Фокальная или в виде решетки лазеркоагуляция сетчатки при диабетическом макулярном отеке

Предложена в 1968 г. G.Meyer-Schwickerath и K.Schott. В 1976 г. Н. Schatz и А. Patz сообщили о первых результатах перифовеолярной лазеркоагуляции сетчатки в виде “решетки”. Лазеркоагуляция при клинически значимом макулярном отеке снижает риск значительного ухудшения зрения примерно на 50%. Отмечено, что панретинальная лазеркоагуляция сетчатки утяжеляет течение макулярного отека. Поэтому при макулярном отеке вначале выполняется фокальная лазеркоагуляция сетчатки, а на втором этапе – щадящая панретинальная, выполняемая в несколько сеансов.

При макулярном отеке выполняется фокальная лазеркоагуляция сетчатки или коагуляция по типу «решетки».

Таким образом, лазерная коагуляция оправдана при выраженных патологических изменениях на глазном дне и не показана, например, при начальной непролиферативной ретинопатии.

Использование диодного лазера

В конце 80-х годов в литературе стали появляться данные об использовании в лечении диабетических поражений сетчатки диодного лазера. К преимуществам диодного лазера относится:

1. Комфортность процедуры благодаря тому, что длина волны диодного лазера относится к инфракрасной (невидимой) части спектра и пациенты не ощущают интенсивных лазерных вспышек, как при аргонлазерной коагуляции.

2. Подавляющее большинство лазерных вмешательств по поводу диабетического поражения сетчатки производится пациентам с нарушением прозрачности хрусталика, а это сопровождается абсорбцией или рассеиванием излучения. Помутнение в ядре хрусталика дает только 7% потери при проведении для диодного лазера (810 нм), по сравнению с более чем 20% потерей для аргонового (488 нм), что также свидетельствует в пользу диодного лазера.

3. Коагуляция при помощи диодного лазера вызывает меньшее поражение гематоретинального барьера, чем при использовании аргонового, а это очень существенно, поскольку с прорывом гематоретинального барьера связывают развитие пролиферативной витреоретинопатии.

В то же время нельзя не отметить, что коагуляция при помощи диодного лазера может быть более болезненной, чем аргонлазерная.

Хирургическое лечение др.

Интравитреальные инъекции кортикостероидов.

Витреретинальная хирургия. В последнее время все большее внимание уделяется задней витрэктомии с удалением задней гиалоидной мембраны. Эта операция направлена на устранение витриомакулярной тракции и действия медиаторов, находящихся в полости стекловидного тела.

Показаниями к операции являются:

- диабетический макулярным отек рефрактерный к лазерхирургическому лечению и имеющий: доказанное утолщение задней гиалоидной мембраны, поверхностное макулярное расслоение и тракцию.

- пролиферативная ДР, особенно в случаях помутнения стекловидного тела.

Консервативное лечение др

Современные представления о патофизиологии диабетического поражения сетчатки позволяют выделить следующие основные подходы в консервативной терапии при диабетической ретинопатии:

– ингибиторы альдозоредуктазы. Большие надежды, связывавшиеся в свое время с применением ингибиторов альдозоредуктазы, не оправдались;

– блокаторы ангиогенеза – прямые ингибиторы VEGF и кортикостероиды;

– ингибиторы протеаз, в частности ингибиторы специфических изоформ протеин–киназы С;

− ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) являются одним из многообещающих направлений в лечении осложнений сахарного диабета, потому что позволяют одновременно воздействовать на артериальную гипертензию, диабетическую нефропатию и ретинопатию;

– ингибиторы неферментного гликирования;

− лечение СД;

− снижение уровня АД до 130/85 мм рт. ст., а при наличии диабетической нефропатии – ниже 120/75 мм рт. ст. (ингибиторы АПФ, БРА, антагонисты кальция длительного действия);

− коррекция нарушений липидного обмена (статины и фибраты);

− улучшение реологических свойств крови (антикоагулянты и антиагреганты);

− улучшение состояния сосудистой стенки (биофлавоноиды);

− применение аналогов соматостатина длительного действия (замедляет развитие ДР);

− применение антиоксидантов и препаратов, улучшающих обменные процессы в сетчатке;

− применение ферментов для ускорения рассасывания кровоизлияний.