Экзамен по психиатрии 5 курс все билеты и ответы

Мышление и интеллект проявляется преимущественно и существуют благодаря языка и речи человека. Язык человека — есть сложная система кодов, обозначающих предметы, признаки, действий или отношений, которая имеет функции передачи информации и введения ее в различные системы связей и отношений. Речь _ специфически человеческая форма деятельности. Различают звуковую и жестовую речь. Речь имеет две основные функции _ коммуникативную (средство общения) и сигнификативную (форма существования мысли). Через посредство языка и речи общество формирует мышление ребенка и взрослого и определяет структуру его сознания. Различают внутреннюю, речь для себя, внешнюю, речь для других, и письменную, самую многословную, точную и развернутую форму речи. Речь, в первую очередь, осуществляется с помощью слова. Обобщая предметы, слово является орудием абстракции, клеточкой мышления. Основной функцией слова является его обозначающая роль (предметная отнесенность).

2. Опийная наркомания, варианты, стадии клиника, течение, прогноз, реабилитация

Используемые препараты. Среди аптечных препаратов употребляют морфин, омнопон, промедол, дионин, кодеин и др. В подпольных лабораториях в нашей стране приготовляют героин и метадон. Кустарным образом делают различные вытяжки из мака. Сырьем служат млечный сок из головок еще незрелого растения или высушенные и измельченные головки

истебли («маковая соломка»). Наиболее богат опием снотворный мак Papaversomniferum, но его содержат также мак масляничныи и даже декоративный садовый.

Картина опьянения. Чаще всего аптечные ампулированные препараты или самодельно приготовленные жидкости вводят внутривенно. Сразу за вливанием краснеет лицо, ощущается горячая волна, проходящая по телу, чувство покалывания иголками, зуд кожи лица. Нередко возникает короткое чувство дурноты. Могут случаться обмороки.

Через 10—15 мин все неприятные ощущения исчезают. Развивается эйфория — повышенное настроение с чувством необыкновенного душевного и телесного комфорта. Однако эта эйфория обычно не сочетается ни с повышенной активностью, ни с потребностью в общении. Приятным состоянием («кайфом») стремятся насладиться наедине или в стороне от других. Молча сидят, предаваясь заманчивым мечтам, воспоминаниям или желанным мыслям, но ярких зрительных фантазий не бывает. Сознание остается ясным. Только при передозировке развиваются оглушение, сопор, кома. Зрачки бывают, как точки,

ине расширяются в темноте. Опытные наркоманы при желании могут диссимулировать опийное опьянение, только узкие зрачки выдают его, поэтому для маскировки они носят темные очки даже вечером в помещении или закапывают в глаза атропин. Опьянение длится несколько часов и сменяется вялостью и сонливостью. При передозировке быстро наступает сонливость и может возникнуть опасное для жизни больного коматозное состояние: сознание полностью утрачивается, он имеет вид глубоко спящего человека, которого невозможно разбудить. Узкие зрачки не реагируют на свет. Нарастает нарушение дыхания, которое становится периодическим (два-три глубоких вдоха чередуются с задержками), затрудненным, храпящим. Смерть наступает от паралича дыхания.

Гораздо реже больные вводят препараты опия подкожно или едят кашицу из маковой соломки. Тогда первоначальная вегетативная реакция отсутствует, а эйфория наступает через 20—30 мин.

Злоупотребление без зависимости. Первые вливания обычно делают в компании наркоманов и с их помощью. Около 60% эти вливания сразу же бросают, а 40% становятся наркоманами. Мотивация начала злоупотребления сходная с той же, что при алкоголизме. У молодежи частой мотивировкой служат «скука», неумение занять себя, пресыщенность

развлечениями. Главную роль в приобщении молодежи к наркотикам играют делинквентные и криминальные группы, компании наркоманов. Среди «неформальных» движений существуют как «наркофильные», где наркотики легко распространяются (хиппи, панки, некоторые фанаты), так и «наркофобные», активно отвергающие наркотики (брейкеры, культуристы и др.). В настоящее время редко встречаются наркомании, развившиеся вследствие устранения наркотиками хронических сильных болей.

Наркомания. Первая стадия наркомании развивается довольно быстро: достаточно бывает 5—10 раз повторить вливания, чтобы возникла психическая зависимость от наркотика. Влечение к нему становится главным в жизни. Наркоманы сами научаются делать себе внутривенные вливания и приготовлять самодельные препараты. Стараются не оторваться от компании наркоманов как источника получения наркотика. Соматические изменения еще выражены умеренно: снижен аппетит, появляются запоры, начинается похудание. Из-за постоянного миоза ухудшается зрение.

При вынужденном перерыве в приеме наркотика явления абстиненции бывают стертыми. Резко усиливается влечение к наркотику. Настроение становится депрессивнодисфорическим: угнетение сочетается с раздражением, истериками с рыданиями, требованием денег от близких для приобретения наркотика.

Вегетативные симптомы абстиненции можно спровоцировать инъекцией антагониста наркотика (налоксон, налорфин). После их вливания резко расширяются зрачки, чего не бывает у здоровых людей.

Стертая абстиненция сохраняется несколько дней, носильное влечение к наркотику удерживается по нескольку месяцев. Однако и в дальнейшем в стрессовых ситуациях или при встрече с наркоманами влечение может возобновиться.

На первой стадии начинает расти толерантность: чтобы вызвать эйфорию, дозу приходится увеличивать в 2—3 раза. От частых инъекций вены предплечий и локтевых сгибов склерозируют-ся, на месте проколов иглой образуются узелки.

Вторая стадия наркомании характеризуется выраженной физической зависимостью от наркотика, которая обычно наступает через несколько недель или даже месяцев регулярных злоупотреблений. Абстиненция начинается через 12—24 ч после перерыва и протекает тяжело. Появляются сильные мышечные боли, судорожные сведения мышц, спазмы в животе, часто — рвота и понос, боли в области сердца. Зрачки становятся широкими, пульс — учащенным. Нередко начинаются слезотечение и слюнотечение,

непрекращающееся чиханье. Озноб чередуется с проливным потом. Обостряются хронические соматические заболевания. Описаны случаи смерти от инфаркта миокарда во время абстиненции.

Тяжелое состояние длится несколько сугок, а вегетативные нарушения — 1—2 нед. Однако психическая зависимость и сильное влечение к наркотику могут удерживаться несколько месяцев. Под влиянием психогенных стрессов или острых соматических заболеваний (например, гриппа) могут развиваться преходящие состояния «псевдоабстиненции» — повторение описанных вегетативных нарушении в ослабленном виде.

Рост толерантности на второй стадии резко выражен. Описаны случаи, когда толерантность достигала несколько десятков смертельных доз в сутки для интактного организма. После перенесенной абстиненции толерантность резко падает, и прежняя, ставшая привычной доза может привести к смерти.

Изменяется картина опьянения. Прежний «кайф» исчезает. Наркотик становится необходимым допингом для восстановления работоспособности, общительности, бодрости,

аппетита. Его действие сохраняется лишь несколько часов, что заставляет повторять вливания в течение дня.

Соматические нарушения резко выражены и постоянны. Кожа шелушится, волосы секутся, ногти ломаются, зубы крошатся. Характерны необычная бледность, запоры, анемия. Аппетит утрачен. Узкие («точечные») зрачки нарушают аккомодацию. Угасает половое влечение, у мужчин наступает импотенция, у женщин — аменорея. Сексуальная активность может проявляться в пассивной форме, включая гомосексуальную, в виде проституции с целью добычи денег на наркотик.

Осложнениями являются вирусные гепатиты, СПИД, тромбофлебиты и тромбоэмболии как следствие постоянных внутренних вливаний без соблюдения правил асептики. Смертность среди наркоманов в 20 раз выше, чем в общей популяции. Причинами служат передозировка наркотика, суициды, упомянутые соматические осложнения.

Третья стадия наркомании встречается нечасто, так как не все наркоманы до нее доживают. Крайнее истощение, астения и апатия делают больного нетрудоспособным. Интерес сохранен только к наркотику. Толерантность к нему снижается. Прежние высокие дозы могут вызывать тягостные состояния. Однако все время требуется несколько меньшая доза для предотвращения абстиненции. Активизация под действием наркотика сводится лишь к тому, чтобы самостоятельно поесть и элементарно себя обслужить. Время в основном наркоманы проводят в постели. Нередко отмечаются коллапсы. Смерть наступает от интеркуррентных заболеваний.

Лечение. При передозировке с развитием сопорозного и коматозного состояний и нарушениями дыхания применяются внутривенные вливания налорфина (наллина) — антагониста опийных препаратов. При его отсутствии можно воспользоваться вливанием бемегрида — антагониста барбитуратов и стимулятора дыхания. Дезинтоксикация осуществляется общепринятыми способами. К средствам, вводимым капельно в вену, добавляют кофеин (до 10 мл 10% раствора в сутки).

Купирование абстинентного синдрома оказывается необходимым при одномоментном отнятии наркотика, принятом в нашей стране. За рубежом нередко используют метадон (Methadone) — синтетический препарат, сходный с морфином, устраняющий тягостные проявления абстиненции. В процессе лечения ею дозу постепенно уменьшают. Однако в больших дозах метадон способен вызвать эйфорию, а при длительном применении — привыкание и пристрастие В нашей стране такое лечение считается неприемлемым, так как оно способно более тяжелую опийную наркоманию сменить более легкой метадоновои. Постепенное снижение дозы наркотика, предотвращающее тяжелую абстиненцию, допускается только в том случае, если наркомания сочетается с органическими заболеваниями сердца, тяжелой гипертонической болезнью и перенесенным инфарктом.

Для устранения вегетативных нарушений показаны пиррок-сан (альфаадреноблокатор), атропин, баралгин. Мышечные боли уменьшаются под действием анальгина, а также иглоукалывания. При депрессии и беспокойстве используют амитриптилин. Необходима индивидуальная психотерапия: сопереживание облегчает неформальный контакт, позволяет выяснить искренность намерения лечиться или подтолкнуть к такому решению.

Подавление влечения к наркотику представляет трудную задачу в связи с отсутствием эффективных средств. Нейролептики (не-улептил, сонапакс) ослабляют влечение только до тех пор, пока применяются. Налтрексон — антагонист морфина, блокирующий его действие и делающий опийные препараты неспособными вызвать эйфорию, в организме быстро инактивируется, и влечение возобновляется. При желании пациента излечиться от наркомании прибегают к интенсивной и продолжительной психотерапии, включая

групповую и семейную. Предпринимаются попытки разработать аверсионную терапию (выработать отвращение к наркотическому опьянению путем условного отрицательного рефлекса). Для этого во время наркотического опьянения вводят внутривенно коразол, вызывающий острый страх.

Прогноз

В области нарко- и токсикомании существуют две прогностические задачи: оценка вероятности развития зависимости у тех, кто начат злоупотребление, и прогноз при сформировавшихся наркоманиях и токсикоманиях.

Вероятность развития зависимости зависит от личности, от социального окружения и вещества, которым начали злоупотреблять. Наиболее высок риск при неустойчивой и эпилептоидной акцентуации характера, при резидуальном органическом поражении головного мозга, при наличии наркоманов и токсикоманов в непосредственном окружении (считается, что один наркоман приобщает к злоупотреблению наркотиками в среднем 5 человек), а также при гедонистических установках (постоянное желание наслаждаться жизнью и развлекаться) в семье и привычных компаниях. Зависимость возникает приблизительно у 5—10% лиц, которые еще подростками стали злоупотреблять ингалянтами, у 10—20% начавших с транквилизаторов, у 40% лиц, попробовавших внутривенное введение опиатов, и у 60—80% — эфедрона или первитина.

Прогноз при сформировавшихся наркоманиях и токсикоманиях зависит от их вида и стадии. При опийной, эфедроновой и пер-витиновой наркоманиях прогноз малоблагоприятен. Рецидивы в большинстве случаев наступают вскоре после окончания лечения. Часть наркоманов возобновляет злоупотребление наркотиками сразу же после выхода из больницы. Ремиссии длительностью более одного года при IIстадии не превышают 20%. Рецидивы наступают от любых эмоциональных стрессов или при возобновлении контактов с наркоманами. Среди наркоманов и токсикоманов значительно выше, чем среди остального населения, уровень суицидов и смерти от несчастных случаев. Высока также смертность от передозировки наркотиков и от соматических осложнений. Социальный прогноз также неблагоприятен: высокая преступность, паразитический образ жизни, личностная деградация.

Лечение и реабилитация

Неотложная помощь при передозировке наркотиков и других токсичных веществ и способы купирования абстиненции изложены при описании отдельных видов наркоманий и токсикомании.

Подавление влечения осуществляется с помощью психотропных средств (неулептил, сонапакс и др.), аверсионной терапии (сочетание наркотического и токсического опьянения с отрицательными стимулами — рвотой, страхом и т.д.), а также различных методов психотерапии, направленных на убеждение больного прекратить злоупотребление. Все эти методы недостаточно эффективны.

При длительном злоупотреблении принято проводить дезинтоксикацию (тиосульфат натрия, унитиол, сульфат магния, глюкоза и др ) и общеукрепляющее лечение.

При наличии зависимости лечение необходимо проводить в стационаре с режимом, исключающим тайное продолжение злоупотребления. Лечение наркоманий в нашей стране является обязательным При отказе от него на основании решения суда наркоман может быть подвергнут принудительному лечению. На токсикоманию этот закон не распространяется

Реабилитация страдающих наркоманией после лечения их в стационаре строится на длительном (в течение 5 лет) активном наблюдении в наркологических диспансерах, которые содействуют их трудоустройству, проводят повторные амбулаторные курсы

общеукрепляющего лечения и психотерапии, а при угрозе рецидива используют психотропные средства.

3.Согласие или несогласие психически больного на лечение, правовые вопросы.

В1988 г принят Указ Президиума Верховного Совета СССР об утверждении «Положения об условиях и порядке оказания психиатрической помощи», направленный на защиту прав психически больных

В1993 г принят специальный закон «О психиатрической помощи и гарантии прав граждан при ее оказании» По этому Закону квалифицированная психиатрическая помощь оказывается бесплатно с учетом всех достижении науки и практики При оказании психиатрической помощи не должно унижаться достоинство больного

ВЗаконе регламентируется проведение психиатрического освидетельствования, в нем указано, что психиатрическое освидетельствование и профилактические осмотры проводятся по просьбе или с согласия обследуемого, а несовершеннолетнего до 15 лет по просьбе или при согласии его родителей или законного представителя

Врач, проводящий психиатрическое освидетельствование, обязан представиться обследуемому или его законному представителю как психиатр, за исключением случаев, когда освидетельствование может быть проведено без согласия при наличии тяжелого психического расстройства с непосредственной опасностью больного для себя и окружающих и если обследуемый находится под диспансерным наблюдением

ВЗаконе указано, что амбулаторная психиатрическая помощь лицам с психическими расстройствами оказывается в зависимости от медицинских показании в виде консультативно-лечебной помощи и диспансерного наблюдения.

Консультативно-лечебная помощь оказывается врачом психиатром при самостоятельном обращении лица с психическими расстройствами, по его просьбе или с его согласия, а в отношении несовершеннолетнего (до 15 лет) по просьбе или при согласии его родителей или законного представителя

Диспансерное наблюдение устанавливается независимо от согласия лица с психическими расстройствами или его законного представителя (при признании его недееспособным) и предполагает наблюдение за состоянием психического здоровья путем регулярных осмотров и оказания необходимой медицинской и социальной помощи.

При необходимости стационарного лечения лица с психическими расстройствами дают согласие на лечение в письменном виде, кроме больных, находящихся на принудительном лечении по решению суда, и больных, которые стационированы в недобровольном порядке

Внедобровольном порядке, те без согласия больного, стацио-нируются лица с такими психическими расстройствами, которые делают их опасными для себя и окружающих В ряде случаев применяются меры недобровольной госпитализации, наряду с опасностью больного для себя и окружающих, при беспомощном состоянии, в котором больной не способен удовлетворять основные жизненные потребности (например при кататоническом ступоре, выраженном слабоумии) и при возможном существенном вреде его здоровью вследствие ухудшения его психическою состояния, если больной будет оставлен без психиатрической помощи

Больной, поступивший в порядке недобровольной госпитализации, в течение 48 ч должен быть осмотрен комиссией врачей, которая определяет обоснованность госпитализации Если госпитализация признана обоснованной, то заключение комиссии передается в суд по месту нахождения больницы для решения вопроса о дальнейшем пребывании больного в стационаре, которое требует санкции суда

Пребывание лица в психиатрическом стационаре в недобровольном порядке продолжается столько времени, сколько сохраняются основания, по которым была проведена недобровольная госпитализация (агрессивные действия в связи с бредом и галлюцинациями, активные суицидальные тенденции) Если недобровольная госпитализация сохраняется, то для продления госпитализации проводится повторное освидетельствование комиссией 1 раз в месяц первые полгода, а затем 1 раз в 6 месяцев

Гуманное отношение к психически больным является одной из наиболее характерных черт русской психиатрии Важным является освобождение психически больных от ответственности за совершенные ими во время болезни общественно опасные действия (преступления)

Врешении Синода от 1787 г указано что следует «безумных отсылать свидетельствовать к дохтурам» А в указе Сената от 23 04 1801 г «О непридании суду поверженных в уме людей и учинивших в сем состоянии самоубийство» еще более четко выражено отношение в России к психически больным, совершившим общественно опасные действия.

Внашем законодательстве определение невменяемости построено на сочетании двух критериев: медицинского и юридического. Медицинские критерии включают в себя указания на: а) временное расстройство психической деятельности; б) хроническую душевную болезнь; в) иное болезненное состояние (например, некоторые случаи врожденной умственной недостаточности и др.). Наличие медицинского диагноза еще не решает вопрос о невменяемости. Важное значение имеет юридический критерий, который говорит о возможности лица, привлекаемого к ответственности, отдавать себе отчет о своих действиях и руководить ими. Только совпадение юридических и медицинских критериев дает право признать лицо, совершившее общественно опасные действия, невменяемым. Сам юридический критерий включает два признака: интеллектуальный (отдавать отчет в своих действиях) и волевой (руководить своими действиями).

По статье 21 Уголовного кодекса РФ не подлежат уголовной ответственности лица, которые во время совершения общественно опасного действия находились в состоянии невменяемости, т.е. не могли осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий, либо руководить ими вследствие хронического психического расстройства, временного расстройства психической деятельности, слабоумия или иного психического состояния.

Лицу, совершившему общественно опасные действия и признанному невменяемым по решению суда, назначается принудительное лечение: в амбулаторных условиях, в психиатрической больнице на общих основаниях, в специализированной психиатрической больнице и в специализированной больнице с интенсивным наблюдением. Вопрос о характере медицинского учреждения для проведения принудительного лечения решается судом. Отменяется принудительное лечение судом.

Билет №45

1.Легкие, средние и тяжелые когнитивные расстройства.

Врожденный психический дефект (олигофрения (малоумие), недоразвитие психической деятельности, умственная отсталость). Олигофрения — стойкое,

малообратимое, равномерное недоразвитие уровня психической, в первую очередь, интеллектуальной деятельности,.связанное с врожденной или рано приобретенной (до 3-х лет) органической патологией головного мозга. Характерно равномерное недоразвитие когнитивных, речевых, моторных, интеллектуальных и социальных способностей. Малоумие может развиваться с любым неврологическим, соматическим и психическим расстройством или возникать без них. По степени выраженности олигофрения как синдром

делится на дебильность (легкая умственная отсталость), имбецильность (умеренная умственная отсталость) и идиотия (тяжелая и глубокая умственная отсталость).

Дебильность. Легкая форма олигофрении, при которой в первую очередь не развивается абстрактно-логическое мышление, затруднено в развитии конкретно-образное мышление, недоразвитие эстетических, этических, интеллектуальных эмоций и высоких социальных форм поведения. Затрудняется переход от чувственного познания к рациональному, от конкретных обобщений к абстрактным и формированию глубоких суждений и умозаключений: не развиваются или слабо представлены такие интеллектуальные операции, как обобщение, анализ и синтез, классификация, абстрагирование, сравнение. При неглубоких нарушениях развития предпосылок к интеллекту (память, речь, внимание и др.) не развиваются полностью такие свойства и качества интеллекта: широта, глубина, самостоятельность, оригинальность, гибкость, логичность, критичность. При удовлетворительном внимании и достаточной механической памяти пациенты способны к обучению во вспомогательной школе, где приобретают достаточный запас знаний и навыков чтения, письма, счета, а также рабочую специальность. Психический “инвентарь” снижен и не соответствует возрастной норме. Основные затруднения обычно наблюдаются в сфере школьной успеваемости, особенно в чтении и письме. Эмоциональная и социальная незрелость проявляется в ограничении социальных ролей, в затруднениях, связанных с брачной жизнью, воспитанием детей, адаптации к культурным традициям и формам поведения.

Имбицильность. Умеренно выраженная степень олигофрении характеризуется полной невозможностью абстрактно-логического мышления, глубокие затруднения конкретнообразного. Невозможно проведение логических операций: обобщение, сравнение, возможны только бедные суждения, несамостоятельные, штампованные, бездоказательные, предельно конкретные, по типу простого подражания и повторения. Грубо страдают предпосылки интеллекта: устойчивость внимания, речь аграмматична с выраженным дефектом произношения, память только механическая с небольшим словарным запасом. В результате обучения возможно ограниченное приобретение навыков, преимущественно элементарного самообслуживания и наиболее простых видов труда на основе способности к развитию элементарных автоматических навыков, требующих надзора. Эмоции бедны, ригидны, малодифференцированы. Не развивается достаточная дифференциация ощущений и восприятий. В зрелом возрасте они обычно способны к простой практической работе (уборка, перенос тяжестей и т. п.) при тщательном построении заданий и обеспечении квалифицированного надзора.

Идиотия. Глубокая степень олигофрении, характеризующаяся полным отсутствием понятийного мышления, четкого развития восприятия, дифференциации простых эмоций и целенаправленной деятельности. Ощущения наиболее простые сохраняются, определяя возникновение примитивных эмоций (удовольствие—неудовольствие) и определяя элементарные двигательные реакции. Внимание преимущественно пассивное и привлекается только непосредственными воздействиями на пациента. Речепроизводство и речепонимание фактически отсутствуют, имеются нечленораздельные звуки, отдельные слова в порядке подражания. Сохранена инстинктивная деятельность, реже возникают простые автоматизированные, основанные на инстинктах, акты. По существу пациенты ведут инстинктивный, преимущественно вегетативный образ жизни и нуждаются в уходе и надзоре.

Олигофренический синдром в трех его вариантах встречается при различных заболеваниях от генетической патологии (хромосомная, моногенная, с наследственным предрасположением), внутриутробном и перинатальном повреждении головного мозга

(инфекции, интоксикации, травмы и т. д.). Условно в эту группу негативных расстройств можно отнести и нарушения психологического развития (М.КБ-10), когда на фоне наследственной отягощенности и предшествующего нормального развития ребенка возникают дезинтегративные расстройства детского возраста (олигофреноподобный дефект). К ним отнесены: специфические расстройства развития речи, школьных навыков, чтения, счета, двигательных навыков, детский аутизм, синдромы Ретта и Аспергера и др.

Тотальное слабоумие (глобальная деменция). Данный негативный синдром характеризуется глубокой утратой индивидуальных личностных черт с разрушением “ядра личности”. В отличие от предыдущего синдрома грубо нарушаются высшие, дифференцированные интеллектуальные функции образования новых суждений, умозаключений, адекватного осмысления происходящего, правильного манипулирования понятиями, способность к анализу и синтезу, обобщению и сравнению, классификации и делению и .т. д. Мышление становится бедным, апродуктивным, приобретает характер стереотипных высказываний, штампов, вплоть до “симптома граммофонной пластинки” и последующей разорванности. Страдает не только собственно интеллект, но и запас знаний и навыков, духовный инвентарь. Исчезает не только критическая оценка своего нарастающего дефекта, но и грубых изменений личности. Параллельно грубо разрушаются мнестические функции.

2.Акцентуация характера.

Яркая выраженность личностной черты обозначается как акцентуация. Акцентуированные личности рассматриваются как вариант нормы. О здоровье данных людей свидетельствуют их отчетливая способность к адаптации, профессиональный рост, устойчивая социальная позиция. Вместе с тем чрезмерная выраженность той или иной черты может повышать риск возникновения психического расстройства (декомпенсации) в том случае, если складывается специфическая для данного типа характера («подходящая, как ключ к замку») неблагоприятная ситуация. С другой стороны, выраженная индивидуальность акцентуированных личностей позволяет им добиться особых успехов в некоторых видах деятельности. Можно рассматривать акцентуацию как основу присущих человеку талантов.

Отличие акцентуаций от психопатий — диагностическая триада Ганушкина:

тотальность поражения - «психопат остается психопатом и на войне, и на раоте, и в постели» - нет гибкости к ситуациям;

необратимый характер изменений — вылечить психопатию нельзя, это не

болезнь;

соц.дезадаптация (1)трудовая сфера, 2)семейно-сексуальная, 3)коммуникативная)

3 градации характера: 1) гармоничный; 2)акцентуированный; 3)расстройство личности.

Клиническая кл-я психопатий (Петр Борисович Ганушкин):

1. Возбудимый вариант — грубое недоразвитие высших этических чувств — неспособность чувствовать вину, стыд, сочувствие. Отношение к др людям с позиции силы

—кто кого. Разряжаются с помощью грубой физ.силы — типичен криминальный анамнез. В народе - «отмороженный». Современное название — диссоциальное расстройство личности

—идут в разрез с обществом.

В норме человек с таким типом личности лидер по хар-ру, не боится физич.боли, часто дерется, экстремальные увлечения.

2. Паранойяльный вариант — паранойдное рас-во личности — черствость, эмоц.холодность к др людям в сочетании с обидчивостью, мстительностью. «Ориентация на

угрозу» - легко возникают сверхценные идеи преследования, ревности. Но не вступают в физич.противодействие (сутяжная акт-ть). Остановить таких людей невозможно, главное чувство — все виноваты, я хороший.

Внорме — ставит цели и всегда добивается. Интересуется политикой, можно найти во властных структурах.

3. Эпилептоидный вариант (только в отеч.кл-ии) — склонность к накоплению негативных аффектов, маскировка обидчивости и мстительности угодливым, благожелательным поведением, склонность к детализации, порядку, религиозность. Очень опасны — но им нужно время чтобы накопить аффект. С-м Авель-Кайна — внешне улыбчивы, потом разряжаются.

4. Гипертивный вариант — маниакальное расстройство личности — стойкий оптимизм, повышенная коммуникаельность, неустойчивость интересов, неспосоность выносить рутинную, однообразную работу. Часто прибегают к мошенничеству (Астап Бендер).

5. Гипотивный вариант — депрессивное расстройство личности — стойкое снижение самооценки, трудоголизм, склонность к зависимости, часто декомпенсируются депрессиями. Направляют свою агрессию на себя. Хорошие сотрудники, работают бесплатно. Шикарная «жилетка для выплакивания». В норме — врачи.

6. Шизоидный вариант — шизоидное расстройство личности — замкнутость, эмоц.непроницаемость, абстрактные интересы (матем.,информатика, компьютер), нет друзей, не сп-ны поддерживать брачные отношения (ученые-»чудики»).

Внорме — студенты аэрокосв. Кажется что их не интересует секс. Часто находят сее место в лабораториях, морге.

7. Психостенический вариант — абсессивно-компульсивное расстройство личности — постоянная склонность к сомнениям и неуверенность в себе, готовность к формированию навязчивости — склонность к порядку и детализации как эпилептоиды. Навязчивые страхи, придумывают ритуалы. Хорошие бухгалтера — люят возиться с мелочами.

8. Истерический вариант — чаще женщины, но бывает и у мужчин — демонстративность, театральность, бурная неустойчивость эмоций, инфантилизм, склонность к эксгибиционизму, «распушаю перья» перед противоположным полом (сексуально вызывающее поведение), представители того же пола ненавидят этих больных. Много среди «звезд». Неспосоны поддерживать браки, отношения, невозможные партнеры для жизни. Осаждают врачей соматикой (хр.усталость, вегето-сосудистая дистония).

3. Судебно-психиатрическая экспертиза.

Такая экспертиза проводится в связи с действиями лиц, включенных в понятия гражданских дел или правонарушениями, составляющими предмет Уголовного кодекса РФ.

Судебно-психиатрическая экспертиза в уголовном процессе проводится по постановлению следователя, прокурора и суда.. Экспертиза может быть амбулаторной. Если возникают трудности в оценке и квалификации психического состояния испытуемого и необходимо диагностическое наблюдение за ним, назначается стационарная судебнопсихиатрическая экспертиза. Экспертизы могут быть также заочными, посмертными (по материалам дела) и в судебном заседании при слушании дела. Судебно-психиатрическая экспертиза проводится комиссией, состоящей не менее чем из 3 психиатров: докладчика, члена и председателя комиссии.

При уголовно наказуемых деяниях лиц, по поводу которых имеются подозрения или конкретные факты, данные о наличии у них психических расстройств, судебнопсихиатрическая экспертиза должна решить вопрос о вменяемости или невменяемости этих лиц в момент совершения деликта.

Из содержания статьи 21 Уголовного кодекса РФ явствует, что эксперт при решении вопроса об ответственности больного за содеянное должен иметь в виду 2 критерия — медицинский (различные виды психических расстройств) и юридический (невозможность осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими в период совершения правонарушения). Совпадение этих критериев определяет решение эксперта. В части 1 статьи 21 указаны группы психических расстройств, которые могут обусловливать состояние невменяемости при совершении правонарушения:

(хронические психические расстройства. , временные психические расстройства. ,наличие слабоумия, врожденного или приобретенного (в связи с болезнью),

И иные болезненные состояния, куда могут быть отнесены расстройства личности (психопатии) и влечений, патологические реакции, обусловленные резидуальными органическими поражениями головного мозга, дисфункцией систем организма, а также лица с токсикоманической и наркоманической зависимостью.

Сходный подход при определении уголовной ответственности применяется к лицам, страдающим токсикоманией, наркоманией, в случае совершения ими правонарушения. Они не привлекаются к уголовной ответственности (статья 21 Уголовного кодекса РФ) в случае, если правонарушение было совершено в психотическом или приравненном к нему состоянии.

Судебно-психиатрическая экспертиза в гражданском процессе.

Круг вопросов, составляющих предмет судебно-психиатри- ческой экспертизы в гражданском процессе, достаточно широк. Поводом к назначению экспертизы могут быть сомнение суда в психической полноценности истца или ответчика; признание сделки (документа) недействительными, поскольку они оформлялись лицом, считающимся психически больным или проявляющим признаки психического заболевания; иски о признании брака недействительным или расторжении брака; споры о воспитании детей в связи с психическим заболеванием родителей; определение психического состояния свидетеля и др. Все эти вопросы касаются прежде всего оценки способности гражданина пользоваться гражданскими правами и выполнять гражданские обязанности. Способность иметь гражданские права и нести соответствующие обязанности признается за всеми гражданами. Ниже рассмотрены основные задачи судебно-психиатрической экспертизы в свете положений Гражданского законодательства РФ (1995).

Правоспособность граждан возникает с момента рождения и сохраняется до конца жизни (пункт 2 статьи 17 Гражданского кодекса РФ). В понятие правоспособности включено право граждан в соответствии с законом иметь имущество в личной собственности, пользоваться жилыми помещениями и имуществом, наследовать и завещать имущество, выбирать род занятий и место жительства, иметь права автора произведений науки, литературы и искусства, открытия, изобретения, рационализаторского предложения, а также иметь имущественные и личные неимущественные права (статья 18 упомянутого кодекса РФ).

При ряде психических заболеваний, протекающих с достаточно выраженными нарушениями интеллектуальной деятельности, больные утрачивают способность разумно вести свои дела, пользоваться гражданскими правами и выполнять гражданские обязанности. Статья 29 Гражданского кодекса РФ содержит конкретные критерии признания гражданина недееспособным. Она включает два критерия — медицинский и юридический. Медицинский критерий объединяет в обобщенном понятии все формы существующих психических заболеваний, которые могут быть обусловлены различными причинами и характеризоваться различной психопатологической симптоматикой и различным типом течения. Юридический критерий определяет характер и глубину этих