77. Топографическая анатомия передневерхней области груди: границы, слои, клетчаточные пространства. Пути распространения гнойных процессов. Техника вскрытия и дренирования субпекторальной флегмоны.

Границы: верх-ключица, низ-нижн край 5 ребра, лат – сред подмыш лин, мед – окологруд линия.

1 слой: кожа и поверхностная фасция

2 слой: большая и малая груд мышца, m.serratus anter super, клетчатка subpectoralis поверх и глубокая

3 слой: межреб мышцы нар и внутр+ внутригруд фасция+параплевральная клетчатка+ f.endothorac.+ плевра

Клетчатки связаны между собой.

Пути распр гнойн процессов: подмыш клетчатка, под и надключичная клетчат, глуб субпектор пространство, ретромаммарное пространство.

Техника: разрез по верхнелатеральному краю больш гр мышцы, которая являет стенкой подмыш впадины, можно сделать контрапертуру пораллельно ключице. Проточно-промывное дренирование.

78. Топографическая анатомия задневерхней области груди: границы, слои, клетчаточные пространства. Пути распространения гнойных процессов. Техника вскрытия и дренирования флегмон.

Граница: верх –линия от соединения ключицы с акромиальн отростком лопатки и до 7 шейн позвонка, низ – 7 ребро, латер – дельтовид мышца, мед- паравертебрал

Слои: кожа, ПЖК, поврех фасция спины, поверхностые мышцы спины, собственная фасция спины с глубокими мышцами.+ заключенные в мышечные слои лопатки

Клетчат пространства: надотстное, подостное, подлопаточное (незамкнут и сообщ с подтрапец клет прост + с подмыш впадиной+поддельтовид простр) подтрапец пространство (в Кл бокового треугольника шеи)

Надостная флегмона – параллельно ости сверху, подостная – паралл лат краю лопатки, подлопаточн – вертикально по мед краю лопатки и + парал латер краю л.= Войно-Яснецкий, можно по Созон-Ярошевичу – выше угла лопатки и параллел верх краю лопатки. Комбинированный – для резекции лопатки – с послед нар функции.

79. Топографическая анатомия грудной стенки: границы, слои, деление на области. Топография межрёберного промежутка. Топографическая анатомия внутренней грудной артерии. Техника обнажения внутренней грудной артерии.

Верхняя- от яремн вырезки – по ключице- до сочленением между ключ и акромиальн отростком лопатки – прямая линия к остистому отростку 7 шейного позвонка

Нижняя- меч отр-край реберной дуги – остист отросток 11 груд позв.

Слои: кожа, ПЖК, поврехностная фасция, молочная железа, ретромамм клетч пространство, поверх листок собств фасции груди, больш груд мышца, поверх субпекторал пространсво, глубокий листок собств фасции груди, малая груд мышца, глуб субпектор пространство, грудной листок собств груд фасции, нар межреб мышцы, ребра и СНП, внутр межреб мышцы, внутригрудная фасция, плевра.

Топография СНП межреберного: ВАНя

Внутр. Грудная артерия: проходит вдоль края грудины на задней поверхности реберных хрящей (под больш груд мышцей и мышцами межреб промеж). Выше хряща 3 р она лежит на внутригрудн фасции, ниже 3р прохолит между внутр межреб мышцами и попереч мышц груди. Отделена от реб плевры клетчаткой и внутригруд фасцией, а в нижн отделе еще и поперечн мышцей груди. Верх-7-8 мм от края грудин, низ – 1,2 см!

Положение трупа — на спине. Фломастером чертится проекционная линия внутренней грудной артерии. Намечается линия разреза для обнажения внутренней грудной артерии. Разрез начинается на II ребре, у места его прикрепления к грудине, а затем ведется вниз и кнаружи до середины ширины III ребра так, чтобы середина разреза совпадала с проекционной линией артерии. Послойно рассекаются кожа, подкожная жировая клетчатка с поверхностной фасцией. По желобоватому зонду рассекаются передний листок собственной фасции, большая грудная мышца и глубокий листок собственной фасции груди. Затем рассекается наружная межреберная связка, и осторожно тупым способом разъединяются волокна внутренней межреберной мышцы.

80. Топографическая анатомия молочной железы. Границы, строение, кровоснабжение, иннервация. Воспалительные заболевания молочной железы, классификация. Техника оперативных вмешательств при маститах. Понятие о секторальной резекции молочной железы. 

Границы по месту прикрепления: верх-3 ребро, низ – 6 ребро, латерал – линия ax ante, медиально- paraster

Состоит из долек 15-22 (15-20 в капсуле железы, 21-22 – могут быть добавочные дольки в подмышечной впадине), каждая долька имеет молочный проток, далее в sinus lactiferous, который имеет мышечные клетки. Соотношение жир/железистой ткани определяет форму и размер.

Кровоснабжение: thoracica lateralis из axillaries/ thoracica interna из subscapularis/ intercostalis 4шт.

Иннервация: межреберные н., надключичные из шейного сплетения, передними грудными из плечевого сплетения.

Воспалит заболев- маститы а) лактационный и нелактационный б) 1)премаммарный, 2) интермаммарный, 3) ретромаммарный, 4) субареолярный иногда включают галактофорит)

1 и 2 – радиальный разрез – кратчайший путь к гнойнику – зияние раны – хорошо дренируется, но плохо срастается.

3 и 4 – дугообразный разрез – помнить!-всегда оступаем 0,5 см от ореола!!!!

Секторальная: показ: доброкачеств опухоль, ретенционная киста. Разрез в виде удлиненного эллипса над уплотнением, иссечение в виде клина 1 или неск долек в пределах здоровых тканей, соединение кетгутовыми швами. Дренирование- резиновой полоской 1-2 см

81. Пути лимфооттока от молочной железы. Основные группы лимфоузлов, узел Зоргиуса. Мастэктомия: виды, показания, техника выполнения, возможные осложнения и способы их предотвращения. Лимфоотток – 2/3 в грудные ЛУ+ внутр.груные ЛУ, подключичные и надключичные, субпекторальные (при раке первым поражается узел Зоргиуса – ЛУ у края большой грудной мышцы 3-4 ребро).

Мастэктамия:

радикальная мастэктамия: рак молочной железы.

По Урбану: Удаление молочной железы с большой и малой грудной мышцами, подмышечной клетчаткой I-III уровня, а также удалением загрудинных ЛУ;

По Патеу: мол железа+ подмыш клетч+ подмыш ЛУ+ подключич-подмыш ЛУ+мал гр мышца

По Маддену: удаление молочной железы+подмыш клетчатка с ЛУ.

Осложнения: лимфостаз, присоединение вторичной инфекции, кровотечение. Профилактика- правильный уход, соблюдение режима, асептики и антисептики, постановка на учет.

Мастэктамия:с 3 по 6 ребро и с линии ax. Anter. По линию parastern.

82. Топографическая анатомия плевральных полостей: понятие о грудной и плевральной полости, синусы плевры, понятие пневмо- и гидроторакса, техника пункции плевральной полости, показания, инструментарий, возможные осложнения.

Грудная полость (cavitas thoracis) — простр, огранич. f. endothoracica, выстилающ. внутр. поверхн. грудной кл. и верхнюю поверхн. диафрагмы.

В пределах полости груди располож. 2 плевральные полости (cavitas pleuralis), между кот. располаг. средостение (mediastinum), содерж. ряд органов, в том числе сердце с перикардом и перикардиальной полостью (cavitas peri cardialis). (2плевр.+1перик. пол.)

Плевру подразделяют на париетальную и висцеральную (лёгочную). Висц. плевра выстил. поверх. лёгкого и в обл. корня лёгкого при переходе в пристен. плевру образует лёгочную связку (lig. pulm.) — дупликатуру серозной оболочки, располож. под лёг. венами и тянущ. в вертик. направл.вниз почти до нижнего края лёгкого.

В пристеночной плевре различают: рёберную плевру (pleura costalis), диафрагмальную плевру (pleura diaphragmatica), медиастинальную плевру {pleura mediastinalis) и купол плевры (cupula pleurae) Купол плевры укреплён с помощ. (f. endothoracica) и связ. аппарата (1-Поперечно-плевральная связка {lig. transversopleurale) тянется от поперечного отростка VII шейного позв. и прикрепл. к куполу плевры.2-Позвоночно-плевральная связка {lig. vertebrepleurale) нач. от передней поверх. тела I грудного позвонка и прикрепл. к передн. отд. купола плевры. 3-Рёберно-плевральная связка {lig. costepleurale) располож. позади предыд. связок, тянется от позвон. конца I ребра к задней части купола плевры.

1.Рёберно-диафрагмальный синус (РДС) {recessus costodiaphragmaticus) - самый глубокий

Нижняя граница (как и всей плевральной полости) располаг. по lin. рагаsternalis — на уровне VI ребра;lin. medioclavicularis)— на уровне VII ребра; по lin. axillaris anterior — на уровне VIII ребра; по lin. axillaris media) — на уровне IX или X ребра; по задней подмышечной линии lin. axillaris posterior) — на уровне X ребра; по lin. scapularis) — на уровне XI ребра; по lin. vertebralis) спускается до уровня нижнего края тела XII грудного позвонка

Рёберная плевра по внутренней поверхн. рёбер спускается вниз и, развернувшись на 180°, переход. в диафрагм. плевру. При этом листки рёберной и диафрагм. плевры вступ. в соприкосн. и образуют РДС.

2.Рёберно-медиастинальный синус (recessus costomediastinalis) образ.перех.рёберн. плевры в медиастин. с разворотом листка плевры на 180° и соприкосн. соседн. уч.пристен. плевры (как и при образовании РДС). След., он залегает близ переднего края лёгкого; переход рёберной плевры в медиастинальную расположен вертикально.

3.Диафрагмально-медиастинальный синус (recessus phrenicomediastinais) — узкое пр-во, располож. гориз. в сагиттальном направл. при переходе медиастин. плевры в диафрагмальную.

Гидроторакс — скопл. жид-ти невосп. происхожд. (транссудата) в плевральной полости (гемо/хилоторакс).

Пневмоторакс - скопл. воздуха в плевр. полости.(Откр/Закр/Клап).

Плевральная пункция (для эвакуации воздуха). При напряж. пневмотораксе прокол делают во 2 или 3 м/р по lin. medioclavicularis .Можно использ. сосудистый катетер .Чтобы не повредить сосуды, игла д. пройти в центре м/р промежутка. После стаб. сост. сос. катетер заменяют на дренаж. трубку, кот. подсоединяют к вакуумной дренаж. системе. При простом пневмотораксе пункцию пров. точно так же, но катетер сразу присоед. к вакуумной дренажной системе.

Плевральная пункция (для эвакуации жидкости)

Для выбора места пункции проводят рентгенографию в положении стоя. Чаще в 7-8 м/р по lin. ax. post. И lin. scapularis. Больн. усаж. на кр. кровати так, чтобы он наклон. вперед и оперся локтями о прикроватный столик. Кожу обраб. антисептическим р-ром. Кожу, мягкие ткани, надкостницу нижележ. ребра и плевру инфильтр. анестет.. Иглу-катетер вводят в один из м/р промеж. на заднебок. поверхн. груди. Чтобы не повред. нерв или сосуды, игла д. пройти вплотную к верхн. краю нижележ. ребра. После введ. иглы-катетера в плевр. пол. отсас. жид-ть. Затем, продвиг. вперед катетер; иглу и шприц удаляют, а катет. подсоед. к вакуумной дренаж. сист.

Показ.

1-воспалительные эксудаты, 2-спонтанный или травматический пневмоторакс,3-гемоторакс, 4-хилоторакс 5-эмпиема плевры.

Дренир. плевр полости (по Бюлау) и осложнения

Перед операц. дел. диагн. прокол плевры в намеч. для дренажа месте вдоль м/р произв. разрез кожи длиной 1-2см. Через этот разрез вращ. движ. сквозь мягкие ткани м/р провод троакар диаметром 0,6-0,8 см. Стилет троакара извлек. и вместо него в просвет тру6ки троак. ввод. резиновый дренаж соответв диаметра на глубину 2—3см . Наруж конец дренажа закр зажимом Кохера. Дренаж фикс левой рукой, а правой извлек. тр.троакара из пол. плевры. Затем наклад второй зажим Кохера на резин. дренаж у поверх. кожи; сним.первый зажим Кохера и удал. труб. тр. Дрен. трубку фикс. к коже лейкопластырем и привяз. вокруг туловища. Свободный конец дренажа соед. с резиновой трубкой длиной около 1 м.

Конец резин. трубки погруж. в сосуд с дезинф. р-ром, устан. ниже ур. грудной клетки больного. Чтобы предотвр. присасыв. воздуха или жидк. из сосуда в плевр.полость больного при вдохе, на резиновую трубку надев. палец от резиновой перчатки, рассеч. на конце.

Осложн.

1)Прокол легкого, диафрагмы, печени, селезенки, желудка 2)внутриплевральное кровотечение, 3)воздушная эмболия сосудов головного мозга.

83 . Пневмоторакс: определение, виды, причины образования. Экстренная и квалифицированная помощь при клапанном пневмотораксе. Техника плевральной пункции, дренирования плевральной полости при пневмо- и гидротораксе. Возможные осложнения и методы их предотвращения.

Пневмоторакс- скопл. Воздуха в плевр. Полости.

Виды 1-Откр сообщ. плевр. пол. с атм. возд.2-Закр. 3-Клап.

В зависимости от путей проникн. возд. в плевр. полость выд-ют: Наружный пн/торакс (дефект гр. стенки) и Внутр. пн/торакс (повр трахеи/кр бронха)

Кл пневмоторакс – возн при форм из мягких тк вентиля через кот возд проник в плевр пол в момент вдоха.При выдохе клап закрывается и преп выходу возд из пол плевры.(Симпт: выпячив м/р промеж-змфизема средостения-подкожн эмфизема-плевр.-пульмон. шок )

ПОМОЩЬ: Мех разруш вентиля из мягк тк с превращ клап пневмоторакса в откр пневмоторакс. Декомпрессия осущ с пом пункции плевр пол толст иглой (по типу иглы Дюфо) во 2 м/р по lin. medioclavicularis на стор поражения).На муфте иглы д.б. клапан предотвр. обрат. поступл. возд. После декомпрессии – дренирование плевр пол в 7-8 м/р.

Пункц.-Дренир.-Осложн- см.бил.82

84. Топографическая анатомия корня легкого: основные анатомические элементы, их взаимоотношение. Виды торакотомий. Техника выполнения поднадкостничной резекции ребра. Понятие «пульмонэктомии». Показания, техника выполнения.

Элементы корней правого и левого легкого расположены асимметрично.

В корне правого легкого самое верхнее положение занимает главный бронх, а ниже и кпереди от него расположена легочная артерия, ниже артерии — верхняя легочная вена (для запоминания: Бронх, Артерия, Вена — БАВария). Правая легочная артерия делится на долевые и сегментарные артерии. Нижняя легочная вена короче верхней и расположена кзади и книзу от нее.В корне левого легкого наиболее верхнее положение занимает легочная артерия, ниже и кзади от нее располагается главный бронх. Верхняя и нижняя легочные вены прилежат к передней и нижней поверхностям главного бронха и артерии (для запоминания: Артерия, Бронх, Вена — АБВ

Левая легочная артерия распадается соответственно ходу бронхов.

Располож. эл-ов корн. легких в попереч. плоск. - ближе всего кпереди леж. лег.вены, позади них — ветви лег. артерии и еще далее кзади — разветвл. бронха, то есть сосуды располагаются впереди (шВАБра).

Виды торакотомий

1-Стернотомия 2-Переднебок. торакотомия 3-Бок. торакотомия 4-Заднебок.торакотоми 5-Двустор. торакостернотомия.

Показания. Резекция ребра применяется для оперативного доступа к по¬лости плевры и органам грудной полости (торакотомия), при торакопластике (см ниже), поражении ребер остеомиелитом или опухолью, для дренирования эмпиемы плевры

Обезболивание - резекцию ребра производят под инфильтр. анестез. по линии разреза с доп. инфильтр. 0,25% р-ом новокаина надкостницы и м/р мышц выше и ниже резец. ребра. Перед операцией устан. ур.располож. экссудата и после этого производят прокол плевры.

Произв. разрез мягких тк. длиной 6—8 см по ходу ребра посеред. его наруж. поверх. затем продольно на протяж. всей раны разрез. скальпелем надкостницу ребра, добавляя на концах этого разреза надкостницы два коротких поперечн.разреза. Изогн. распатором Фарабефа отдел. надкостницу до ур. верхн, а затем нижн. кр.ребра. Отделив надкостницу с наружн. поверхн. ребра, перех. к отслоению ее по внутренней его поверхн. Сначала освобожд. от надкостницы узкий уч-ок, а затем подводят под ребро распатор Дуайена и равномерн. движ. вдоль ребра отделяют надкостницу от его внутренней поверхн. Не извлекая распатора, пров. снизу изогн. браншу реберн.ножниц и пересек. ребро с одной, а затем с др. стор. на протяжении 3—5 см. Скальпелем рассек. задний листок надкостницы и плевру; через образовавш. отверстие вводят указательный палец для ревизии полости и удаления сгустков. В рану ввод. резиновый дренаж; наклад. кетгут. швы на пристен. плевру и м/р мышцы, плотно охватывающие трубку. Дренаж. трубку фикс. к коже полоской пластыря.

Пульмонэктомия

Показания. Рак легкого, множественные абсцессы, распространенные бронхоэктазы, туберкулез легких. Доступ переднебоковой или заднебоковой межреберный. Операцию на лёгких начинают с пневмолиза — выделения лёгкого из сращений с учётом их выраженности. После вскрытия медиастин. плевры подх. к корню лёгкого и выдел. его элементы. Обраб. лёгочных сосудов и бронхов произв. изолир., нач. сверху вниз с лёгочной артерии. При раковых пораж. порядок другой: вначале обрабатывают вены. Обработку лёг. сос. произв. согласно общим правилам сос. хирургии. 1)Для обр-ки лёгочных сосудов необх. предвар. выделение сос. после надсечения соед.тк. футляра. (обязательно при выделении лёгочных артерий) 2)Пр-ло Овергольта: выделение сосуда из-под футляра след. нач. со стороны, к кот. есть непосредственный доступ, затем продолж.выделение бок. сторон сосуда и в послед. очерю выд-ют глубоколежащий участок сос.. Перевязку лёгочных сосудов: под сосуд подводят зажим Фёдорова и провод. центр.лигатуру, которую завязывают. На 2 см ниже наклад. вторую лигатуру, кот. тоже туго завязывают. На уч-ке между двумя лигатурами наклад. третью лигатуру. Этим обеспечивают надёжность закрытия культей сосуда. Пересеч.лёгочных сосудов производят между лигатурами. Затем перевязывают бронх.артерию. Выдел.бронхов: На удаляемый отдел наклад. зажим Фёдорова с тем расчётом, чтобы длина культи не превышала 5—7 мм. Пересеч. бронха произв. ровно, чтобы обе его губы были равной длины. Культю бронха обрабатывают с помощью бронхоушивателя. или рядом матрацных швов. Плевризацию лёгочной ткани медиастинальной плеврой.

После выполн. резекции провер. герметичность бронх. культи и оставшейся лёгочной паренхимы, для чего в плевральн. полость налив. тёплый изотонич.р-ор натрия хлорида. Герметичность – отсутствие газ. пузырьков при раздув. лёгких на выдохе с помощью наркоз. аппаратов в теч.10—15 с. Дренирование плевральной полости. Рану зашивают послойно.