризма (греч. anéurysma — расширение), огранич.расширение кровен.сосуда, выпячивание его стенки. Различают истинные и ложные (травматические) а. Ист. образов. всеми оболочками (слоями стенки) сосуда и наблюдаются преимущественно на почве атеросклероза, сифилиса. Ложные а. форм. из фиброзной ткани вокруг гематомы (после ранения сосуда появляется пульсирующая гематома, в дальнейшем стенка гематомы превращается в фиброзный аневризматический мешок, сообщающийся с сосудом через свищ в его стенке). А. м.б. артериальные, венозные, комбинированные (характ. наличием артериовенозного свища с образ. а. мешка на противоположной свищу стенке сосуда) и артериовенозные, последние развив. в том случае, если а. мешок имеет сообщение и с арт. и с веной. Артер. аневризмы: одномешковая и двумешковая; концевая (центральная, периферическая), артерио-артериальная (бифуркационная), множественная (одной или нескольких артерий). Артериовенозные аневризмы: артериовенозное соустье, артериовенозный свищ. Комбинированные аневризмы: с  промежуточным мешком, с боковым мешком, многомешковая. Артер. травмат. анев. могут осложниться разрывом с кровотеч. в окр. ткани или наружу, а также острой артер.непроходимостью в рез-те тромбоэмболии в случаях, протекающих с тромбозом аневриз. мешка, при инфиц. возможно развитие септических осложнений, в связи с этим они требуют наиболее раннего оперативного лечения. Для лечения аневризм предложено 3 группы операций: 1. Хир.вмешательства, цель котрых вызвать прекращение или замедление кровотока в аневризмальном мешке и этим способствовать образованию тромба и облитерации полости или уменьшению объема аневризматического мешка. Достигается перевязкой приводящего конца артерии проксимально от мешка (способы Анеля - вблизи и Гунтера - на протяжении). Менее пригодны из-за угрозы нарушения кровообращения и гангрены конечности. Осуществ. их на магистральных сосудах допустимо только при особых обстоятельствах (например, при концевых аневризмах) или осложнениях, возникших во время опер. вмешательства (кровотечение, разрыв аневризмы). При лок-ции а. на второстепенных и парных артериях (луч., локт., переднеберц.) эти способы оправданы. 2. Операции, при которых производится полное выключение а. мешка из кровообращения (способ Антиллуса) или же удаление его наподобие опухоли (способ Филагриуса). 3. Операции, преследующие цель восстановить полностью или частично кровообращение путём ушивания артер. свища через а. мешок – эндоаневризморафия (способы Кикуци-Матаса, радушкевича-Петровского).Наиболее распростр. и радикальными методами лечения трав. аневризм явл. операции Антиллуса и Филагриуса. Способ Антиллуса: отпрепаровывают и перевязывают привод. и отвод. отделы сосуда вблизи а.мешка.Затем мешок вскрывают, перевязывают изнутри по возможности все кровоточащие коллатеральные сосуды и полость его тампонируют марлевой салфеткой.Отриц.моментами являются возможные вторичные кровотечения из коллатералей, впадающих в мешок, сморщивание мешка при рубцевании и вовлечение в процесс окр.тканей (нервных стволов). Способ Филагриуса сводится к экстирпации аневризматического мешка с превязкой всех сосудов, впадающих в него. 1 этап – перевязывают привод. и отвод. отделы артерий, 2 - приступают к выделению а. мешка и перевязке коллатералей, держась как можно ближе к его стенке. Если концы артерии невозможно стянуть до соприкосновения, то дефект замещают необходимой длины пластмассовым протезом или вшивают венозный трансплантат, взятый у того же больного. При этом чаще используют большую подкожную вену. Полное выделение а. мешка в застарелых случаях представляет большие тех.затруднения,связанные с возможностью кровотечения во время операции, а также с ишемическими расстройствами после операции вследствие неизбежной перевязки большинства образов.коллатеральных сосудов. В тех случаях, когда удалить аневризматическнй мешок невозможно, следует использовать операцию шунтирования. Данное вмешательство целесообразно выполнять и при сложных многомешковых комбин. аневризмах, выделение и иссечение которых крайне травматичны. Обязательным условием при этом должно быть полное выключение оставляемой аневризмы из кровообращения путем перевязки всех сосудов, сообщающихся с ее просветом. Способ Кикуци-Матаса: Вскрывают а. мешок и удаляют из него кровяные сгустки, останав. кровотечение из сосудов, впадающих в мешок, и через открытый а.мешок накладывают сосудистый шов на имеющееся отверстие (свищ) в стенке артерии (эндоаневризморафия). Если стенки мешка интимно связаны с окр. тканями, то мешок можно оставить, ушив его непрерывным сборчатым швом для устранения полости. Трансвенозная аневризморафия по Радушкевичу – Петровскому: применяют при артериовенозных аневризмах и свищах. По выделении артерии и вены выше а.мешка и ниже него накладывают зажими на привод. и отвод. отрезки сосудов. Выключенный участок вены рассекают по длиннику, удаляют кровяные сгустки из мешка и находят отверстие в стенке артерии, которое ушивают непрерывным швом. После этого снимают зажим, наложенный ниже а. мешка и ушивают непрерывным швом отверстие в вене.

• 14. Шов сосуда. Условия, необходимые для выполнения сосудистого шва. Требования, предъявляемые к сосудистому шву. Основные виды сосудистого шва. Инструменты и шовный материал. Особенности шва мелких сосудов. Особенности механического шва сосудов. Первым хирургом, сшившим сосуд.стенку был Хэлоуэл (1759), а разработка соврем. сосуд. шва принадлежит А. Каррелю (1902). Показания: 1. Повреждения крупных сосудов (бедренная, плечевая артерии)2. Средних сосудов, при декомпенсированном состоянии 3. При реплантации конечности. Противопоказания: 1. Гнойные раны. 2. Множественные повреждения сосудов. 3. Сосуды мелкого диаметра. 4. Кроме того, не считается показанием к наложению сосудистого шва ранение одной из парных артерий конечностей (артерии предплечья, голени), учитывая относительную достаточность коллатералей. Этапы наложения сосуд.шва: - мобил.сосуда – ревизия мягких тканей, сосудов, нервов, костей, ПХО раны – подготовка концов сосуда к наложению шва (наклад. резиновые турникеты\сосуд.зажимы) – наложение шва – пуск кровотока по сосуду, проверка герметичности и проходимости. Требования: шов должен производиться на обескровленном участке сосуда; д.б. герметичным (непрерыв.шов); интима соприк. с интимой ( профил. тромбов); не должен суживать просвет сосуда; шовный материал не должен проникать в просвет сосуда. Для успешного выполнения шва сосуда необходимо соблюдение следующих условий. 1. Швы на сосуды следует накладывать только в асептических условиях. 2. Необходим широкий доступ к месту повреждения сосуда, 3. Края сосуда должны быть жизнеспособными — их кровоснабжение и иннервацию желательно сохранить, а для этого необходимо бережно обращаться с боковые ветвями, отходящими от сосуда вблизи места повреждения. 4. Следует бережно обращаться со стенкой сосуда вблизи линии шва: — для временного прекращения кровотока и фиксации сосуда на его концы накладывают только специальные мягкие зажимы, изготовленные из упругого металла; — можно использовать зажимы с регулируемым зазором между брашнами. Для того, чтобы эти зажимы меньше травмировали стенку сосуда, обычно на их концы надевают мягкую резину (от хирургических перчаток). 5 Необходимо производить экономное иссечение («освежение») концов поврежденного сосуда. При хирургической обработке краев раны сосуда следует иссечь размозженные концы, поврежденную интиму, а также избыток наружной адвентициалыюй оболочки. Иссечение краев раны сосуда должно проводиться безупречно острым скальпелем или бритвой. 6. Для уменьшения натяжения в зоне шва сосуда производят мобилизацию артерии проксимальнее и дистальнее места повреждения (без повреждения боковых ветвей). Используют также сгибание конечности в ближайших суставах с иммобилизацией в заданном положении. 7. Для увеличения диаметра просвета в зоне шва, концы сосуда можно пересечь под углом 45 °Нельзя допускать высыхания раны и стенки сосуда, так как это повышает риск их травматизации. Смачивают концы сосудов и стенок раны раствором, содержащим новокаин, гепарин, хлористый натрий. 8. Для наложения швов следует применять сосудистые (при необходимости микрохирургические) иглодержатели и пинцеты. 9. Для наложения швов на артерию следует применять круглые атравматичные иглы с монофиламентными нерассасывающимися нитями. 10. Шовный материал должен обладать тромборезистеитными свойствами. Накладывая шов сосуда необходимо предупредить возникновение условий, способствующих образованию кровяных вихрей (турбулентности) и замедлению скорости кровотока в месте шва. Вместе с тем линия шва должна быть полностью герметичной.  Швы:I 1) ручной 2) механический II 1)боковой 2) циркулярный 3) при ангиопластике (шунтирование, протезирование) 4) при заплатке III 1) обвивные – наиболее применяемые –Карреля,Морозовой и д.р. Анастамоз между отрезками создают непрер.швом. 2) выворачивающие швы; непрерывным матрацным швом удается добиться лучшего соприкосновения интимы. 3)инвагинационные швы, предложенные Мерфи в 1897г. 4) различные способы укрепления анастамозов при помощи рассасывающихся протезов 5) П-образный шов на сосудах накладывается только у детей Недостатки ручного шва:1. Весьма трудоемкий.2. Достаточно трудно контролировать соприкосновение интимы к интиме.3. Необходима микрохирургическая техника.Механический шов. Преимущества1. Не требует ↑ квалификации.2. Быстро и качественно выполняется шов.Недостатки1. Трудно работать в глубине раны.2. Необходимо выделять сосуд на большом протяжении.3. Невозможно работать с патологически измененными сосудами. Принцип механического шва заключается в том, что концы сосуда проводятся через специальные втулки, внутренний диаметр которых соответствует наружному диаметру сосуда. Затем концы сосуда выворачиваются (развальцовываются) на этих втулках. Концы сосуда сближаются, и нажатием на рычаг аппарата развальцованные участки сосуда прошиваются металлическими скрепками. После этого остается только освободить сосуд от зажимов и втулок. Существенными преимуществами механического сосудистого шва являются: обеспечение хорошего прилегания интимы к интиме и герметизация линии швов; быстрота сшивания сосуда. Особенности шва мелких сосудов. Для ушивания поперечных ран малого размера, колотых ран применяют одиночные узловые или П-образные швы, однако на сосуды малого калибра нецелесообразно накладывать выворачивающий П-образный шов, т.к. при захвате избыточного кол-ва ткани возможен перегиб сосуда и его сужение.Выбор метода ушивания продол. бокового дефекта стенки артерии опред. калибром сосуда. На артерии d>8 мм накладывают непрерывный обвивной шов.Продол. раны артерий малого и среднего калибра закрывают методом боковой пластики заплатой из вены. Поперечный размер заплаты д.б. таким, чтобы не было сужения\расширения. При высокой технике оперирования допустимо наложение прямого продольного бокового шва на сосуды сред. и даже малого калибра по спец. показаниям ( у ослабл. больных для сокращ. продолжит. операции, при опасности нагноения). В таких случаях целесообразно накладывать обвивной шов на пластмассовом катетере, введенном в просвет сосуда с целью уменьш. возможности его сужения. С целью предупрежд. сужения просвета осуда малого калибра по линии шва целесообразно применять скошенный конце-концевой анастамоз, косо срезая концы сшиваемых сосудов.

• 15. Способы восстановления кровотока в магистральных сосудах. Виды современных протезов и трансплантатов. Требования к ним. Варианты применения. Для восстановления магистрального кровотока при окклюзионных поражениях артерий используют в основном три вида реконструкций: 1) эндартерэктомию — удаление организованного тромба или атеросклерот. бляшки вместе с патол. измененной интимой сосуда; 2) протезирование — резекцию окклюзированного сосуда и замещение его тем или иным трансплантатом; 3) шунтирование — восст.магистр. кровотока с помощью трансплантата в обход пораженного сосуда. Выбор реконструктивной операции при окклюзионных поражениях сосудов зависит от многих факторов. Основными из них являются: локализация и распростр.закупорки, травматичность и длительность операции, общее состояние больного, а также опыт оперирующего хирурга в выполнении того или иного вмешательства. Восст.кровотока в магистр. сосудах при ранениях можно произвести непосредственно наложением сосуд. шва или заплатки. Различают 2 основных вида пластики сосуда: гомопластику, когда замещение дефекта производят пересадкой отрезка консервированного артериального ствола или v.saphena magna , взятого предварительно у трупа недавно умершего (неинфекционного) человека и аллопластику – замещение дефектов артериального ствола при помощи трубок и пластмасс (тефлон, дакрон и т.д.). В качестве трансплантата пользуются консервир. артериями, взятыми у трупа. Консервир. производят методом замораживания при температуре – 196 С и высушивания в вакуум-аппарате (лиофилизация). Тран-т может сохраняться в ампулах неогран. срок при комнатной t. Перед операцией на сосуде, ампулу вскрывают, извлекают из нее препарат и погружают в физиол. раствор на 30 минут. Перед использованием промывают в стерильном физ.растворе. Техника вшивания гомотрансплантата обычная - циркулярным ручным или сосуд. швом. Гомотрансплантат постепенно рассасывается и замещается рубцовой тканью реципиента; сохраняются лишь эластич. волокна стенки артерий, которые становятся своеобразным каркасом для прорастания тканей из концов сосуда реципиента. Тран-т должен быть всегда несколько длиннее, чем расстояние между анастомозами, чтобы избежать неприятных минут во время вмешательства при обнаружении недостаточной его длины. Вынужденное (из-за слишком короткой длинны) вшивание в неподходящее место может потом явиться причиной неудачи операции. Более успешным оказалось замещение дефектов артерий мягкими протезами из синтет. материалов (нейлон, ордон, дакрон, тефлон), харак-ся хорошими физич.и биологич. свойствами, а также прочностью. Особенно показан этот вид протезирования для образования обходного анастамоза (шунта) при поражении магистр. сосудов на большом протяжении. Длина протезов в некоторых случаях достигает 45-50 см. Синтетич. протезы стерилизуют кипячением. Для предупреждения свертывания крови внутреннюю поверхность протезов обрабатывают силиконом. Сшивание производят циркулярным ручным швом либо сосудосшивающим аппаратом. Регенерация сосуда замещения протезом происходит след. образом: в первые дни внутренняя поверхность протеза оказывается выстлана тонкой пленкой фибрина, затем в этой пленке появляются эндотелиальные и фиброзные клетки, прорастающин из концов артерии реципиента; наружная оолочка восстанавливается за счет прорастания окруж. соед. ткани к 20-му дню; внутренняя поверхность полностью выстилается зрелым эндотелием к 4-5 месяцу после операции. Рассасывание протеза продолжается до 5 лет. Сосудистый протез должен быть большего калибра, чем воспринимающий сосуд. Тем самым препятствуется сужение просвета протеза в процессе его прорастания элементами соединительной ткани.